浅谈月经病的辨证论治

月经病是指月经的周期、经期、经量、经色、经质等发生异常，或伴随月经周期出现各种症状为特征的疾病。月经病不仅影响妇女的身心健康，而且妨碍胎孕生育等。因此，对月经病的防治有着十分重要的意义。现将我对辨治月经病的经验体会介绍如下。

一、月经病的病因病机

(一)病因

月经病发生的原因是多方面的，主要有外感与内伤两大类。外感病邪中，风、寒、暑、湿、燥、火(热)等六淫之邪皆能导致月经病，但“经者血也”，妇人以血为本，其中寒、热、湿邪易与血相搏而致病。故六淫病邪中，常以寒、湿、热邪致病为多见，寒湿都是阴邪，如外感风寒或寒湿，或阳气不足，寒从中生，寒凝血滞，易凝血，伤阳，冲任不利，可使血脉运行不畅，正如《素问·举痛论》所言：“寒气入经而稽迟，泣而不行；客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故寒邪可致月经后期、月经过少、痛经、闭经等病证；湿邪重浊黏腻，主下趋，易困阻气机，导致血液运行不畅，且“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”(《素问·六元正纪大论》)，故湿邪可致月经不调、痛经、闭经、经行泄泻、经行浮肿等病症；热为阳邪，若阴虚血热，或感受热邪，或肝郁化火，或过食辛辣可致血中热浮，热扰冲任，血海不宁，能使血液沸腾，血流加速，甚则损伤血络，迫血妄行，可致月经先期、量多、经行吐衄、经行发热、崩漏等证。在寒、湿、热三者中，又以寒邪为多见，寒邪是外邪致病的主因。

内伤，主要指体质的虚弱，不良的精神刺激，饮食不节，多产房劳而言。这些因素都可直接或间接影响到脏腑、气血、冲任的正常生理功能，从而导致各种月经病的发生。如禀赋不足，肾气本虚，往往造成月经后期或闭止不行。素体肥胖易生痰湿，可使月经过少、闭经、经行眩晕、经行泄泻等。如薛立斋说：“心脾平和，则经如常，苟或七情内伤，则月经不调矣。”张景岳亦云：“妇人因情欲房室以致经脉不调者，其病皆在肾经，此证最多。”长期不良的精神刺激可导致五脏不和，气血失调。七情之中，又以忧思所伤为多见，因为青少年善怀春，中年婚配生产养育后代，老年考虑子女、晚年生活等问题，都有忧思之情。七情所伤主要影响肝脏，如肝气郁滞，则经行疼痛或闭经不行；肝火过旺，则经行超前或崩漏。饮食是维持人体健康的营养物质，是气血的来源，但若暴饮暴食，或恣食生冷，辛热之品，损伤脾胃，脾不能生化和统摄血液，就会导致月经病。比如饮食不足，营养不充，气血生化乏源，则致月经后期、量少、闭经；如过食生冷寒凉则血凝，经行受阻而致月经后期、量少、痛经、闭经；过食辛热则血热妄行，导致经行先期、量多，甚则崩漏。房劳孕产与肾，胞宫及冲任二脉有着密切的关系，房事过劳，孕产过多都可直接损伤肾、胞宫及任脉，造成各种月经病变。

此外，妇科手术如人流产术、放置宫内节育器、输卵管结扎术，对胞宫、胞脉都会有一定的损伤，使瘀血内停。肝脉络阴器，为冲任脉之所系；肾主蛰而为封藏之本，胞宫系于肾。胞宫和胞脉的损伤，又可导致肝肾亏损，精血匮乏，经源枯竭，生发无能。还可由于手术后摄生不慎，感染邪毒，故术后可以出现月经或先或后，经量或多或少，甚或崩漏，或经闭不行，或痛经等病症。药物有不同性味，《素问·至真要大论》言：“五味入胃，各归所喜。酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也。气增而久，矢之由也。”故过食某种药物可致脏腑功能失常，如《万氏妇人科》云：“如曾误服辛热暖宫之药者，责其冲任伏火也。”冲任伏火则可致月经先期、量多，甚至崩中漏下。至于药物避孕、药物人流等又可影响冲任和肝肾，出现月经不调、崩漏或闭经，故手术和药毒也是月经病的致病之因。因此，肖慎斋概括月经病的病因时指出：“经之所以不调者，或本于合非其时，或属于阴阳相胜，或感于风冷外邪，或伤于忧思郁怒，皆足以致经候不调之故。”

(二)病机

月经病的病机，可归纳为虚、郁、瘀三个方面。

1．虚 就脏腑而言，常见肝、脾、肾之虚。

肝藏血而主疏泄，若素体血虚，或数伤于血，或血的生化不足，或情志内伤，肝血暗耗，或肾的阴精亏虚，不能滋养肝之阴血，可致肝血不足，血海不盈，甚则空虚，而出现月经延后、月经过少，甚或闭经；血虚肝旺可见经行头痛。肝体阴而用阳，若肝阴不足，可致肝阳上亢，虚火亢盛，出现经行眩晕，绝经前后诸症。如阴血亏虚，则血虚生风化燥，发生经行风疹、妊娠身痒等。

脾主运化，为气血生化之源，又有统摄血液之功，若素体脾虚，或饮食不节，或劳倦，思虑过度，损伤脾气，可致脾虚。脾虚失健，运化无能，气血生化之源不足。血虚气少，血海不盈，不能按期满溢，可见月经后期，月经过少，月经稀发，闭经等。脾虚不运水湿，水湿内停，湿渗大肠，可见经行泄泻；湿溢肌肤则见经行浮肿。湿聚成痰，痰湿阻滞冲任，以致胞脉、胞络不通，或痰湿凝聚胞中，可见月经稀发、闭经、不孕、癥瘕、多囊卵巢综合征等脾气虚弱，统摄无权、冲任不固，则出现月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、胎漏、产后恶露不绝等症。

肾藏精而主生殖，若先天肾气不足，或后天斫丧太过，耗伤肾气，则可致肾虚而影响冲任的功能。肾虚之中又可分肾气虚、肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚等，肾气虚则冲任不固，可致月经先后不定期，量或多或少，崩漏或闭经。肾阴虚则精血不足，冲任失养，可见月经后期、月经过少、月经稀发、闭经，或漏下淋漓不畅，或绝经前后诸症；如阴虚生内热，虚火妄动，则可见月经先期、崩漏、经行吐衄、经行发热等病证。肾阳虚则命门火衰，封藏失职，温化无能，可见月经过多、崩漏、经行泄泻、经行浮肿、闭经等。

妇女有月经、妊娠、分娩、哺乳的生理特点，经、孕、产、乳皆以血为用，易耗阴血。故妇女常感血分不足，正如《灵枢·五音五味》篇说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”若复因禀赋素虚，或久病重病，伤及五脏，化源不足，或急慢性失血，或长期哺乳消耗气血，均可引起血虚，血虚则血海不盈，冲任失养，可见月经后期、月经过少、闭经、痛经、经行眩晕等。血和气是相互资生相互依存的，气为血帅、血为气母，血病可以导致气病。若禀赋不足，或因久病、重病、过劳等，亦可耗气而致气虚，气虚则冲任失固，防御力弱，可见月经先期、月经过多、崩漏、经行感冒等病证。

2．郁 肝为将军之官，喜疏泄条达，以柔和为顺。若情怀不畅，抑郁愤怒，可使肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，脉络受阻，或肝失疏泄，冲任失调，血海蓄溢失常，出现月经先后不定期、量多少不一、痛经、闭经、经行乳房胀痛、经行情志异常等。气郁日久，郁而化火，肝火旺盛，迫血妄行，则发月经先期、月经过多、经期延长、崩漏，火性炎上，又可见经行头痛、经行吐衄。

3．瘀 导致瘀血的原因有很多，血的运行靠气的推动，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气机不畅、停滞或气虚均可致血液运行障碍而致瘀，即沈金鳌《杂病源流犀烛》所说：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。”气虚则推动力弱，不能运通血液，以致血液凝滞于脉管之内，如《医林改错》所言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”寒性收引凝滞，血遇寒则凝结成瘀，故《灵枢·经脉》篇说：“寒邪客于经脉之中，则血泣而不通。”热灼阳血，“血受热则煎熬成块”(《医林改错》)，形成瘀血。湿助阴邪，其性重浊黏腻，既能阻遏阳气，使气机升降失常，五脏气血不和，经络阻滞不畅，又能直接阻滞胞脉而损伤胞宫，所以瘀血的病变亦与湿邪息息相关，跌打损伤直接损伤肌肤经脉，或损及五脏六腑，“有所堕坠，恶血内留”(《灵枢·邪气脏腑病形》)，血液溢于经脉之外，停滞于组织间隙而为淤积之患。出血处理不当，亦可成为瘀血之因，因为出血的病变虽有寒热虚实的不同，但结果均导致血离经脉，《血证论·瘀血》指出：“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”若止血不当，则留瘀为患，比如过早服用炭药(包括一切收敛药)，离经之恶血不清，残留阻塞经隧，就可以形成瘀血，瘀血即是病理产物，又可以作为一种新的病因。瘀阻胞脉、冲任，则血脉不通；新血不得归经，可出现痛经、闭经、崩漏、经期延长、月经过多等病证。

综上所述，在寒、热、湿等外邪，内伤七情，饮食劳倦，手术药毒等致病因素作用下，导致机体出现虚、郁、瘀的病理变化，就会产生月经病。

二、月经病的诊断

诊断月经病要通过望、闻、问、切四诊合参，主要依其主症来确定。了解局部症状和全身症状，加以综合分析，辨清寒热虚实，明确在脏在腑，对月经情况要了解期、色、质、量的变化。

1．经行的先后 经者常也，月经的周期一般是28天左右，凡超前或错后一周以上，并伴有不适感觉者，便是月经病变。经期提前，多属血热或气虚，血热中又有实热、虚热、郁热、湿热之别。《丹溪心法》说：“经水不及期而来者，血热也，未及期先来，乃是气血俱热，肥人不及日数而多者，痰多血虚有热”，此论实热及痰湿化热；《傅青主女科》说：“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”，对比论述实热与虚热；《景岳全书·妇人规》说：“若脉证无火，而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”，此论气虚月经先期。但在临床中必须结合全身症状和舌脉变化来判定。若经行超前，量多，色红，质稠，舌质红苔黄，脉数者才属于实热；经血量少，色紫红为阴虚血热；经血量多少不定，色黯，兼胸胁、小腹胀满，为肝郁化火；而经行超前，量多，色淡，质稀，舌质淡嫩，脉虚者，则是气虚不摄血之证。月经错后，常见于血寒、血虚及气滞血瘀之证，《景岳全书·妇人规》说：“过期而来，乃是气虚”, 《医宗金鉴》说：“经水过期不至，血气凝滞。”结合全身及舌脉来看，经行错后，量少，淡色，四肢不温，舌质淡，脉虚细者，是属虚寒之候；如果经行错后，量或多或少，经色紫暗而夹瘀块，经行时少腹、小腹疼痛，按之不减，舌质紫暗或边有瘀点，脉沉涩者，则是瘀血阻滞脉胞，经行不畅之患。

经期先后不定，以肝郁、肾虚为多见，脾虚、血瘀亦可引起经行先后不定期。《景岳全书·妇人规》说：“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”此论肾虚，在临床上也要结合量、色、质及兼证来辨。临床表现经量偏少，色淡质清稀，腰骶疼痛，形寒腹凉，小便频数等症。《傅青主女科》说：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！”此论肝郁，现临床上一般经量多少不定，有块，色黯红，小腹胀满，连及胸胁，甚至情志抑郁者为多见；《叶天士女科》说：“月经或前或后，此因脾土不胜，不思饮食，由此血衰，故月水往后矣。或次月饮食多进，月水又往前矣。”此论脾虚，此外，瘀血阻滞，冲任不和，可致经行错后，另一方面，瘀血不去、新血不得归经，月经亦可提前，甚至变为崩漏。因此，瘀血可致经行先后无定期，亦可引起崩漏。

2．经色的淡紫 月经的正色，全过程中依次为淡红、深红、淡红，一般来说，色深红，甚或紫黑而鲜明者，多为热；色淡如米泔者多为寒；紫黯或块多为瘀。量少，色淡，质稀者，多属血虚；量多，色淡，质稀者，多为气虚不摄。当然，还要结合全身脉证来定，正如叶天士所言：“色黑属热，此其常也；亦有风冷外束，十中尝见一、二，盖寒主收引，小腹必常冷痛，经行时或手足厥冷、唇青、面白、尺脉迟，或微而虚，或大而无力。热则尺脉洪数，或实而有力，参之脉证为的。”

3．经质的浓稀 月经的质是以不稠不稀，无凝结，无血块，无特殊臭味为正常。经质稠黏如膏而有臭秽者，为血热之证；经质清稀而无臭味者，乃气血不足之候。凡经血夹有瘀块者，为瘀为实，或虚中夹实之证；夹黏液者，属痰湿；经似烟尘水，屋漏水者，多为肾虚不固；经如豆汁，或带浑浊者，多为痰湿化热；或热毒蕴积，紫黑，质薄，或黯黑似水者，属虚寒。

4．经量的多少 月经的量，一般是50~100毫升，经量过多或过少都是病变的表现。凡是月经过多而色淡质稀者，为气虚不摄血；量多而紫黑鲜明者，为邪热迫血妄行；月经过少而色淡者，为气血两虚；量少色紫黯而夹块者，多为血瘀之证。量的多少和证的虚实应结合全身情况来判断，如形体肥胖，平素带下量多，虽经行错后而量少，此为阳气不伸，痰湿凝滞经隧，以致血行不畅之故；若体弱形瘦，心烦少寐。虽经行超前而量多，此多属阴虚不济阳，虚火内动，血室不宁谧所致。

在月经的期、色、质、量四者之中，我重抓色、质的变化，正如张介宾《景岳全书》所言：“凡血色有辨，固可以察虚实，亦可以察寒热。若血浓而多者，血之盛也；色淡而少者，血之衰也。”此其意也。

对于月经病的诊断，不仅要看局部，也要注意到整体，除了对月经的期、色、质、量变化要有细致的了解外，还要考虑患者的全身脉证情况，尤其是患者的体型、腹诊表现、带下情况几个方面。我把患者体型主要分为肝火型、湿土型两大类。肝火型者，形体瘦黑，面色偏红，声高多言，口干咽燥，心烦少寐，溺黄便结，证多热化火化；湿土型，形体肥胖，面色偏白，沉静少言，口舌黏腻，困乏嗜睡，大便不实，证多寒化湿化。临证时要注意腹诊，了解腹壁的寒温、软硬、疼痛的加重缓解因素。若腹部按之不温甚或冷冻者，多为阳气不足；抵之灼热或痛者，多属内有邪热。痛经患者，按期腹部柔软，压之痛减而喜温喜按者，多属虚寒；按之痛甚而拒按者，多属气滞血瘀。此外，还要结合带下的改变来帮助诊断。若带下量多色白质稀无味者，为虚为寒；带下量多色黄质稠臭秽者，为湿为热；带下量多，色或白或黄，质稠或黄，质稠黏，伴少腹、小腹疼痛者，为湿瘀夹杂所致。因此，临证时必须四诊合参，审阴阳，分表里，辨寒热，别虚实，才能透过错综复杂的证候看清疾病本质，得出正确的诊断。

三、月经病的治疗原则

(一)调经要治血

妇人以血为本，以血为用，经者血也，治经必治血。治血之法要根据其寒热虚实的不同病机，“热者寒之”“寒者热之”“实则泄之”“虚则补之”，有针对性地采用或清热、或温化、或消瘀、或补益的不同方法对证施治，以平为期。如月经提前，量多、色红、质稠、舌红苔黄、脉数者，是外感热邪或过食燥热之品，以致血热炽盛而引起的病变，治之用清热凉血之法，方拟芩连四物汤之类。方中当归、川芎辛温走窜，容易动火破血，在出血量多的情况下不宜用之。我多改用苦而微甘温之鸡血藤和苦而微寒之丹参化之，使其既能凉血止血，又可防止离经之血留瘀为患。血热由肝郁日久所致者，当用疏肝清热之法，可用丹栀逍遥散加减治之。血得温则行，过热则妄行，遇寒遇冷则凝滞。苦寒之品虽然能凉血止血，但过用又可凝滞血液，化燥伤阴，留瘀为患。所以对苦寒药如黄芩、黄连、栀子之类，必须慎用或不用。我往往选用甘平或甘凉之品，如白茅根、藕节炭、荷叶之类，既能凉血，又能化瘀，且无凝血留瘀之弊。若为阴虚血热，则以滋阴清热，用两地汤加旱莲草、女贞子等加减治之。经行错后，量少色淡，腰腹冷感，腰膝酸软，舌质淡，脉虚细者，此属阳虚宫寒、气血两虚之变，当用大补气血，温肾暖宫之法治之，常用人参养荣汤加龙眼肉、巴戟天、菟丝子等之类。人参养荣汤为五脏互养补益之方，再加制附子、龙眼肉、巴戟天以温养通行，则血海充溢，经行如期。如血寒者，宜温经散寒，用温经汤、少腹逐瘀汤治之。由于七情过极，肝气郁结，血行不畅而导致经行少腹、小腹、胸胁、乳房胀痛者，治之当用行气活血之法，方选逍遥散、越鞠丸之类。少腹、小腹胀过于痛，偏于气滞者，当酌加芳香行气之品，如香橼皮、合欢皮、佛手花、甘松之辈；少腹、小腹痛过于胀，经血紫黯有块者，若偏于血瘀，当用活血化瘀之法，以逍遥散加苏木、泽兰、延胡索、益母草治之。苏木甘咸平，能活血祛瘀而不伤正；泽兰苦辛微温，辛则能开，温则能养，补而不滞，行而不峻，为妇科要药。如虚瘀夹杂之经行疼痛，我常用温经散寒，补虚化瘀之治经药治之。若为瘀血阻滞，月经闭止不行，少腹、小腹刺痛拒按者，用桃红四物汤加牛膝、枳实以补血化瘀，治血通经。若寒热虚实之证不显，我主张用《医学心语》之益母胜金丹，益母胜金丹为肝脾肾并治之方，但偏于补益肝脾。我基于肾藏精，经源于肾，肝藏血，精血互化，肝肾同源的理论，并受唐宗海“血证之补法……当补脾者十之三、四，当补肾者十之五、六”。思想启迪，以益母胜金丹化裁，自拟养经调经汤(当归、川芎、白芍、熟地、鸡血藤、丹参、益母草、炙甘草)，方中川芎、白芍、熟地补益肝肾，养血调经；鸡血藤补血活血，“丹参一味功同四物”，活血化瘀之力较为平稳，为虚而瘀者之良药；续断补肝肾，行血脉；益母草能化瘀能止血；炙甘草补脾益气，调和诸药。各药合用，有补肝肾，益阴血，调月经之功效。肾虚为主者，养血调经汤中加杜仲、菟丝子、桑寄生，加强补肾之力；有热象者，去川芎之辛温香燥，熟地改用生地，加地骨皮、知母；出血量多，去川芎，防其辛香行散，加用仙鹤草、炒乌梅、血余炭等收敛止血。

(二)治血要治气

调经要治血，然“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊”(《格治余论》)，故我认为：治血勿忘气，治血要治气。气病常见有气虚、气郁、气逆，治气有益气、疏气、降气等法，如月经先期、量多、色淡、质稀，脉虚缓者，属气虚不摄血之证。我用补气摄血之法，常选异功散或补中益气汤，经量多如山崩，症势危急，当取独参汤单味直入，以益气固脱；疏气常用逍遥散，该用能疏肝扶脾，养血和营，为养中有疏之方。如经前或经中乳房胀痛，少腹胀痛连及胸胁，经行先后不定期，量多少不一，色暗红甚或夹块，此为肝气郁滞，气机不利，血行不畅所致，用逍遥散加八月札、佛手花、香附、益母草治之；若肝阴不足，肝火偏亢，经行时冲气旺盛，冲气夹肝气上逆，火随气逆，灼伤血络，血随气升，可见经行吐衄、血色鲜红、心烦易怒、舌红少苔、脉象细数，我拟清肝引经汤加味(生地、旱莲草、鲜荷叶、黄芩、丹皮、杭白芍、栀子、茜草、怀牛膝、甘草)以滋阴清热，平冲降逆，引血下行。

治月经病要调理气血，而血药多甘腻，寒易阻遏气机，气药多辛温香燥，寒易耗伤阴血，故用补血药之时要补中有行，补而不腻滞，常用鸡血藤、益母草等补中有行之品；气药不过用，常选轻清之辈，喜用花类药物。使用之时，要掌握剂量与疗程，做到恰如其分，用治血之药，时间不能过长，以免伤气。气为阳，血为阴，气行则血行，阳生则阴长。在血药中要适当配用气药，必要时采用益气以生血，如当归配黄芪、白术等类，使气旺血长。

(三)治血不忘瘀

月经病常表现为异常的出血，如月经过多、经期延长、崩漏、经间期出血、经行吐衄等。出血之时，止血是治疗的首要任务，然离经之血，即是瘀血；止血用药不当，又常有滞瘀之弊，如离经之恶血不清、残留阻塞胞脉，瘀血不去则新血不生；血不归经，致出血不止，可使血止后再出血；肝经、胞脉气血阻滞不通，则出现少腹、小腹刺痛，甚则日久成癥、腹中积块，在治疗上要做到止化结合，用药上注意选择既能止血又能化瘀的药物，如三七、苏木之类；若出血较多，瘀血之症尚轻，可用止中有化之品，如茜根、大蓟、小蓟、三七末、海螵蛸、瓦楞子；若瘀血较甚，而出血量少，可用化中有止之辈，如益母草、仙鹤草等。

炭药(包括其他收敛药)在血证中应用时，我认为应当注意两点：一是要少用炭药，最好不用炭药；若非用不可，亦不能过早应用。所谓不早用药，是指在无腹痛或腹痛较轻，无血块或血块极少的情况下，才能应用，如果血块多，腹痛剧烈而妄投炭药，不仅疗效不佳，而且有留瘀之弊，遗患无穷，二是要根据病情的寒热虚实，使用不同性质的炭药。如血热出血，当用凉血炭药，如栀子炭、黄连炭、黄芩炭；血寒出血，当用温血炭药，如附子炭、艾叶炭、干姜炭、荆芥炭；血瘀出血，当用化瘀炭药，如蒲黄炭、茜草炭、红花炭；气虚出血，当用补气炭药，如黄芪炭、焦白术；气滞出血，当用理气炭药，如柴胡炭、香附炭；血虚出血，当用补血炭药，如血余炭、当归炭。

瘀血既成，自当活血化瘀，活血化瘀法运用得当，可祛瘀血而生新血，如猛攻太过，戕伐正气，则正衰而瘀不化。所以在选择活血化瘀方药之时，最好选用既能活血，又能补血之品，如三七、鸡血藤、益母草等。气为血帅，血为气配，行血必先行气，血为质，气为能，血无气的推动就不能运行周流以致气滞血凝。化瘀时宜配用血中之气药，如延胡索、川芎、香附等。血液为人体的重要物质，纵宜攻法，亦宜选用攻瘀而不伤正之品，如虫药中的水蛭、虻虫、穿山甲，以及泽兰、苏木之类，从而达到瘀血去、正气复的目的。

(四)五脏并重，肝肾为先

妇人以血为本，血旺则经调，而血的生成、运行与五脏都有关系。《景岳全书·妇人规》言：“经血为水谷之精气……其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。”然五脏之中，我认为月经主要与肝脾肾有关，故重在肝脾肾的调治，特别是肝肾两脏在月经病的论治方面显得尤为重要。

1．补肾培元，以安精血之室 肾藏精，主蛰，为封藏之本，胞宫系于肾，冲任二脉起于胞中，肾为阴阳气血之根源，是先天之根本，《素问·上古天真论》曰：“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”肾精充足，精能化血，以作经源；肾藏真阴而寓元阳，肾阳上暖脾土，维持月经之源生化不息，下暖胞宫，使其藏泻有度。故我认为：经源于肾而生于胞宫。肾气的强弱直接与月经的通行固精有着密切的关系，肾气旺盛，则月经按期来潮；若肾气不足，则月经延后或闭止不通。故滋补肾气，固肾培元为固经的主要法则。治肾之时，要辨清其是阴虚或阳虚，阴虚宜甘润壮水以滋养，阳虚宜甘温益气以温养。但阴阳互根互用，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，故要注意阴中求阳，阳中求阴，使肾中阴阳平谧，经水顺调。如肾阴亏损而致月经量多，经期延长，甚或崩漏者，常用归芍地黄汤加二至丸、菟丝子、益母草治之。肾阳不足，阴寒内盛，寒湿凝滞之痛经、闭经，用附子汤加巴戟天、肉苁蓉、益智仁、牛膝、益母草等；或用《金匮要略》温经汤加艾叶、小茴香，以暖宫散寒，通经止痛，如少女发育未全，肾气未充之崩漏，用五子衍宗丸加益母草、紫河车、山茱萸、旱莲草、乌贼骨、阿胶、淮山药之类以治之。

2．疏肝养血，以助经血之行 肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，具有疏泄气机，储藏调节血液的作用，性喜条达而恶抑郁，主生发阳气，以升为用。肝又为冲任二脉之所系，肝气条达，气机调畅，则脏腑安和，气血津液生生不息；肝血充足，则冲任脉通盛，月事得以时下。反之，气郁不达，肝气不得疏泄，则气机怫结，气血失调，势必影响冲任而导致月经病变，出现经行前后不定，量多少不定，甚则崩漏或经闭不行，肝血亏虚，血海不充，则月经量少，后期，甚或闭经，所以叶天士说：“女子以肝为先天”，治肝之法，有治体治用之别。肝郁气滞，以疏肝为主，以治肝用，如情志抑郁，或忿怒伤肝。经期不准，先后不定，量多少不一，经前经行胸胁、乳房、少腹、小腹胀痛，此为肝气郁结，疏泄失司之证，常用逍遥散或柴胡疏肝散加合欢花、素馨花、佛手花治之。肝阴肝血不足，或郁久化火伤阴，则重在柔肝养肝，以治肝体。如素体阴虚，形体消瘦，经行淋漓，量少色红，舌红苔少，脉细数者，为肝肾阴虚，冲任亏损之变，用一贯煎或归芍地黄汤酌加素馨花、绿萼梅、合欢花、生谷芽治之，以滋润柔肝为主，兼之以疏解，养中有疏，防其滋腻。选用治肝之药时，要考虑肝阴易亏，肝阳易亢的特点，疏肝宣用辛甘香淡之品，如柴胡、素馨花、合欢花、绿萼梅、香橼皮、佛手花、玉兰花之类，既可解郁行气又不伤阴，养阴常用首乌、北沙参、麦冬、石斛、熟地、黄精等甘润之属，使柔肝而不呆滞。总之，治肝用药，不宜过用辛香燥烈之品，以免却津伤阴，耗损肝血，医者必知。

3．健脾和胃，以资生血之源 脾胃同居中焦，胃主受纳腐熟，脾主运化升清，脾胃共同作用，把水谷精微上输心肺，化生气血，营养全身，下至胞宫，生成月经。脾又主统血，能统摄控制血液在经脉中运行，使经行正常，若脾气虚弱，运化失常，统摄无能，往往月经先后不定期，量或多或少，甚至崩漏或闭经。因此，健脾和胃亦为调经之法，若脾胃气虚，经水合源，月经后期，量少，甚或闭经，用异功散加当归、白芍、炙芪以益气健脾，养血调经；若脾虚气陷，统摄无权，冲任失固之崩漏，用补中益气汤加阿胶、仙鹤草、血余炭等补气摄血；若脾虚失运，痰湿内停，阻滞胞脉之月经后期，量少，闭经，用二陈汤或苓桂术甘汤加当归、白芍、菖蒲、远志、白芥子、皂角刺等豁痰除湿，通经行血，酌加木香、藿香、砂仁运脾行气，使痰湿蠲除，则脾运升清，经行如常。

此外，心主血脉而司神明，为五脏六腑之大主，胞脉属心而络于胞中，心阳之气下降，心血下注胞中，则月经按期来潮。若忧愁思虑太过，以致暗耗心阳，营血不足，神志郁结，胞脉不通，气血不能下达于胞宫，血海空虚，则月经不调，甚或闭止不行，如《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”可见，月经的通行或闭塞，亦与心主血脉的功能息息相关。对心阳之气不能下达胞脉，胞脉闭塞，月事行者，我以芳香辛开，温通血脉之法，用通窍活血汤加当归、桂枝、石菖蒲、远志、益母草治之。肺主气而朝百脉，有宣发肃降之功，气为血之帅，血的运行依赖于气的推动，随气的升降而运行至全身，循环不息，下达胞宫，生成月经。若肺虚气弱，宣发肃降功能失常，不能朝百脉而主治节，则心主血脉功能失司，肝失疏泄，不能贮藏调节血液，可出现月经不调，崩漏或闭经；子病及母，以致脾失健运，统血无能，则月经先后不定，量多少不一，甚则经闭不行；肺为气之主，肾为气之根，肺气虚弱，可致肾气封藏无能，出现月经过多，崩漏之患。对肺气虚弱，经行错后量少者，我常以圣愈汤出入，益气养血治之。

(五)治经要及带

月经病和带下病都是妇女常见疾病，两者往往同时并见，互相影响。如瘀血内阻，经脉不利，不但会出现月经不调，也会致津液输布障碍，使水反为湿，清反为浊，带下异常，而湿邪壅滞胞宫，既能使水清不化，带脉不约，湿浊下注而带下绵绵，又能阻遏经气，伤及奇经，影响血行，形成瘀血，出现经行延后，月经量少等病证。经带并病者，要经带并治。一般来说，虚证以治经为主，以经治带；实证以治带为主，以带治经。因月经病导致带下异常者，以治经为主，顾及带下病；因带下病而影响到月经不调者，则要通过治带来调经。当归芍药散益肝健脾，为经带并治之方，用于经带并病之虚证；经带并病属实证者，我用自拟方清宫解毒饮(土茯苓、鸡血藤、忍冬藤、薏苡仁、丹参、车前草、茵陈、川牛膝、益母草、臭椿皮、甘草)清热利湿，解毒化瘀，通过治带以调经。还可以举出一些治法，简言之，还是万密斋说得好：“对症(证)施治，以平为安。”

四、月经病的分型论治

月经病证候有寒热虚实之分，患者体质有强弱肥瘦之别，因而治疗时除了掌握基本原则之外，还要结合患者的具体情况和临床见症分型论治，现将月经病辨治分为九型。

1．血热证 本型的主要症状为经行提前，经血量多，色红紫，质稠，身热红赤，口渴喜冷饮，心胸烦闷，舌红苔黄，脉滑数有力等，根据“热者寒之”的原则，本型治疗应以清热凉血为主，我常用加减清经散(白芍、地骨皮、青蒿、茯苓、生地、黄柏、丹皮、石斛、麦冬)治之，方中以丹皮、黄柏清热降火凉血；青蒿、地骨皮清泄血中伏热；生地、白芍滋阴清热养血；加麦冬养胃生津，茯苓健脾宁心安神，行水泄热，引热邪从小便而解，全方清中有润，诚为清热凉血之良方，若伴经行少腹、小腹、乳房胀痛，证属肝郁化火，可酌加川楝子、合欢皮、柴胡、山栀子之类以解郁清热。经量过多而夹血块者，可加益母草、茜草、地榆炭、三七、蒲黄、藕节炭之类以化瘀止血，若证见月经超前，量少、色红、潮热颧红、舌红少苔、脉细数者，此为阴虚血热之象，可用《傅青主女科》之两地汤(生地、地骨皮、白芍、玄参、麦冬、阿胶)以滋阴清热，方中生地、玄参、麦冬滋阴生水；白芍、阿胶滋阴养血；地骨皮泻肾火，清虚热。全方以滋养益阴为主，达到“壮水之主，以制阳光”的目的。若经血量多，加旱莲草、女贞子；经量少加制首乌、枸杞；五心烦热加龟甲、银柴胡；便秘加知母、天花粉、紫苑之品。

2．血寒证 本型的主要症状为经行延后，量少、色黯、腰腹疼痛，得热则减，畏寒肢冷，面色苍白，大便溏薄，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。根据“寒者热之”的原则，本型的治疗应以温经散寒为主。可用《金匮要略》之温经汤(吴茱萸、当归、白芍、川芎、党参、生姜、麦冬、制半夏、丹皮、阿胶、炙甘草、桂枝、莪术)治之，本方不仅能温经散寒，且有益气养血的作用，凡血虚寒凝之证均可用本方加减治之，如寒邪较甚，少腹、小腹疼痛剧烈者，可加小茴香、香附、制二乌片、艾叶之类以温经止痛；若经血量少，加生卷柏、鸡血藤；经血量多，经期去莪术、牛膝，可加炮姜炭、艾叶炭、茜草炭；腰痛加桑寄生、川断、狗脊；便溏加白术、补骨脂、山药、神曲；气滞腹胀加香附、乌药等。

3．血虚证 本型的主要症状为月经后期，量少、色淡，甚或经闭不行，面色萎黄，头晕心悸，舌淡苔少，脉虚细。根据“虚则补之”的原则，本型的治疗应以补血益气为法，可用《和剂局方》方人参养荣汤(人参、黄芪、茯苓、白术、当归、熟地、白芍、桂枝、陈皮、远志、五味子、甘草、生姜、大枣)治之。本方偏重补养后天脾胃，可酌加菟丝子、枸杞子、炙栀子、覆盆子、杜仲、鹿角胶等，以温养先天之根，促进血液生成之源。若血枯经闭者，当用补而通之的方法，宜一贯煎(当归、生地、枸杞子、沙参、麦冬、川楝子)可酌加参芪、牛膝、枳实之属。若患者面色白，贫血较重，重用黄芪、人参，以速固充形之气，气困则血生，食少纳呆加砂仁、鸡内金、陈皮治之。

4．气虚证 本型的主要症状为经行提前，经血量多，色淡质稀，甚则崩漏不止，伴神疲乏力，肢体困倦，面色白，气短自汗，或脘腹胀满，食少纳呆，苔薄白，脉虚弱无力。《景岳全书·妇人规·经脉类》云：“若脉证无火，而经早不及期者，乃心脾气虚，不能固摄而然。”“衰者补之”，本型的治疗原则以补气摄血为主，佐以升提之法，可用《脾胃论》之补中益气汤(黄芪、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、甘草)加减治之。方中之参、芪、术、草健脾益气，当归补血调经，陈皮理气，升麻、柴胡升举下陷之清阳；如出血过多，伴有头晕目眩者，可加仙鹤草、首乌、枸杞子、荆芥炭、艾叶炭、棕榈炭、炮姜炭等滋阴养血、固涩止血；经后少腹、小腹绵绵而痛，为气血不足，筋脉失养之证，可用圣愈汤加小茴香、乌药、香附治之。

5．气滞(气郁)证 本型的主要症状为月经后期，量少，或先后不定期，或提前或错后，经血量或多或少，色黯红或正常，间或夹血块，伴情志抑郁，经将行或经行之时少腹、小腹胀过于痛，按之不减，胸脘痞闷，乳房、胁肋胀痛，舌质紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩。气滞又往往影响血液的运行，“抑者散之”，本型的治法，当以行气活血为主，佐以化瘀。可用《普济本事方》之紫苏饮(紫苏、陈皮、大腹皮、当归、白芍、川芎、人参、甘草)去甘草合《和剂局方》之失笑散(五灵脂、蒲黄)加莪术、甘松治之。气滞多血瘀，故常配用延胡索、桃仁、红花之类。肝主疏泄，调畅气机，气机郁滞多责之于肝，因而亦可用七制香附丸、逍遥散加减为治。

6．血瘀证 本型的主要症状为经前及经行之时少腹、小腹刺痛，按之不减，经行前后不定，量多少不一，有时经行量少淋漓不尽，有时突然下血量多，色黯有块，块出则疼痛减轻，舌质紫黯或边尖有瘀点，脉沉涩或沉紧等。“结者散之”，本型的治疗原则以治血化瘀为主，佐以理气行滞，可用《医宗金鉴》之桃红四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、熟地、赤芍)合失笑散治之。经痛剧烈者，宜酌用既能化瘀又能止血之品，如三七、茜草、益母草、藕节、五灵脂、生蒲黄、阿胶、乌贼骨之类。若胸胁小腹胀满加枳壳、香附、川楝；若疲乏无力加黄芪、人参、白术。

7．痰湿证 本型的主要症状为月经错后、量少、色淡、甚或经闭不行；带下量多，色白质稀，胸闷泛恶，肢体倦怠，苔白腻，脉滑或细缓等。根据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则，本型治疗原则为健脾燥湿、行气化痰，可用(《万氏妇人科》)二陈加芎归汤(茯苓、陈皮、当归、川芎、香附、枳壳、制半夏、甘草、滑石)治之。方以二陈燥湿化痰，理气和中；枳壳、香附助二陈行气，气行则痰化；滑石助二陈化湿，湿去则气行；川芎、当归养经行血。带下色黄则稠秽者，宜加黄柏、连翘、白花蛇舌草、苦参、苡仁之类；经闭不行者，酌加活经通经之药，如丹参、鸡血藤、泽兰、黄柏、枳实、牛膝之属；嗜睡加石菖蒲；便秘加蚕沙、莱菔子等品。

8．脾虚证 本型的主要症状为经行先后不定期，或暴崩下血，或淋漓不绝，色淡质稀，气短无力，面色苍白或虚浮，四肢不温，纳差便溏，舌质淡嫩，脉虚弱或虚迟等。“劳者温之”，本型的治疗方法宜健脾益气，养血调经，可用《伤寒论》理中丸(党参、白术、干姜、炙甘草)加北芪、益母草、当归治之。如暴崩下血，则去当归，防其动血，加海螵蛸、荆芥炭、阿胶之类。伴见带下量多，色白质稀者，宜用附子汤合缩泉丸温暖脾胃，固涩止带。

9．肾虚证 本型的主要症状为经行先后不定期，量或多或少，色淡，甚或经闭不行，或淋漓不断，腰膝酸软，头晕耳鸣，精神不振，面色晦暗，便溏溺多，舌质淡，苔薄白，脉细弱。本型属虚损之证，“损者益之”，治宜补益肾气，养血调经，可用《景岳全书》固阴煎(党参、熟地、淮山药、山茱萸、菟丝子、远志、五味子、炙甘草)加鹿角霜、覆盆子、茺蔚子、归身治之。如经闭不行者，加牛膝、茺蔚子，枳实引降下行。出血量多或淋漓不断，此为崩漏之兆，当分其为阳虚或阴虚。阳虚者加黄芪、续断、桑螵蛸、鹿角霜、姜炭、艾叶以温肾止血；阴虚则加玄参、女贞子、旱莲草、龟甲、阿胶以滋肾摄血。