黎志远教授从肝论治闭经学术思想浅析

☞内容摘要从略

黎师认为，不论原发性闭经和继发性闭经，其病因与六淫、七情、饮食及先天不足有关。病机为肝失疏泄，血行不畅，瘀血阻滞，肾精亏损，冲任失调，脾失健运，气血生化乏源等。本病以虚证或虚实夹杂为主，单纯实证极为少见。闭经病因复杂，其治疗效果又与病因有密切关系，故治疗必先明确病因，结合病史及舌脉，分清虚实，了解理化检验结果。治疗应遵循“审因辨证，治病求本”的原则，应该把“疏肝化瘀，益气健脾，滋养肝肾，调理冲任”灵活贯穿于始终，做到虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通，攻中有养，切不可不分虚实，概以活血化瘀而通之。特别是虚者，因血海空虚，源断无血可泻，若概以泻而通之必会伤及脏腑、气血、经络，适得其反，只有通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。同时需注意用药时不可过用辛温香燥之剂，避免辛温香燥的劫津伤阴之弊，即使应用也需配以养血和阴之品，则病自愈；用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生，特别需指出的是：治疗闭经，不是指单纯的月经来潮，不能见经行而停止治疗，而是要让患者恢复并建立有规律的月经周期。近年来，我们跟随黎师工作学习，蒙受教诲，受益匪浅。现将黎师从肝论治闭经的学术思想浅析如下。

一、肝郁脾虚、生化乏源经闭——治宜疏肝开郁、益气健脾

人的精神、情志活动是以气血的正常运行为基础的。随着现代生活节奏加快，长期工作压力过大，精神紧张，肝气的升发条件受抑，影响其疏泄功能，横逆犯胃，致胃纳受损。《素问·阴阳别论》记载：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”由此可见，闭经与情志不畅而致脾胃病有关。薛立斋曰：“血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑。在男子则化为精，在妇人则上为乳汁、下为月水。”肝之气机条畅，则脾胃纳运正常，气血生化则有源。若过思伤脾，脾胃纳运失职，则气血化生失司，而致血枯，发为闭经。临床常见闭经的同时可见精神忧郁，两胁胀痛，纳差脘满，消瘦乏力等肝郁脾失健运的症状。故在治疗时应用疏肝开郁、益气健脾之法，方选当归芍药散、柏子仁汤等方加减。如气郁较甚，酌加郁金、佛手、绿萼梅、青皮、川芎等以加强疏肝理气活血之功；偏于肝脾不调者，合逍遥散加减；偏于心脾两虚者，合归脾汤加减；若久病血虚又伴有肝气不舒者，以柏子仁汤加覆盆子、柴胡、香橼、合欢皮、百合、龙眼肉、炒陈皮等；若带下量多，可加海螵蛸、淮山药；还可以施以心理疗法。黎师认为本型闭经是因久郁而致，非一日而成，故在药物的应用上，也应循序渐进，不可以一开始就使用大量的活血化瘀之品，以免耗伤气血，而应以疏肝理气为主，使郁渐开，瘀渐散，并视患者体质灵活运用活血通经药。体质弱且脾胃纳运不佳者，早期也不宜用熟地黄、阿胶等滋腻碍胃之品。待郁开经通，瘀血得除，脾胃渐旺则气血自渐深，此乃以通为补之意。同时嘱患者注意“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，以助药效。常常配合针刺太冲、合谷、血海、三阴交、足三里等穴，气郁较重加膻中、内关以加强疏肝解郁的作用。

二、肝肾亏虚、冲任失养经闭——治宜补益肝肾、调理冲任

傅山曰：“经水出诸肾”。肾精乃人体之根本，肾精对冲任二脉的通盛和“天癸”的成熟有重要的作用；肝藏血、肾藏精二者密切相关，二者同司下焦，皆为冲任之本，且女子以肝为先天，肝血必得肾精的充养，因此两者在月事的形成和调节中起重要的作用。若先天不足，青春期始即肾精不足，无以充养肝血，则冲任血虚，发为经闭，成年则表现为面色晦暗，腰膝酸软，阴道分泌物减少，性欲低下，舌质淡白，苔薄或脉沉弦细弱，导致闭经。流产、失血过多、房劳以及后天疾病，均可伤及肾经而致肾精亏损，由此肝血不足，冲任失养，无以化为经血。临床多见月经愆期或量少，最后出现闭经。亦可见肾虚失其封藏，导致月经量多或淋漓不尽，以致肝肾精血不足而形成闭经。黎师在临证时，根据患者年龄、病因、环境等不同，针对肝血肾精不足的特点，用药施治也不相同，如治疗青少年闭经，多考虑青少年肾气未充，避免助阳之品，恐致相火妄动；如治疗中年人，多考虑阴血不足，以养血为主，提倡补阴以制阳。对于肝肾亏虚型闭经的治疗，黎师则以滋补肝肾为主，方选用一贯煎、滋水清肝饮、六味地黄汤等合方化裁，辅以理气活血之品，常用女贞子、龟甲、熟地黄、墨旱莲、八月札、枳壳等，从肝经肾经入手，血海未竭则可加入茜草、月季花、泽兰等通利药以促进血行而不伤血；阴损及阳，脾肾阳虚，则酌加补肾健脾之品，如菟丝子、覆盆子、鹿角霜、党参、炒白术、陈皮等。常配合艾灸三阴交，耳穴贴压王不留行籽，取穴肝、脾、肾、内分泌、皮质下等。

三、肝郁血滞、痰湿凝滞经闭——治宜疏肝化瘀、行气通经

血液的正常运行依靠气的推动和固摄。若气虚，则无一力推动血液运行，而导致血行迟滞形成瘀血；二则无力统摄血液，可致血溢脉外而成瘀血。若肝郁气滞，则血行不畅，甚则可形成血瘀。血得温则行，得寒则凝，感受外寒，或体内阳虚内寒，均可使血行不利，则血凝成瘀。痰为津化，津血同源，故痰湿阻滞亦可成血瘀。由此可见，肝气不舒，脾失健运，由此而产生的气虚、气郁、寒凝、痰湿是导致瘀血内停，形成闭经的关键。在多年临床实践中，黎师总结出疏肝化瘀行气通经法。用于治疗冲任瘀阻，经脉壅滞，血不下行之闭经。临床表现为月经数月不行，小腹胀痛或刺痛，拒按，面色晦暗，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩。一般轻症用泽兰汤或血府逐瘀汤，重症则用下瘀血汤加味。偏气虚者加参芪，偏血虚者加当归、熟地、阿胶；偏痰湿阻滞者则活血化瘀与健脾化痰同用，药用苍术、法半夏、制南星、车前草、当归、川芎、川牛膝、益母草、制香附、甘草等；偏于气机郁滞、瘀血内阻者，临床常用当归、川芎、桃仁、红花、延胡索、生蒲黄、肉桂、炮姜、没药、制香附等理气活血药。在此基础上总结出复经汤，药物组成为：柴胡10克，当归12克，白芍15克，绿萼梅10克，月季花6克，川芎12克，红参15克，白术15克，香附12克，牡丹皮10克，茯苓15克，熟地黄18克，鹿角霜20克，酸枣仁15克，茺蔚子15克，川牛膝12克，桃仁12克，菟丝子15克。具有疏肝化瘀，益气养血，调补冲任功能。主治：原发性闭经，继发性闭经，月经量少等病。见经量少或突然出现无诱因的停闭，或月经数月不行，或久婚不孕，伴有情志抑郁，经前胸胁胀痛，头昏耳鸣、面色萎黄、神疲倦怠，心悸气短，失眠纳差，腰膝酸软，下腹隐痛等。常配合针刺膈俞、血海、太冲、耳针内生殖器、肝、三焦、皮质下等。

四、肝胃血燥经闭——治宜养肝清胃、活血通经

以经闭、口渴欲饮、心烦、舌红为其主症的肝胃血燥经闭，治宜养肝清胃、活血通经，自拟养肝清胃活血通经汤，药用：生地黄、石斛、泽兰、黄连、赤芍、当归、丹参、益母草、川芎、红花等随证加减；口干加甘草、麦冬；便秘加大黄、瓜蒌；肾虚加淫羊藿、肉苁蓉以及五子补肾丸等。待胃火渐清之后，稍佐温肾助阳之品，如菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、覆盆子之类，以阴中求阳，滋肾养血，调补冲任善其后。黎师常说：“肝胃血燥经闭的早期治疗，非苦寒不足以清热，非甘寒不足以救阴，非活血不足以通经闭。故此类闭经的治疗，多用凉通之法”。临床常配合针刺足三里、三阴交、太冲、照海等穴。

五、典型病例

文某某，女，34岁，职员，湖北荆门人，已婚。主诉：闭经6月余。出诊日期：2011年12月9日。患者平素工作压力大，月经逐渐减少直至闭经达半年久。曾在市内多家医院妇科诊治未效，由某医院妇科推荐至我科就诊。患者基本情况：14岁月经初潮，周期28~33天，经期5天左右，末次月经时间2011年5月11日，月经期间有小腹胀及腰骶痛等症状，多可自行缓解。刻诊：患者闭经半年余，伴口渴，渴不欲饮，纳差，心烦不寐，大便干结，小便黄。诊其神志清楚，面色潮红，腹部平软。舌质红边有少许紫点，舌苔薄，脉沉细。B超检查示：子宫附件无异常。此证乃肝阴亏虚，虚火灼伤营血，使血燥伤阴，冲任失养，以致血海空虚，发为闭经，虚火久蒸，血停为瘀，则带脉不通，故有经期当血行之时发为腰痛、腹胀。治当以补肝养肾、活血通经之法，方拟养肝清胃活血通经汤。药用：泽兰15克，黄连6克，石斛15克，生地黄15克，赤芍12克，当归12克，丹参15克，益母草15克，川芎9克，红花3克，全瓜蒌30克，虎杖30克。七剂，一日一剂，早晚分二次温服。

2011年12月21日二诊：诉服药后精神状态有明显提升，尤其是心烦有所好转，口渴有所减轻，大便已变软。效不更方，守上方去全瓜蒌续服七剂。

2012年1月3日三诊：患者已无口渴之症，大便正常，睡眠亦明显转安，通过症状来看，患者胃火已基本清除。以二诊方加淫羊藿10克，菟丝子15克，去虎杖七剂。

2012年1月31日四诊：本次月经1月28日来潮，量适中，色暗，小腹有轻微胀痛，腰骶痛不明显，月经6天干净。予养肝清胃活血通经汤合六味地黄善后。2013年7月随访，月经正常。

按：《黄帝内经·素问》中说“肝藏血，心行之……何也？肝主血海故也”。肝藏血，主疏泄，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，肝失疏泄，郁久化火，虚火上炎，火燥伤阴，阴血不足，且脾胃为后天之本，气血生化之源，肝郁则脾弱，津液不生，时见渴燥，津枯肠燥，大便干结，气血乏源，月经量少，血少不能濡养心神，则见心烦不寐。治拟养阴清热、活血通经之法，方选泽兰汤活血调经，加用黄连清胃热，生地黄、石斛清热养阴、以防热清太过而伤阴，全瓜蒌、虎杖等清热通便，胃热得清，阴血得生，腹痛自消，口渴、心烦等症自除。待胃火渐清之后，再稍佐以菟丝子、淫羊藿温肾助阳，阴中求阳，养血滋肾，调补冲任以善其后。

发表于《中国中医药现代远程教育》2014年5月第12卷第10期