第一章 医论医话

浅谈“女子以肝为先天”

肝在女子生理、病理的重要性在《黄帝内经》早有论述。“女子以肝为先天”，语出何处，无从稽考，但可见于叶天士《临证指南》，是秦天一对叶氏调经理论进行综述时所提出之评语。清代叶氏认为“肝为风木之脏，有为将军之官，故肝脏有病，较之他脏为多，而于女子尤甚”。此语既是中医妇科理论之依据，又是历代医家反复实践之总的观点，对于临床妇科疾病的治疗有重要的指导意义。就这一论点，谈谈我们的一管之见。

女子以肝为先天，首先，并非指一切女子，而是指二七之后的特定阶段。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》有“妇人童幼天癸之间，皆属少阴；天癸既行皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属少阴经也”的论述，这说明天癸的运动和肝的关系极为密切。二七天癸至，七七天癸竭，在这一阶段，正是女性有独特生理功能和病理特征的时期，肝的功能和女性的经、孕、产、乳关系密切，而此期之前之后，女性的生理功能和疾病产生关系和肝的关系就远没有此期显著，与男子的差异较小。

其二，“先天”并非指“肾为先天之本”的“先天”，彼先天是指先天而生，具有禀赋、遗传，与生俱来的含义，对后生事物起着决定性、根本性的作用；而此“先天”是借代引申了彼“先天”的含义，指肝脏的功能在育龄妇女的生理功能和病理改变中具有非常重要的意义。《医宗金鉴·卷二十六》谓：“先身而生，谓之先天；后天而生，谓之后天”。先身而生的只有决定先天禀赋的源于父母的生殖之精，是藏于肾的，虽然肝肾精血同源互化，但不能混为一谈，因此把“女子以肝为先天”理解为女子有两个先天的错误说法。

但值得一提的“肾为先天之本”，是中医讨论生理的普遍规律，而女子因经、带、胎、产之生理特点，又以“肝为先天”为妇女生理的特殊规律。《黄帝内经》认为，女子七岁肾气盛，齿更发长。十四岁天癸至，任脉通，太冲脉盛，是其必要条件，及至青春期，尤其是生育期更反映到女子生理特点，病理机制，均与肝之功能有密切关系。此是因为肾与肝是“母子”关系，乙癸同源，冲任两脉都隶属于肝肾。

女子生长发育，从青春期到成熟阶段，以肾的作用为主，从月经来潮至生育期，以肝的作用为主，所以后世医家把肝之地位，提高到“先天”之位置，此并非肝之作用，取代于肾之先天作用，而是肝之作用，分担起肾所不能起到的作用，所以说肝与肾两者，既分工，又合作，阴阳互资，藏泄互用，虽然不能说有两个先天，但是说肝为女子之先天，不是凭空而论。

真正能佐证女子以肝为先天，还是要从肝经的经络网络分布特点及肝主疏泄、肝藏血的特殊功能来阐述。足厥阴肝经经过阴器，抵少腹，冲任督脉皆起于胞中，带脉下系胞宫，故肝通过四脉与胞宫密切相关，而胞宫是生殖生理环节中重要的效应器官，主月经与孕育。同时，冲脉通行上下，与十二经相通，与会阴及足趾处与肝经相络，肝血之余纳入冲脉，故冲脉又受肝血调养，任脉于中极、关元穴与足厥阴肝经交合，并在毛际，少腹，咽喉，口唇，目系等多处与足厥阴并行相互联络，其脉气互相交并影响，足厥阴肝经于巅顶与督脉交合，于期门穴与带脉相通，通过督、带脉更加强了对奇经八脉的联系，也增强了与胞宫的联系，因而其直接影响着月经和孕育。

刘河间认为，“妇人幼童，天癸未行之间。皆属少阴，天癸既行，皆从厥阴论之，天癸既竭，乃属太阴经也”。女子青春期，肾气逐步旺盛，冲任二脉初通(卵巢功能刚刚建立，尚未健全)，其病证以肾经功能不足为主，治疗以补肾为主，生育期肾气已经充盛，病证以肝经功能失调为多见，治疗以调肝、养肝、补肝为主，所以秦天一对叶氏调经理论之评语论及“观叶先生医案，奇经八脉固属重要，其次最重调肝，因此女子以肝为先天”。

肝位于腹腔，横膈之下，右胁之内，其生理功能是：肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目，体阴而用阳，体阴者，肝为藏血之脏，血属阴，故其体为阴。用阳者，肝主疏泄，內寄相火，容易动风化火，偏热偏阳，故其用为阳，又称“将军之官”，肝之功能，主要表现为调节全身气血疏通，情志变动，思维活动，胆汁分泌，脾胃运化吸收，女子冲任脉协调，血海盈虚及月经潮止等。下面重点探析肝气疏泄与冲任关系，肝主藏血，女子以血为根本等。

1．肝气疏泄与冲任关系 肝气疏泄有序，有助于冲任脉和谐，冲任和调是月经按时来潮，胞宫孕育胎儿之重要条件。胞宫与冲任督带紧密结合成一个整体，冲任两脉，同起于胞中，胞宫所以有月经，能孕育胎儿，就是因为有“任脉通”“太冲脉盛”之密切配合，徐灵胎在评赞叶天士《临证指南医案》书时说“妇人之疾，除经带之外，与男子同治，而经带之疾，全属冲任”，盖任胞胎，冲为气海，后者又是全身气血运行之要冲，为十二经气血汇聚之所在，有调节十二经气血之作用，是月经之本。《景岳全书》谓：“经本阴血，何脏无之，唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经云：太冲脉盛，月事以时下，由此可见，冲脉为月经之本”。

冲脉之气旺盛，血海满溢，下行而为月经，妊娠后停经而滋养胎儿，分娩后又上行而为乳汁。冲脉隶属于肝，冲脉之气盛而流通，则有赖于肝之疏泄，只有肝气疏泄有序，方能血脉流通。故肝经有病，往往损及冲脉，而影响血海之盈亏，经、带、胎、产诸疾，皆随之而起。

肝主疏泄，性喜条达，疏是疏通血脉，周流全身。泄是宣泄气机。疏泄两者，相辅相成。气血畅通而和调，肝为刚脏，最易动荡，情志激动则勃然大怒，所欲不遂，则抑郁不乐，甚至不悲自泣，暗自哀恸。《灵枢经·本神篇》谓：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正”。《灵枢经·口问篇》又谓：“……故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。所谓“肝者干也”。即其性条达而不宜抑郁，条达则少思寡怒，情志舒畅，脏腑和谐，情悦体健，故后人把肝的性质比作春天之树木，树木在阳光和煦，雨露滋润之环境中，才能树干挺拔，枝繁叶茂，欣欣向荣，若肝失疏泄，则冲任之气不利，经血运行不畅，以致经期错乱；气血瘀阻胞宫，出现痛经；肝郁气滞，疏泄失常，胞脉不畅，冲任不能相资，则难以摄精成孕。如果疏泄无度，肝气横逆，气滞经脉。肝经所循行之路线上，诸症皆起，诸如乳房或胁肋肿痛，甚或结块累累，梅核气，阴部疾患，癥瘕，积聚等，无不责之于肝。因为上述患病部位，均在肝脉分布之处，乳头属肝，两胁为肝之分野，肝脉绕阴器而行，目疾责之于肝，因肝开窍于目，肝连目系，肝主怒，而怒又伤肝，女子心胸狭隘，易怒而忧，故情志变动，首先使肝气郁结，郁久而化火生热，火热迫血妄行，而出现面红目赤、头胀目痛，甚至昏厥等；还可见经行吐衄，经前口腔溃烂，阴痒，阴部肿痛糜烂，以及崩中带下等症。其中大多属于肝郁化火者。女子性多隐曲，“不得隐曲”之事时有，肝喜条达，而郁怒伤肝之事常见。故情志所伤，为妇科病主要致病因素之一，调肝法为治疗妇科病常法。

2．肝主藏血，女子以血为根本 脾胃化生之血液，除营养全身外，皆藏之于肝，由肝进行调节，肝脏调节有序，则和谐无病，肝血充实，则下注冲脉，血海盈溢，月经按时来潮。女子以血为根本，此以妇女生理特点方面，为“女子以肝为先天”提供了又一理论依据，肝血虚亏，则冲脉失荣，化源有失，血海不能按时满溢，经期推后，经量稀少，甚至血海无血以下，而导致经闭，唐容川说“故补血者，总以补肝为要”。其治法除补益气血外，调补肝血，养益奇经，则更为重要。妇科调经在“盛”“通”二字上下功夫，即首先了解太冲脉是否旺盛，如属虚证血少，虚则盛之，以使“太冲脉盛”为主，“通”为其次。

肝血虚亏，则肝无所藏，肝失濡养，就会导致藏泄无权，气机不畅，血虚易气滞，气滞则血瘀。证见月经滞后，经量减少，调经，闭经，癥瘕，积聚等，此为虚中夹实之证。此证治疗，单“通”不行，单“盛”亦不行，当以“通”“盛”兼顾，若因肝虚不能藏泄，一直月经过多，崩漏等，则应“通”“盛”相兼，并加固摄。

肝血亏虚，肝无血以养之另一见证，是筋脉失养，血虚生风，阳无所制，风动阳亢，肢体麻木，屈伸不利，拘挛抽搐，头昏目眩，妊娠期子晕，子痫，此因肝为风木之脏，肝又主筋，风动筋挛也。

肝主藏魄，其病发惊骇，肝血虚则血不归肝，魂不守舍。《黄帝内经素问·六节藏象论篇》谓：“肝为罢极之本，魂之居也”。《黄帝内经素问·藏气法时论篇》谓：“肝病者……虚则目睮无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之”，临床证见不寐，梦扰，耳瞀，耳聋，脏躁及经前行前后情志异常等病症。

女子属阴，其经、带、胎、产之生理特点，无不以血为基础，故有女子以血为根本之说。女子在经、带、胎、产之过程中，数伤于血，所以妇女患病特点均表现耗精伤血。《灵枢经·五音五味篇》谓：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。《万氏妇人科》亦谓：“女子气有余而血不足也”。肝为藏血之脏，血伤则气受累，妇女经、带、胎、产之病变，均直接影响肝之功能，肝亢功能减弱，反过来又导致妇女病之发生，两者相互影响，相互因果，治疗当从肝着手，抓住调肝补血这一环节，此从妇女病无不与肝发生关联之病理特点。又为“女人以肝为先天”提供重要理论依据。

诚然，人体是一个有机的整体，各种生理功能和病理变化无不是各个脏腑共同参与的结果，五脏在生克乘侮中气化作用的演变。我们强调肝的作用的同时，亦认为其他脏腑的功能活动对女子生理功能和病理变化发挥着作用，只是肝脏在女子的育龄期特定生命阶段具有独特的作用。