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第二节 子宫内膜癌
子宫内膜癌（endometrial cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占20%～30%，多见于绝经后老年妇女，高发年龄为58～61岁。首发症状为无痛性阴道不规则流血。发病原因不明，一般认为可能与雌激素长期持续作用有关。组织学上可分为腺癌（65%～75%）、腺癌伴鳞状细胞分化、鳞癌和透明细胞癌等类型。最常见的部位为子宫底，其次为宫体下段。依病变形态和范围分为弥漫型和局灶型，弥漫型肿瘤充满宫腔，累及全部或大部分子宫内膜；局灶型病灶多位于子宫底部或子宫角，呈息肉样或菜花状。子宫内膜癌分期（FIGO 2014）见表2-2-1。
表2-2-1 子宫内膜癌分期（FIGO 2014）
注： aG1、G2或G3，G1：非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%；G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%；G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型 ＞50%； b宫颈管内膜腺体受累仅限于Ⅰ期，不再是Ⅱ期； c细胞学检查阳性应单独报告，但不影响分期
【影像表现】
1.常见CT表现
①子宫内膜厚度表现可正常或增厚，呈低密度，边缘可不规则。若肿瘤位于一侧，则两侧的低密度内膜不对称。②增强扫描，肿瘤强化明显低于子宫肌层，肿瘤轮廓更清楚。③肿瘤侵犯子宫颈时，表现为子宫颈增粗、不对称，密度减低。④肿瘤转移至附件和子宫周围时，表现为附件区及子宫颈周围低密度肿块影。淋巴结转移时还可见髂血管周围的淋巴结增大、融合。（图2-2-1～图2-2-6）
图2-2-1 子宫内膜癌（FIGO ⅠA）
A：CT平扫示子宫内膜增厚；B：CT增强示子宫内膜增厚，呈低密度，边缘不规则；C、D：CT增强三维重建示子宫内膜增厚，呈低密度，边缘不规则，宫颈管与子宫内膜交界处另可见稍低密度小灶癌
图2-2-2 子宫内膜癌（FIGO ⅠA）并子宫腺肌症
A：CT平扫示子宫内膜增厚；B：CT增强示子宫内膜增厚，呈低密度，边缘不规则；C、D：增强三维重建示子宫内膜增厚，呈低密度，边缘不规则
图2-2-3 子宫癌肉瘤（FIGO ⅠA）
A：子宫内膜样腺癌伴内膜间质肉瘤，CT平扫示子宫内膜明显增厚；B～F：CT增强示子宫内膜明显增厚、膨隆，呈低密度，边缘不规则
图2-2-4 子宫内膜癌（FIGO ⅠB）
A：CT平扫示子宫右侧宫角增大；B～D：CT增强示子宫右侧宫角低密度肿块，边缘不规则，周围肌层厚薄不均
图2-2-5 子宫内膜癌（FIGO ⅠB）并子宫肌瘤
A：CT平扫示子宫体积增大，轮廓不规则，内膜增厚；B～D：CT增强示子宫内膜增厚，呈低密度，见稍低密度结节，肌层厚薄不均，肌层及浆膜下可见多个稍低密度子宫肌瘤
图2-2-6 子宫内膜癌（FIGO ⅢC）
A：CT平扫示子宫内膜增厚；B：CT增强示子宫内膜明显增厚，呈低密度肿块，肌层厚薄不均；C：CT增强矢状位子宫内膜明显增厚，呈低密度肿块，肌层厚薄不均，向下累及宫颈管，宫颈增粗，密度减低；D：CT增强冠状位子宫内膜明显增厚，呈低密度肿块，肌层厚薄不均；E：CT增强示右侧附件区稍低密度强化肿块，右侧髂外血管旁淋巴结转移；F：CT增强扫描示左侧闭孔内肌旁转移淋巴结
2.常见MRI表现
①子宫内膜弥漫或局灶增厚。②在T 1WI上，多数信号与肌层相等，但少数略高信号。在T 2WI上，癌信号一般高于肌层，但低于正常的子宫内膜。③动态增强扫描子宫内膜癌早期强化不明显，低于子宫肌层，至延迟期强化有所增加，但仍低于强化后的子宫肌层；若肿瘤伴出血坏死，增强后多呈不均匀强化。④肌层受侵犯表现为结合带不完整或消失。晚期癌肿侵犯宫旁和盆腔侧壁时，可见不规则肿块侵及周围组织。（图2-2-7～图2-2-17）
图2-2-7 子宫内膜癌（FIGO ⅠA）
A：T 1WI示子宫内膜增厚，呈等信号；B、C：T 2WI示子宫内膜增厚，见稍高信号肿块，呈外生性生长，边缘不规则；D：DWI示子宫内膜肿块呈高信号，边缘不规则；E：T 1WI增强扫描子宫内膜肿块呈均匀轻度强化，边缘不规则；F：T 1WI压脂序列增强矢状位子宫内膜肿块呈均匀轻度强化，边缘不规则，子宫后壁尚见一等信号强化子宫肌瘤，宫颈管后壁见一无强化囊肿；G：T 1WI压脂序列增强冠状位子宫内膜肿块呈均匀轻度强化，边缘不规则
图2-2-8 子宫内膜癌（FIGO ⅠA）并子宫腺肌症
A：T 1WI示子宫增大，信号欠均匀；B：T 2WI示子宫内膜增厚，呈稍高信号，子宫结合带及肌层弥漫增厚，呈稍低信号，内见多发斑点状高信号影。C：T 2WI压脂序列示子宫内膜增厚，呈稍高信号，子宫结合带及肌层弥漫增厚，呈稍低信号，内见多发斑点状高信号影；D：矢状位T 2WI示子宫内膜增厚，呈稍高信号，内见多发斑点状高信号影，宫颈管尚见一囊肿；E：矢状位T 2WI压脂序列示子宫内膜增厚，呈稍高信号，子宫结合带及肌层弥漫增厚，呈稍低信号，内见多发斑点状高信号影
图2-2-9 子宫内膜癌（FIGO ⅠB）
A：T 1WI示子宫内膜增厚，见稍低信号肿块，边缘不规则，结合带消失，子宫肌层厚薄不均；B：T 2WI示子宫内膜增厚，见稍高信号肿块，边缘不规则；C：DWI序列示子宫内膜肿块呈高信号；D：T 2WI示子宫内膜增厚，见稍高信号肿块，边缘不规则，结合带消失，子宫肌层厚薄不均；E、F：增强扫描示子宫内膜肿块呈轻度均匀强化，边缘不规则，结合带消失，子宫肌层厚薄不均
图2-2-10 子宫内膜癌（FIGO ⅠB）
A：T 1WI示子宫底部见一等信号结节；B：T 2WI示子宫底部内膜见一稍高信号结节，结合带破坏；C：DWI序列示子宫底部内膜结节呈高信号，结合带破坏；D：T 2WI示子宫底部内膜见一稍高信号结节，结合带破坏，子宫后壁见两个低信号肌瘤，宫颈管见一囊肿；E、F：T 1WI增强矢状位示子宫底部内膜结节呈轻度均匀强化，结合带破坏
图2-2-11 子宫内膜癌（FIGO ⅠB）并子宫腺肌症
A：T 1WI示子宫增大，信号欠均匀；B：T 2WI示子宫内膜增厚，见稍高信号结节，结合带及肌层弥漫增厚，呈稍低信号，内见多发斑点状高信号影；C：DWI序列示子宫内膜结节呈稍高信号；D：T 2WI压脂序列示子宫内膜增厚，见稍高信号结节，结合带破坏，结合带及肌层弥漫增厚，呈稍低信号，内见多发斑点状高信号影，宫颈管尚见囊肿
图2-2-12 子宫内膜癌（FIGO ⅠB）
A：T 1WI示子宫内膜增厚；B：T 2WI示子宫底部内膜见一稍高信号结节，结合带破坏，肌层厚薄不均；C：T 2WI压脂序列示子宫底部内膜见一稍高信号结节，结合带破坏，肌层厚薄不均；D：DWI序列示子宫底部内膜结节呈高信号；E：T 2WI压脂序列示子宫底部内膜见一稍高信号结节，结合带破坏；F：T 2WI示子宫底部内膜见一稍高信号结节，结合带破坏；G、H：T 1WI压脂增强扫描示子宫底部内膜结节轻度均匀强化，结合带破坏，肌层厚薄不均
图2-2-13 子宫内膜癌（FIGO ⅡB）
A：T 1WI示子宫内膜增厚，呈等信号；B：T 2WI示子宫内膜见稍高信号肿块，边缘不规则，结合带破坏，肌层厚薄不均；C：DWI序列示子宫内膜肿块呈高信号；D：T 2WI压脂序列示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，累及宫颈管，子宫肌层尚见数个低信号子宫肌瘤；E、F：T 1WI增强扫描示子宫内膜肿块轻度不均匀强化，边缘不规则，结合带破坏，累及宫颈管
图2-2-14 子宫内膜癌（FIGO ⅢA）
A：T 1WI示子宫增大，内膜增厚，呈等信号；B：T 2WI示子宫内膜见稍高信号肿块，边缘不规则，结合带破坏，左侧肌层增厚，信号不均，浆膜层毛糙；C：DWI序列示子宫内膜肿块呈稍高信号；D：T 1WI增强扫描子宫内膜及肌层肿块呈轻度不均匀强化，边缘不清，浆膜层毛糙
图2-2-15 子宫内膜混合性癌（FIGO ⅢC）
A：T 1WI示子宫增大，内膜增厚，呈等信号；B：T 2WI示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，肌层信号欠均匀；C：DWI序列示子宫内膜肿块呈高信号，边缘不规则；D：T 2WI压脂序列示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，肌层信号欠均匀，向下累及宫颈管；E：压脂增强扫描示子宫内膜肿块轻度不均匀强化，边缘不规则，结合带破坏；F：T 2WI压脂序列示左侧髂外血管旁淋巴结肿大；G：T 1WI压脂增强扫描示左侧髂外血管旁转移淋巴结呈轻度不均匀强化
图2-2-16 子宫内膜癌（FIGO ⅢC）
A：T 1WI示子宫增大，内膜增厚，呈等信号；B：T 2WI示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，肌层增厚；C：DWI序列示子宫内膜肿块呈高信号，边缘不规则；D：T 2WI示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，肌层增厚，尚见一巨大子宫肌瘤；E：T 2WI左侧卵巢见囊实性稍高、高混杂信号肿块，边缘清楚；F：增强扫描左侧卵巢囊实性肿块实性部分轻度不均匀强化，肿块边缘清楚
图2-2-17 子宫内膜癌（FIGO ⅣB）
A：T 1WI示子宫增大，内膜增厚，呈等信号；B：T 2WI示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，肌层增厚，信号不均；C：T 2WI压脂序列示子宫内膜肿块呈稍高信号，边缘不规则，结合带破坏，肌层增厚，信号不均，累及宫颈管和阴道前壁；D：DWI序列示子宫内膜肿块呈高信号，边缘不规则，左侧闭孔内肌旁见一高信号转移淋巴结，左侧髋臼体部见斑片状高信号骨质破坏；E：增强扫描子宫内膜肿块呈轻度不均匀强化，边缘不规则，结合带破坏，不均匀强化，左髋臼体部骨质破坏区轻度强化；F：T 1WI增强矢状位子宫内膜肿块呈轻度不均匀强化，边缘不规则，结合带破坏，累及宫颈管和阴道前壁，左侧闭孔内肌旁淋巴结轻度肿大；G：T 2WI示右侧盆底肌见一稍高信号转移结节，左股骨颈及粗隆间骨质破坏；H：T 1WI示右侧盆底肌转移结节呈等信号，左股骨颈及粗隆间骨质破坏呈等信号
【鉴别诊断】
1.子宫平滑肌瘤
子宫肌瘤在T 2WI为边缘清晰的低信号肿块，结合临床病史及实验室检查可资鉴别。
2.宫颈癌侵犯内膜
影像学上难以鉴别，需结合临床、实验室检查及病理组织学检查。