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第三节 子宫肉瘤
一、子宫平滑肌肉瘤
子宫平滑肌肉瘤是一种罕见的子宫恶性间叶组织肿瘤，属于子宫肉瘤的一种类型，约占所有子宫恶性肿瘤的1.3%，好发于围绝经期妇女。可原发于子宫血管壁平滑肌纤维或子宫平滑肌的肉瘤变。病理上肿瘤细胞异型性显著，可伴凝固性坏死。临床表现为不规则阴道流血、下腹疼痛、盆腔包块等。
【影像表现】
常见MRI表现 ①实性肿块，形态不规则，瘤内见不同程度坏死、囊变，可伴有出血，钙化少见，T 1WI为中等或稍低信号，T 2WI以稍高信号为主，出血灶在T 1WI及T 2WI均呈高信号；②增强扫描肿块呈明显不均匀强化；③若由肌瘤恶变而来，在T 2WI可见肌瘤样低信号，或伴有多发肌瘤。（图2-3-1）
图2-3-1 子宫平滑肌肉瘤
A：T 1WI示肿块呈中等、稍低信号，其内斑片状出血灶；B：T 2WI示肿块呈混杂稍高信号，其内见坏死、囊变；C、D：增强扫描肿块明显不均匀强化，与子宫分界不清楚
【鉴别诊断】
1.变性的子宫肌瘤
MRI表现与肌瘤的变性类型有关，黏液样变及囊性变时，肌瘤内可见片状T 2WI高信号，肌瘤红色样变时肌瘤内可见T 1WI高信号，与肌瘤恶变信号类似，难于鉴别。
2.子宫内膜癌
起源于子宫内膜，弥漫累及内膜或为局灶性不规则肿块，MRI表现为T 1WI等信号，T 2WI稍高信号，伴或不伴肌层侵犯。
3.子宫腺肌症
在T 2WI上表现为边界不清的低信号肿块，无假包膜，有时可见散在点状高信号灶，代表异位的腺体，在T 1WI上其内可见多发、散在高信号出血点。
4.恶性苗勒管混合瘤
为侵犯子宫内膜的肿块，MRI信号表现不具特征，易与子宫内膜癌混淆。
二、子宫内膜间质肉瘤
子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一种罕见的子宫间叶源性肿瘤，占整个女性生殖系统恶性肿瘤的1%～4%。肿瘤起源于内膜间质细胞，生长缓慢，瘤体质软，其内血管丰富，亦发生出血、坏死。该病常发生于中老年妇女，偶可见于年轻女性。主要临床表现为阴道不规则出血或绝经后出血、盆腔包块、腹痛及压迫症状。
【影像表现】
常见MRI表现 ①肿瘤多发生在宫腔内，亦发生于肌壁或宫腔外，表现为实性、囊实性或囊性肿块，最大径多超过5.0cm，形态不规则，边缘可见壁结节，结合带和子宫肌层受宫腔内肿块压迫变薄，有时可中断。②肿瘤信号欠均匀，T 1WI呈等低信号，T 2WI呈高低混杂信号，DWI呈高信号，肿块可伴有出血、坏死。③增强扫描示肿块的实性部分呈结节样或网格样明显强化，强化程度多高于子宫肌层；当合并出血或坏死时呈不均匀强化，实性肿瘤的主体部分强化明显，早期以边缘强化为主，并逐渐呈向心性强化。（图2-3-2）
图2-3-2 子宫内膜间质肉瘤
A：右侧卵巢子宫内膜间质肉瘤，T 1WI示子宫右旁肿块呈等低信号，其内见液-液平面；B：T 2WI示子宫右旁肿块呈混杂稍高信号，其内液-液平面提示出血；C：T 2WI压脂示肿块内见类圆形长T 2高信号，提示囊变；D：增强扫描肿块不均匀强化，强化程度高于子宫肌层，其内出血、囊变未见强化
【鉴别诊断】
1.子宫内膜癌
起源于子宫内膜，弥漫累及内膜或为局灶性不规则肿块，MRI表现为T 1WI等信号，T 2WI稍高信号，可侵犯子宫肌层，增强扫描肿块轻度强化；ESS肿块较大，边缘不规则，T 2WI呈高信号，ESS血供丰富，强化程度高于正常肌层。
2.子宫腺肌症
在T 2WI上表现为边界不清的低信号肿块，无假包膜，内见多发点状高信号，代表异位的腺体，在T 1WI上其内可见多发、散在高信号出血点。
三、子宫侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎是一种以妊娠滋养细胞异常增生为特征的异质性疾病，多见于生育期妇女，多继发于良性葡萄胎，多于葡萄胎清除术后6个月内发生。临床表现为清宫术后数周至数月阴道持续或间断不规则出血，人绒毛膜促性腺激素（hCG）持续升高。病理基础主要为胎盘绒毛水肿，液化、增生变成无数大小不等的水泡样物质，充满宫腔。
【影像表现】
常见MRI表现 ①影像表现为子宫增大，宫腔扩大，肌层不均匀增厚，深肌层内见囊性低信号；②T 1WI呈等低信号，易合并出血，表现为斑点及不规则斑片状高信号；③T 2WI示明显扩大宫腔，呈不均匀高信号，内见大小不等的泡状高信号；④DWI呈不均匀高信号；⑤病灶血供丰富，子宫周围常可见到流空血管影。（图2-3-3）
【鉴别诊断】
1.子宫内膜癌
子宫内膜信号消失、子宫增大及肌层受侵。多见于绝经妇女，hCG无升高。
2.子宫黏膜下肌瘤变性
表现为宫腔肿物，病灶囊性变时其内信号混杂，病灶边界清，hCG无升高。
图2-3-3 侵袭性葡萄胎
A：T 1WI示子宫体积明显增大，呈等低信号。B：T 2WI压脂序列示子宫增大，内见高信号水样信号，其内见大小不等絮状及泡状更高信号。病灶右侧可见粗大丰富的供血血管。C：DWI序列病灶呈不均匀高信号。D：增强见子宫壁不均匀增厚，明显强化，内见斑点状低信号无强化。E：T 2WI不压脂序列见盆腔较大囊实性病灶，以囊性为主，其内信号不均匀，左边较大囊内见多发小囊状及斑片状高信号。F：矢状位T 1WI压脂增强示子宫明显增大，宫壁明显不均匀强化，前壁见局限性结节样增厚，宫腔内见不均匀斑片状及结节样强化