第四节 新生儿肺出血

新生儿肺出血（neonatal pulmonary haemorrhage）系指肺内大量出血，可以是肺泡出血或肺间质出血，也可以两者同时存在。本症发生在各种疾病的垂危状态，是一种严重的综合征，常是临终前的表现。该病早期诊断困难，病死率高，早产儿较足月儿更多见。

一、病因与发病机制

（一）病因

本病的发生在新生儿期有两个高峰，第一高峰发生在生后第1天，约占50%；第二高峰在生后6～7天，约占25%。生后两周很少发生。

1．围生期缺氧是第一高峰的主要原因，原发性疾病以窒息、RDS、MAS、肺发育不良、颅内出血等严重缺氧性疾病为主。

2．感染是第二高峰的主要原因。

3．低体温 多见于早产儿硬肿症的终末期。

4．充血性心力衰竭 常见于早产儿动脉导管未闭（PDA）及较严重的先天性心脏病患儿等。

5．其他因素 新生儿高黏滞综合征、凝血机制障碍、Rh溶血病等均与本病发病有关。

（二）发病机制

新生儿肺出血的发病机制尚未完全阐明，但认为原因很多，也可由多个原因同时作用所致。严重缺氧时各器官组织都缺氧：心肌缺氧影响心脏功能，心搏出量减少，血流减慢，静脉回流降低，继而导致肺血管淤血，静脉压增高；缺氧使血管壁的渗透性增加，尤以毛细血管更为显著，因而发生肺水肿和出血；缺氧时各种酶活性降低，影响新陈代谢过程，产生酸中毒，更增加血管渗透性。严重肺部感染除影响气体交换外，还直接损伤肺组织，包括其中的肺血管和毛细血管，或通过免疫复合物与毛细血管壁基底膜的结合造成损伤，引起血管渗透性增加，而发生肺水肿和出血。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．具有肺出血原发病和高危因素

窒息、缺氧、早产和（或）低体重、低体温和（或）寒冷损伤、严重原发性疾病（败血症、心肺疾患）等。

2．症状和体征

除原发病症状与体征外，肺出血可有下列表现：

（1）全身症状：

低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。

（2）呼吸障碍：

呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。

（3）出血：

鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。

（4）肺部听诊：

呼吸音减低或有湿啰音。

（二）X线检查

1．广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。

2．肺血管淤血影 两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。

3．心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6。

4．大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。

5．显示肺部原发性疾病的病变，肺炎或呼吸窘迫综合征等的表现。

（三）实验室检查

1．血气分析 可见PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。

2．外周血红细胞与血小板减少。

三、治疗原则与策略

1．原发病的治疗。

2．一般治疗 注意保暖，保持呼吸道畅通，吸氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml/（kg•d），滴速为3～4ml/（kg•h）。

3．补充血容量 对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml/kg，维持血细胞比容在0.45以上。

4．保持正常心功能 可用多巴胺5～10μg/（kg•min）以维持收缩压在50mmHg （1mmHg=0.133kPa）以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。

5．机械通气 可用间歇正压通气（IPPV）/呼气末正压（PEEP）。对肺出血高危儿，在肺出血前即可使用机械通气，呼吸机参数可选择：吸入氧浓度（FiO2）0.6～0.8，PEEP 6～8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼吸次数（RR）35～45次/min，最大吸气峰压（PIP）25～30cmH2O，吸呼比（I/E）1∶（1～1.5），气体流量（FL）8～12L/min。早期每30～60分钟测血气1次，作为调整呼吸机参数的依据。使用呼吸机机30～40分钟后，若PaO2仍低于正常，可适当增加吸氧浓度和通气压力，但应注意发生气压伤的可能性亦增加。如发现肺顺应性差，平均气道压（MAP）高达15cmH2O应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP＜20cmH2O、MAP＜7cmH2O仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH2O时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。

6．止血药的应用 于气道吸引分泌物后，滴入巴曲酶0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30秒，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用巴曲酶0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10分钟气管内血性液体即有不同程度减少，20分钟后以同样方法和剂量再注入，共用药2～3次。或用1∶10000肾上腺素溶液0.1～0.3ml/kg气管内滴入，可重复2～3次，注意监测心率。

7．纠正凝血机制障碍 根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80×109/L，为预防弥散性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U/（kg•h）或6U/kg静脉注射，每6小时1次，以防止微血栓形成。如已发生新生儿弥散性血管内凝血，高凝期给予肝素30～60U/kg （0.25～0.5mg/kg）静脉滴注，每4～6小时1次；或予输血浆、浓缩血小板等处理。

四、常用治疗药物的安全应用

巴曲酶 batroxobin

【其他名称】

立止血，巴曲酶注射液，去纤酶，蛇毒凝血酶，凝血酵素，batroxobin injection，reptilase。

【制剂与规格】

粉针剂：1KU。

【药理作用】

本品具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用。其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3 （PF3），能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。其类凝血激酶样作用是由于释放的PF3引起的，就像血液中的凝血激酶依靠PF3激活那样，凝血激酶被激活后，可加速凝血酶的生成，因而促进凝血过程。本品在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，它不激活血管内纤维蛋白稳定因子（因子ⅩⅢ），因此，它促进生成的纤维蛋白Ⅰ单体所形成的复合物，易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血（DIC）。本品能缩短出血时间，减少出血量。

【适应证】

可用于治疗和防止多种原因的出血。

【用法与用量】

儿童剂量：静脉注射、肌内注射：＜1岁每次0.2KU，1～3岁每次0.3KU，＞3岁每次0.5KU，1次/日。

【注意事项】

1．本制剂具有降低纤维蛋白原的作用，用药后可能有出血或止血延缓现象。因此，治疗前及治疗期间应对患者进行血纤维蛋白原和血小板凝集情况的检查，并密切注意临床症状。首次用药后第1次血纤维蛋白原低于100mg/dl者，给药治疗期间出现出血或可疑出血时应终止给药，并采取输血或其他措施。

2．患者有动脉或深部静脉损伤时，该药有可能引起血肿。因此，使用本制剂后，临床上应避免进行星状神经节封闭、动脉或深部静脉等的穿刺检查或治疗。对于浅表静脉穿刺部位有止血延缓现象发生时，应采用压迫止血法。

3．为使患者理解使用本制剂后发生出血的可能，因此必须将以下事项告知患者注意：

（1）手术或拔牙时，使用本制剂前应和医师讨论。

（2）到其他医院或部门就诊时，应将使用本制剂的情况告知医师。

（3）用药期间应避免从事可能造成创伤的工作。

4．下列患者慎用

（1）有药物过敏史者。

（2）有消化道溃疡史者。

（3）患有脑血管病后遗症者。

5．治疗新生儿出血须与维生素K合用。

【不良反应】

1．多为轻度，主要为注射部位出血、创面出血、头痛、头晕、耳鸣；偶有轻度皮下瘀斑，鼻出血，恶心，呕吐，上腹不适，皮疹，发热，血AST、ALT、BUN、Cr升高及尿潜血阳性。

2．罕有引起休克的情况，故应仔细观察病情，发现异常时终止给药，并采取输血等妥当的措施。

【药物相互作用】

尚不明确。

【应急处理】

用药期间如果有出血或可疑出血时应停止用药，并采取输血或其他措施处理。

肾上腺素 adrenaIine

【其他名称】

副肾素，epinephrine。

【制剂与规格】

注射剂：1ml/1mg。

【药理作用】

本品激动心肌、传导系统和窦房结的β受体，使心肌收缩力增强，心排血量增加，传导加速和心率增快；激活皮肤黏膜和内脏血管的β2受体，尤其是肾动脉明显收缩，骨骼肌和冠状动脉则扩张；激活支气管β2受体，使支气管扩张；作用于肝和脂肪β2受体，促进肝糖原和脂肪分解，升高血糖。用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救，也可用于其他过敏性疾病（如支气管哮喘、荨麻疹）的治疗。与局麻药合用有利于局部止血和延长药效。

【适应证】

抢救过敏性休克；抢救心脏骤停；治疗支气管哮喘；制止鼻黏膜和牙龈出血等。

【用法与用量】

1．常用量为皮下注射1次0.25～1mg（0.25～1支）；极量为皮下注射1次1mg（1支）。

由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下或肌内注射0.5～1mg（0.5～1支），也可用0.1～0.5mg缓慢静脉注射（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml）。如疗效不好，可改用4～8mg （4～8支）静脉滴注（溶于5%葡萄糖溶液500～1000ml中）。

2．抢救心脏骤停 可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.25～0.5mg（0.25～0.5支）用10ml生理盐水稀释后静脉注射（或心内注射），同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤仪或利多卡因等进行抢救。

3．治疗支气管哮喘 效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg（0.25～0.5支），3～5分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射1次。

4．与局麻药合用 加少量［约1∶（200000～500000）］于局麻药中（如普鲁卡因）。在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml，总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其不良反应，亦可减少手术部位的出血。

5．治疗鼻黏膜和齿龈出血 将浸有1∶20000～1∶1000溶液的纱布填塞出血处。

6．治疗荨麻疹、花粉症、血清反应等 皮下注射1∶1000溶液0.2～0.5ml，必要时再以上述剂量注射1次。

【注意事项】

1．高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、创伤性及出血性休克、心脏性哮喘等忌用。

2．用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血。

3．常见不良反应为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。

4．每次局麻使用不可超过300μg，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。

5．在使用本品抗休克以前，首先应补充血容量及纠正酸中毒。

【不良反应】

1．心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。

2．有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。

3．用药局部可有水肿、充血、炎症。

【药物相互作用】

1．α受体阻断药以及各种血管扩张药可对抗本品的加压作用。

2．与全麻药合用易产生心律失常，甚至室颤。用于指、趾部局麻时，药液中不宜加用本品，以免肢端供血不足而坏死。

3．与洋地黄、三环类抗抑郁药合用可致心律失常。

4．与麦角制剂合用可致严重高血压和组织缺血。

5．与利血平、胍乙啶合用可致高血压和心动过速。

6．与β受体阻断药合用，两者的β受体效应互相抵消，可出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩。

7．与其他拟交感胺类药物合用，心血管作用加剧，易出现不良反应。

8．与硝酸酯类合用，本品的升压作用被抵消，硝酸酯类的抗心绞痛作用减弱。

【应急处理】

用量过大可致血压突然升高诱发脑出血或严重心律失常而致死，应立即停药，并对症支持处理。α受体阻断药以及各种血管扩张药可对抗本品的加压作用。

肝素 heparin

【其他名称】

肝素钠。

【制剂与规格】

注射液：2ml/1000U，2ml/5000U，2ml/12500U。

【药理作用】

由于本品具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内、外都有抗凝血作用。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其作用为阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。

【适应证】

用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等），各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC），也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。

【用法与用量】

1．静脉注射

按体重1次注入50U/kg，以后每4小时给予50～100U，总量为500U/（kg•d）。

2．静脉滴注

按体重注入50U/kg，以后按体表面积24小时给予每日20000U/m2，加入氯化钠注射液中缓慢滴注。

【注意事项】

用药期间应定时测定凝血时间。

【不良反应】

1．毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静脉注射硫酸鱼精蛋白进行急救（1mg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。

2．偶可引起过敏反应及血小板减少，常发生在用药后的5～9天，故开始治疗的1个月内应定期监测血小板计数。

3．偶见一次性脱发和腹泻。

4．尚可引起骨质疏松和自发性骨折。

5．肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶Ⅲ耗竭而导致血栓形成倾向。

【药物相互作用】

1．本品与下列药物合用可加重出血危险 ①香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而致出血；②阿司匹林及非甾体消炎镇痛药，包括甲芬那酸、水杨酸等均能抑制血小板功能，并能诱发胃肠道溃疡出血；③双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能；④肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血；⑤其他尚有依他尼酸、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶、链激酶等。

2．肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。

3．肝素与透明质酸酶混合注射，既能减轻肌内注射痛，又可促进肝素吸收。但肝素可抑制透明质酸酶活性，故两者应临时配伍使用，药物混合后不宜久置。

4．肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用。已有肝素致低血糖的报道。

5．下列药物与本品有配伍禁忌 卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化可的松琥珀酸钠、多黏菌素B、多柔比星、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢哌酮、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。

【应急处理】

如出现过量引起自发性出血倾向，必须及时应用鱼精蛋白缓慢静脉注射予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100U肝素。如果肝素注射已超过半小时，鱼精蛋白用量需减半。