第三节 风湿热

风湿热（rheumatic fever）是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。本病多发于冬、春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以6～15岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。

一、病因与发病机制

风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫性疾病，0.3%～3%由该菌引起的咽峡炎患儿在发病1～4周发生风湿热。其他链球菌或细菌均证明与风湿热的发病无关。风湿热的发病与A组乙型溶血性链球菌的特殊结构成分和细胞外产物有关。A组乙型溶血性链球菌的荚膜透明质酸与人体关节滑膜有共同抗原；细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌和心瓣膜有共同抗原；其细胞壁的蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间亦有共同抗原。这样链球菌感染后，机体产生抗链球菌抗体，一方面可清除链球菌起保护作用，另一方面可与人体组织产生免疫交叉反应导致器官损害。链球菌抗原的分子模拟是风湿热发病的主要机制，抗链球菌抗原与抗链球菌抗体还可以形成循环免疫复合物在人体关节滑膜、心肌、心瓣膜等沉积，激活补体成分产生炎症病变。宿主的遗传易感性或免疫应答性改变在风湿热的发病机制中起一定作用。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．前驱症状

在典型症状出现前1～6周可有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等。50%～70%的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。半数以上的患者前驱症状轻微或短暂而未注意。

2．风湿性关节炎

呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。关节疼痛很少持续1个月以上，通常在2周内消退，无关节畸形但常反复发作。轻症及不典型病例可呈单或少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。

3．风湿热的其他表现

除游走性多发性关节炎外，风湿热可表现为心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。这些表现可以单独或合并出现。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎患者中。

（1）心脏炎：

轻症患者可仅有无其他原因可解释的进行性心悸、气促加重，或仅有头晕、疲乏等亚临床型心脏炎表现。窦性心动过速常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例。重者可出现瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。心包炎多为轻度。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状合并出现。

（2）环形红斑：

皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1～2天消退，常分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染后较晚出现。

（3）皮下结节：

为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一。

（4）舞蹈病：

常见于4～7岁儿童，为一种不自主的躯干或肢体动作。面部表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌；肢体表现为各方向无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失。

（5）其他症状：

可出现多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。

（二）诊断

1．主要指标

①心脏炎；②关节炎；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下小结。

2．次要指标

①既往有风湿热史；②关节痛；③发热；④急性期反应物增高；⑤一度房室传导阻滞。

3．确诊依据

2条主要指标或1条主要指标加2条次要指标加近期A族链球菌感染的证据。近期A族链球菌感染的证据有近期患猩红热，或ASO或其他抗链球菌抗体滴度升高，或咽培养A族溶血性链球菌阳性。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

治疗目标：清除链球菌感染，去除诱发风湿热的病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。

（二）治疗策略

1．一般治疗

注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3～4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息至ESR、体温正常后开始活动。

2．消除链球菌感染灶

这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体质量27kg以下者可肌内注射苄星青霉素60万U/次，体质量在27kg以上用120万U/次剂量即可，1次/天，连用2～4周。对再发风湿热或风湿性心脏病的预防用药可视病情而定。

3．抗风湿治疗

对单纯关节受累首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林（乙酰水杨酸），开始剂量为小儿80～100mg/（kg•d），分3～4次口服。亦可用其他非甾体抗炎药，如萘普生、吲哚美辛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量为成人30～40mg/d，小儿1.0～1.5mg/（kg•d），分3～4次口服，病情缓解后减量至10～15mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿司匹林，待激素停用2～3周后才停用阿司匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5～10mg/d或氢化可的松200mg/d，至病情改善后改口服激素治疗。抗风湿疗程为单纯关节炎6～8周，心脏炎疗程最少12周。如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。

4．对症治疗

对有舞蹈病的患者应尽量避免强光、噪声刺激，在上述治疗的基础上首选丙戊酸，对于该药物无效或是严重舞蹈病如瘫痪的患者，应用利培酮治疗。多巴胺受体阻断药物如氟哌啶醇也可能有用。

四、常用治疗药物的安全应用

青霉素详见第三章第三节常见治疗药物的安全应用项下。泼尼松详见本章第一节常用治疗药物的安全应用项下。

阿司匹林 aspirin

【其他名称】

acetylsalicylic acid，乙酰水杨酸，拜阿司匹灵。

【制剂与规格】

片剂：50mg/片，100mg/片。

【药理作用】

1．镇痛作用

主要是通过抑制前列腺素及其他能使人体对机械性或化学性刺激敏感的物质（如缓激肽、组胺）的合成，属于外周性镇痛药。但不能排除中枢镇痛（可能作用于下视丘）的可能性。

2．消炎作用

可能由于本品作用于炎症组织，通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质（如组胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶体酶的释放及白细胞活力等也可能与其有关。

3．解热作用

可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。

4．抗风湿作用

本品的抗风湿机制除解热、镇痛作用外，主要在于消炎作用。

5．对血小板聚集的抑制作用

是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶（prostaglandin cyclooxygenase）从而防止血栓烷A2的生成而起作用（TXA2可促使血小板聚集）。

【适应证】

1．镇痛、解热

阿司匹林通过血管扩张短期内可以起到缓解头痛的效果，该药对钝痛的作用优于对锐痛的作用。故该药可缓解轻或中度的钝疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒、流感等退热。该品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛、发热的病因，故需同时应用其他药物参与治疗。

2．消炎、抗风湿

阿司匹林为治疗风湿热的首选药物，用药后可解热、减轻炎症，使关节症状好转，血沉下降，但不能去除风湿的基本病理改变，也不能预防心脏损害及其他并发症。如已有明显心肌炎，一般都主张先用肾上腺皮质激素，在风湿症状控制之后、停用激素之前加用该品治疗，以减少停用激素后引起的反跳现象。

3．关节炎

除风湿性关节炎外，该品也用于治疗类风湿关节炎，可改善症状，为进一步治疗创造条件。此外，该品用于骨关节炎、强直性脊柱炎、幼年特发性关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛，也能缓解症状。

4．抗血栓

该品对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成。临床可用于预防暂时性脑缺血发作（TIA）、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成；也可用于治疗不稳定型心绞痛。

5．皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）

患川崎病的患儿应用阿司匹林，目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。

6．预防消化道肿瘤

长期规律地使用阿司匹林可以大大降低胃肠道肿瘤的发生率。

7．抑制血小板凝集

高海拔登山时使用阿司匹林，除能缓解头痛外，还能抑制血小板的释放反应，抑制血小板聚集。

【用法与用量】

1．成人口服量

（1）解热、镇痛：

1次0.3～0.6g，1日3次，必要时每4小时1次。

（2）抗风湿：

1日3～5g（急性风湿热可用到7～8g），分4次口服。

（3）抑制血小板聚集：

尚无明确用量，多数主张应用小剂量，如50～150mg，每24小时1次。

（4）治疗胆道蛔虫病：

1次1g，1日2～3次，连用2～3日；阵发性绞疼停止24小时后停用，然后进行驱虫治疗。

2．小儿口服量

研究发现，如果孩子在患病毒感染性疾病时服用了阿司匹林，得瑞氏综合征的可能性更高，所以建议不要给孩子或任何不到19岁的人服阿司匹林。要常备对乙酰氨基酚或布洛芬来缓解疼痛和发热。

（1）解热、镇痛：

每日按体表面积1.5g/m2，分4～6次口服，或每次按体重5～10mg/ kg，或每次每岁60mg，必要时4～6小时1次。

（2）抗风湿：

每日按体重80～100mg/kg，分3～4次服。如果1～2周未获疗效，可根据血药浓度调整用量。有些病例需增至每日130mg/kg。

（3）小儿用于皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）：

开始每日按体重80～100mg/kg，分3～4次服，热退2～3天后改为每日30mg/kg，分2～4次服，连服2个月或更久。血小板增多、血液呈高凝状态期间，每日5～10mg/kg，1次顿服。

（4）预防血栓、动脉粥样硬化及心肌梗死：

0．3/次，1日1次；预防暂时性脑缺血：每次0.6g，1日2次。

（5）治疗胆道蛔虫：

每次1g，1日2～3次，连服2～3日。

【注意事项】

下列情况时使用阿司匹林应谨慎：

1．对止痛药/抗炎药、抗风湿药过敏，或存在其他过敏反应。

2．胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史。

3．与抗凝药合用（见药物相互作用）。

4．对于肾功能或心血管循环受损的患者（例如肾血管性疾病、充血性心力衰竭、血容量不足、大手术、败血症或严重的出血性事件），阿司匹林可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险。

5．对于严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症患者，阿司匹林可能诱导溶血或者溶血性贫血，可增加溶血风险的因素如高剂量、发热和急性感染。

6．肝功能损害。

7．阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应。危险因素包括支气管哮喘，花粉症，鼻息肉，或慢性呼吸道感染。这也适用于对其他物质有过敏反应的患者（例如皮肤反应、瘙痒、风疹）。

8．由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血。

9．低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可诱发痛风。

【不良反应】

1．胃肠道症状

胃肠道症状是阿司匹林最常见的不良反应，较常见的症状有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等。

2．过敏反应

特异性体质者服用阿司匹林后可引起皮疹、血管神经性水肿及哮喘等过敏反应，多见于中年人或鼻炎、鼻息肉患者。系阿司匹林抑制前列腺素的生成所致，也与其影响免疫系统有关。哮喘大多严重而持久，一般用平喘药多无效，只有激素效果较好。还可出现典型的阿司匹林三联征（阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉）。

3．中枢神经系统

神经症状一般在服用量大时出现，出现所谓水杨酸反应，症状为头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退。用药量过大时可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等，停药后2～3天症状可完全恢复。大剂量时还可引起中枢性的恶心和呕吐。

4．肝损害

阿司匹林引起肝损伤通常发生于大剂量应用时。这种损害不是急性的作用，其特点是发生在治疗后的几个月，通常无症状，有些患者出现腹部的右上方不适和触痛。血清肝细胞酶水平升高，但明显的黄疸并不常见。这种损害在停用阿司匹林后是可逆的，停药后血清氨基转移酶多在1个月内恢复正常，全身型类风湿病儿童较其他两型风湿病易出现肝损害。

5．肾损害

长期使用阿司匹林可发生间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能减退。长期大量服用该品可致氧化磷酸化解偶联，钾从肾小管细胞外逸，导致缺钾、尿中尿酸排出过高；较大损害是下段尿中可出现蛋白、细胞、管型等。有人认为，部分肾盂癌是滥用阿司匹林等止痛药的继发性并发症。

6．对血液的影响

阿司匹林通常不改变白细胞和血小板的数量及血细胞比容、血红蛋白的含量。但长期应用阿司匹林可导致缺铁性贫血。

7．心脏毒性

治疗剂量的阿司匹林对心血管没有重要的直接作用。大剂量可直接作用于血管平滑肌，而导致外周血管扩张。

8．瑞氏综合征

阿司匹林应用于儿童流感或水痘治疗时可能引起瑞氏综合征。瑞氏综合征是一种急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征，常常发生于某些急性病毒性传染病以后。目前病因尚不明确，但普遍认为与下列因素有关，如病毒（流感病毒和水痘病毒）、水杨酸盐、外源性毒素（如黄曲霉素）、内在代谢缺陷等，各因素可相伴存在或各因素间相互影响。临床上病毒性感冒时不主张使用阿司匹林。

【药物相互作用】

与下列药物合用时应慎重

（1）甲氨蝶呤（剂量＜15mg/w）：增加甲氨蝶呤的血液毒性（水杨酸和甲氨蝶呤与血浆蛋白竞争结合，减少甲氨蝶呤的肾清除）。

（2）布洛芬：合用布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用。具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限（见注意事项）。

（3）抗凝血药：如与香豆素衍生物、肝素合用会增加出血的风险。

（4）高剂量的其他含水杨酸盐的非甾体抗炎药：由于协同作用，增加溃疡和胃肠道出血的风险。

（5）促尿酸排泄的抗痛风药：如丙磺舒、磺吡酮，降低促尿酸排泄的作用（竞争肾小管尿酸的消除）。

（6）地高辛：由于减少肾清除率而增加地高辛的血浆浓度。

（7）抗糖尿病药：例如胰岛素、磺酰脲类。高剂量阿司匹林具有降血糖作用而增强降血糖效果，并且能与磺酰脲类竞争结合血浆蛋白。

（8）利尿药：与高剂量的阿司匹林合用会减少肾前列腺素的合成而降低肾小球滤过率。

（9）糖皮质激素，除用于Addison病替代治疗的氢化可的松外：皮质类固醇治疗过程中减少血液中水杨酸的浓度，并且由于皮质类固醇增加水杨酸的消除，在停止使用皮质类固醇治疗后会增加水杨酸过量的风险。

（10）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：与高剂量的阿司匹林合用时通过抑制前列腺素而减少肾小球滤过。此外，降低抗高血压的作用。

（11）丙戊酸：与血浆蛋白竞争结合而增加丙戊酸的毒性。

（12）乙醇：由于阿司匹林和乙醇的累加效应，增加对胃十二指肠黏膜的损害，并延长出血时间。

【应急处理】

过量中毒表现：①轻度：即水杨酸反应（salicylism），多见于风湿病用本品治疗者，表现为头痛、头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、精神紊乱，多汗、呼吸深快、烦渴、手足不自主运动（多见于老年人）及视力障碍等；②重度：可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神错乱、呼吸困难及无名热等；儿童患者精神及呼吸障碍更明显。处理方法按常规对症处理。