第四节 幼年特发性关节炎
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特征，除关节炎症外，常有不规则发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大、胸膜炎及心包炎等，病因尚不清楚，可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。全身多系统受累，也是造成小儿时期致残和失明的首要原因。本病临床表现差异很大，可分为不同类型，故有许多不同命名，如Still′s病（JIA全身型）、幼年类风湿关节炎等。为了便于国际间协作，国际风湿病学联盟将儿童时期不明原因的关节肿胀并持续6周以上的关节炎定名为幼年特发性关节炎。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．感染因素
虽有许多关于细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（微小病毒B19、风疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒和腺病毒等）、支原体和衣原体感染与本病有关的报道，但都不能证实感染是诱发幼年特发性关节炎的直接原因。
2．免疫学因素
支持本病为自身免疫性疾病的证据有：①部分病例血清中存在类风湿因子（RF，抗变性IgG抗体）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子的吞噬细胞（类风湿关节炎细胞，RAC）；③多数患儿的血清IgG、IgM 和IgA上升；④外周血CD4+T细胞克隆扩增；⑤血清炎症性细胞因子明显增高。
3．遗传因素
很多资料证实本病具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），发现具有HLA-DR4、DR8和DR5位点者是JIA的易发人群。其他如HLA-DR6、HLA-A2等也和幼年特发性关节炎发病有关。
4．其他因素
尚有寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等。此外，某些原发性免疫缺陷病如低丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症及先天性低补体血症患儿易罹患本病。
（二）发病机制
根据相关研究，JIA的发病机制可能为各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分可作为超抗原，直接与具有特殊可变区β链（Vβ）结构的T细胞受体（TCR）结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分（内源性抗原）如变性IgG或变性的胶原蛋白也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
根据起病最初6个月临床表现，本病可分为7型：
1．全身型关节炎（systemic JIA）
全身型的临床表现为弛张高热，每日发热至少2周以上，有典型的随着体温升降时现时隐的皮疹和关节炎。此外常有淋巴结肿大、肝脾大、浆膜炎及心包炎。外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应，血沉明显增快，C反应蛋白增高。应排除：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族中一级亲属HLA-B27相关疾病（强直性关节炎）；④两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。
2．多关节炎型类风湿因子阴性
发病最初6个月有5个或5个以上关节受累，类风湿因子阴性。应排除：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族中一级亲属HLA-B27相关疾病（强直性关节炎）；④两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。
3．多关节炎型类风湿因子阳性
发病最初6个月有5个或5个以上关节受累，类风湿因子阳性。应排除：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族中一级亲属HLA-B27相关疾病（强直性关节炎）；④两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。
4．少关节炎型
发热最初6个月受累关节不超过4个。又分为2个亚型：①持续型：整个疾病过程关节受累均在4个以下；②扩展型：在发病6个月后发展成关节受累≥5个。应排除：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族中一级亲属HLA-B27相关疾病（强直性关节炎）；④两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。
5．与附着点炎症相关的关节炎
关节炎合并附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱痛，而不局限在颈椎；HLA-B27阳性；8岁以上的男性患儿；应排除家族中一级亲属有HLA-B27相关的疾病。
6．银屑病关节炎
1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：指（趾）炎；指甲凹陷或指甲脱离；家族中一级亲属有银屑病。应排除：①银屑病患者；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族中一级亲属HLA-B27相关疾病（强直性关节炎）；④两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。
7．未定类的幼年特发性关节炎
不符合上述任何1项或符合上述两项以上类别的关节炎。
（二）诊断
确诊的重要依据有：
1．发热
持续2周以上，弛张高热是JIA全身型的特点，体温骤升骤低，常伴寒战，遇热时一般情况尚好，可持续数周至数月，可自行缓解，但易复发。
2．关节炎
除关节肿胀或有积液外，还合并有关节触痛、活动时疼痛和活动受限；病程持续6周以上；根据起病最初6个月的临床表现可分为全身型、多关节炎型（RF阴性）、多关节炎型（RF阳性）、少关节炎型、银屑病关节炎、与附着点炎症相关的关节炎，其他关节炎（未定类的关节炎）。
3．提示JIA活动的指标
活动期血沉明显增快，C反应蛋白大多增高，血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）增高。
三、治疗原则与策略
（一）治疗原则
采取综合措施，控制关节炎症，维持关节功能，预防关节畸形。
（二）治疗策略
1．一般治疗应加强营养，多补充蛋白质和维生素。
2．环境应温暖并避免潮湿。
3．急性期尽量休息，保持关节功能位。
4．缓解期应加强关节功能锻炼。
5．药物治疗
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀等炎症症状。各种NSAIDs间有效性差异不明显，且各类药物的不良反应基本相似，因此不能将两种NSAIDs联合使用。该类药物一般在数天内起效，多数在3个月内症状明显改善。个体之间总疗程的差异很大，取决于疗效与不良反应的判断与取舍。目前还无法预测个体对某种NSAIDs是否有效。几种常用NSAIDs的循证医学评价如下：
1）布洛芬与阿司匹林疗效相似，主要不良反应为消化道不适，一般较轻。
2）萘普生与美洛昔康：萘普生为非选择性COX抑制剂，美洛昔康系选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。两者与布洛芬比较，在疗效、不良反应与实验室指标方面并无明显差异。
3）双氯芬酸：分别服用双氯芬酸、布洛芬和阿司匹林观察12周，3组疗效相当，前两组不良反应比阿司匹林组少且轻。
4）阿司匹林：因服药次数频繁，需监测血药浓度，当药物血药浓度＞200μg/ml时则较易出现不良反应，易致肝损害或疑似并发瑞氏综合征而不首先推荐使用。
（2）改变病情抗风湿药（DMARDs）：单用NSAIDs不能延缓或阻止JIA的病情发展，联合DMARDs治疗可稳定病情和减少关节破坏与致残率。2009年EULAR根据循证医学证据制定的类风湿关节炎治疗指南中特别强调早期使用DMARDs。
1）甲氨蝶呤（MTX）：使用中剂量MTX（每周7.5～10mg/m2）治疗，次日给予叶酸2.5～5.0mg口服以对抗其不良反应。
2）柳氮磺吡啶（SSZ）：在MTX有禁忌或不耐受时，替代MTX首选SSZ或来氟米特。
3）来氟米特：来氟米特治疗JIA与MTX相比，不良反应无明显差别。推荐对于年长儿常规剂量为0.3mg/（kg•d），同时密切监测感染、胃肠道反应及肝损害的发生。
4）羟氯喹：可用于疾病早期和轻微的活动性JIA，常与其他DMARDs药物联合应用。常用剂量为4～6mg/（kg•d）（最大剂量＜200mg/d），不良反应少见，且多为轻微反应。但应注意药物所致的视网膜病变，建议每6～12个月进行1次眼科随访。
5）其他DMARDs：对照研究显示单用金制剂或青霉胺等在治疗JIA时并无显著效果。此类药物因缺乏儿科领域系统研究及循证医学评价，目前已少用。
（3）免疫抑制剂：严重、难治的JIA或对DMARDs有禁忌者，可联合或单用硫唑嘌呤、环孢素（CsA）、环磷酰胺（CTX）等免疫抑制剂。
1）CsA：在MTX耐药的JIA多关节炎、少关节炎型患儿的治疗报道中有一定效果，但缺少对照研究。CsA也可用于少数重症全身型JIA，尤其在合并MAS的患儿。常用剂量为4～6mg/（kg•d），需注意检测其血药浓度，避免肾毒性及其他不良反应发生。
2）CTX：少见CTX治疗JIA多关节炎、少关节炎型及难治性全身型JIA的报道。有报道CTX治疗难治性RA有较好疗效。故不推荐使用CTX治疗多关节或少关节型JIA。
（4）糖皮质激素：在初始治疗中，糖皮质激素可与DMARDs短期联合使用，利于疾病的快速缓解。因长期皮质激素使用带来感染及骨质疏松等风险增加，在非全身型JIA治疗时应谨慎选用。建议JIA少关节型一般不全身应用皮质激素，仅必要时用于关节腔内注射或合并葡萄膜炎时局部应用激素眼药水；JIA多关节型在使用NSAIDs及DMARDs药物后如关节炎症仍活动，可短暂口服小剂量皮质激素，如给予泼尼松0.5～1.0mg/（kg•d），症状缓解后即尽快减量停用。
（5）钙剂治疗：建议早期适量补充钙剂可能改善JIA预后。
（6）生物制剂：生物制剂已成为治疗RA的新里程碑，在缓解炎症与阻止骨侵蚀方面均有突出作用，国外已批准依那西普应用于2岁以上的JIA儿童。
1）依那西普（etanercept）：为重组人可溶性TNF受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α的作用。对MTX治疗反应差的JIA患者，推荐剂量为0.4mg/ kg，每周2次皮下注射。与安慰剂对照组比较，在美国风湿病学会（ACR）儿科30（ACR儿科30、50、70应答标准，判断治疗后病情30%、50%、70%的缓解程度）改善及降低复发率方面有显著的统计学意义。复发后继续依那西普治疗仍有效。对4岁以下的JIA患儿使用依那西普治疗有效且具良好安全性，非全身型JIA的疗效反应明显好于全身型患者。
2）英夫利昔单抗（infliximab）：为人鼠嵌合的TNF-α单克隆抗体，可结合可溶性及膜型TNF-α。在对常规药物疗效差、持续1年以上的活动性多关节炎型JIA患者分别接受英夫利昔或依那西普治疗后发现，两者治疗多关节炎型JIA疗效无明显差异。常用剂量为3～6mg/（kg•次），最大可10mg/（kg•次），分别于0、2和6周给予，以后每间隔8周使用，总疗程为6～12个月。英夫利昔的不良反应多发生在剂量3mg/（kg•次），静脉滴注时；而采用6～10mg/（kg•次）剂量时不良反应发生率反而减少，可能由于大剂量易产生免疫耐受。
3）阿达木单抗（adalimumab）：为全人源化的TNF-α单克隆抗体。美国食品药品监督管理局（FDA）批准应用于4岁以上的JIA儿童。剂量为每次24mg/m2，隔周1次，皮下注射，联合MTX治疗，达ACR儿科改善的比例高于阿达木单抗联合安慰剂组。其不良反应主要为注射局部反应和感染，亦有少数（4.1%）发生严重结核或机会菌感染、狼疮、脱髓鞘病变及恶性肿瘤的报道。
4）阿巴西普（abatacept）：阿巴西普是CTLA-4蛋白与人IgG Fc片段的融合蛋白，通过与CD80/CD86结合，抑制协同刺激信号的产生，从而抑制T淋巴细胞异常活化。对使用DMARDs及TNF拮抗剂治疗无效或不耐受的活动性JIA的治疗观察结果显示，给予阿巴西普10mg/kg，每月1次，静脉注射，64.2%达到ACR儿科30改善，且关节炎复发率明显低于安慰剂组（P＜0.05），两组不良反应发生率的差异无统计学意义。
6．分组治疗建议 由于JIA治疗有极其复杂的个体差异，以下建议供参考。
2011年ACR发布的JIA分组治疗诊治建议具有一定的参考价值。但部分内容不完全符合中国国情，应注意甄别、取舍。
（1）受累关节≤4个：①均可关节腔注射曲安奈德。活动度低，无预后不良因素，初始用NSAIDs；活动度高或有预后不良因素者给予MTX，肌腱附着点炎可给予柳氮磺吡啶（SSZ）。②以上治疗3个月仍有中到高度活动且有预后不良因素，可给予TNF拮抗剂。③以上治疗6个月仍高度活动，有肌腱附着点炎或足量柳氮磺吡啶治疗无效，可给予TNF拮抗剂。
（2）受累关节≥5个：①初始单用NSAIDs治疗1～2个月，仍有高度活动，加用DMARDs，首选MTX或来氟米特；②使用最大耐受剂量MTX或来氟米特3个月仍高度活动或6个月仍低度活动，使用TNF拮抗剂；③使用TNF拮抗剂4个月仍高度活动，换TNF制剂或T细胞调节剂，如阿巴西普；④使用多种TNF拮抗剂或阿巴西普治疗仍有高度活动，或预后不良因素明显，可试用利妥昔单抗。
（3）活动性骶髂关节炎：NSAIDs加MTX或SSZ治疗3个月无效，建议使用TNF拮抗剂。
（4）有活动性全身症状但无活动性关节炎：①不推荐用MTX；②活动度低无预后不良因素可单用NSAIDs；③发热加其他症状，整体评估≥7分，在使用NSAIDs两周后建议使用皮质激素；④发热并有预后不良因素，建议用IL-1受体拮抗剂阿那白滞素（anakinra），皮质激素无效者也建议使用阿那白滞素。
（5）有活动性关节炎但无活动性全身症状：①活动度低，无预后不良因素单用NSAIDs；②单用NSAIDs 1个月无效，加用MTX；③最大耐受量MTX 3个月以上，仍中到高度活动，建议加阿那白滞素；④使用MTX加TNF拮抗剂或阿巴西普仍有中到高度活动，建议换阿那白滞素；⑤使用TNF拮抗剂4个月仍高度活动，或中度活动伴预后不良因素，可直接加用阿那白滞素。
四、常用治疗药物的安全应用
阿司匹林详见本章第三节常用治疗药物的安全应用项下。泼尼松详见本章第一节常用治疗药物的安全应用项下。
萘普生 naproxen
【制剂与规格】
片剂：0.1g，0.125g，0.25g；胶囊：0.125g，0.2g，0.25g。
【药理作用】
本品具有剂量依赖性的抗炎镇痛和解热作用。抗炎作用强度约为等剂量保泰松的11倍，镇痛、解热作用是阿司匹林的7和22倍，抗炎、镇痛、解热作用相当于吲哚美辛。作用机制为萘普生通过抑制COX活性，从而抑制PG合成而产生作用。但对COX-2的选择性抑制作用更强，故其抗炎作用强，而胃肠道不良反应较小。
【适应证】
1．适用于缓解各种轻至中度的疼痛，如拔牙及其他手术后的疼痛、原发性痛经及头痛等。
2．也适用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、幼年特发性关节炎、肌腱炎、滑囊炎及急性痛风性关节炎。该药对于关节炎的疼痛、肿胀及活动受限均有缓解症状的作用。与阿司匹林和吲哚美辛比较，症状缓解的效应相仿，但胃肠道和神经系统不良反应的发生率和严重程度均较低。
【用法与用量】
口服：成人首次0.5g，以后1次0.25g，必要时每6～8小时1次；儿童15～20mg/kg，分2次使用。
【注意事项】
1．交叉过敏 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，对本品也过敏。
2．本品对胎儿的影响研究尚不充分，由于其他非甾体抗炎药可使胎儿动脉导管早闭，又因可抑制前列腺素合成导致难产或产程延长，故除非另有原因，否则孕妇不宜应用。
3．本品分泌入乳汁中的浓度相当于血药浓度的1%，哺乳期妇女不宜应用。
4．对诊断的干扰 可影响尿5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）及17-酮的测定值。
5．下列情况应慎用 有凝血机制或血小板功能障碍、哮喘、心功能不全或高血压、肝和肾功能不全、活动性胃肠出血或活动性消化道溃疡及老年人。
6．长期用药应定期进行肝、肾功能，血象及眼科检查。
7．丙磺舒与本品合用时可增强本品的血浆水平并延长本品的血浆半衰期。
【不良反应】
1．皮肤瘙痒、呼吸短促、呼吸困难、哮喘、耳鸣、下肢水肿、胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适、便秘、头晕、嗜睡、头痛、恶心及呕吐等，发生率一般为3%～9%。
2．视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激或痛感、心慌及多汗等，发生率为1%～3%。
3．胃肠出血、肾脏损害（过敏性肾炎、痛病、肾乳头坏死及肾衰竭等）、荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、出血或粒细胞减少及肝功损害等较少见，发生率为1%～3%。
【药物相互作用】
1．饮酒或与其他抗炎药同用时，胃肠道的不良反应增多，并有溃疡发生的危险。
2．与肝素及双香豆素等抗凝药同用，出血时间延长，可出现出血倾向，并有导致胃肠道溃疡的可能。
3．与阿司匹林或其他水杨酸制剂同用时，对症状缓解并无增效，反而增加胃肠道不良反应。
4．本品可降低呋塞米的排钠和降压作用。
5．本品可抑制锂随尿排泄，使锂的血药浓度升高。
6．与丙磺舒同用时，本品的血药浓度升高，t1/2延长，可增加疗效，但毒性反应也相应加大，故无实用价值，也不宜推荐于临床。
【应急处理】
过量中毒时应给予对症及支持疗法，并合理使用利尿药。
布洛芬 ibuprofen
【其他名称】
异丁苯丙酸，异丁洛芬。
【制剂与规格】
片剂：100mg，200mg，400mg；缓释胶囊：300mg；缓释片剂：200mg；泡腾片：100mg；搽剂：250mg/5ml。
【药理作用】
本品的镇痛、消炎作用机制尚未完全阐明，可能作用于炎症组织局部，通过抑制前列腺素或其他递质的合成而起作用。由于白细胞活动及溶酶体酶释放被抑制，使组织局部的痛觉冲动减少，痛觉受体的敏感性降低。治疗痛风是通过消炎、镇痛，并不能纠正高尿酸血症。
【适应证】
1．轻到中度的偏头痛发作期的治疗，偏头痛的预防性治疗。
2．慢性发作性偏头痛的治疗。
3．奋力性和月经性头痛的治疗。
4．其他 包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等关节和肌肉病变。
【用法与用量】
1．成人常用量口服
（1）抗风湿：
1次0.4～0.8g，1日3～4次，类风湿关节炎比骨关节炎用量要大些。
（2）轻或中等疼痛及痛经的止痛：
1次0.2～0.4g，每4～6小时1次。成人用药最大限量一般为每天2.4g（国外有人用至每天3.6g）。
2．小儿常用量口服
每次按体重5～10mg/kg，1日4次。对全身型患儿需要选用较大剂量40mg/（kg•d）才能控制发热。
3．搽剂：
根据痛处大小取适量轻揉，每日3～4次。
【注意事项】
1．交叉过敏 对阿司匹林或其他非甾体消炎药过敏者对该品可有交叉过敏反应。对阿司匹林过敏的哮喘患者，该品也可引起支气管痉挛。
2．对阿司匹林或其他非甾体消炎药有严重过敏反应者禁用。有下列情况者应慎用：哮喘，用药后可加重；心功能不全、高血压，用药后可致水潴留、水肿；血友病或其他出血性疾病（包括凝血机制障碍及血小板功能异常），用药后出血时间延长，出血倾向加重；有消化道溃疡病史者，应用该品时易出现胃肠道不良反应，包括产生新的溃疡；肾功能不全者，用药后肾脏不良反应增多，甚至导致肾衰竭。
3．有潜在的消化性溃疡患者应慎用此药。
4．周身性红斑狼疮患者发生过敏反应的危险大大高于类风湿病患者。
【不良反应】
1．最常见的不良反应是胃肠系统，其发生率高达30%，从腹部不适到严重的出血或使消化溃疡复发。中枢神经系统的不良反应极为常见，但较轻，如头痛或头晕。长期大剂量使用时可发生血液病或肾损伤。肝毒性作用十分轻微。过敏反应不常见，可能出现伴有皮疹的发热、腹痛、头痛、恶心和呕吐、肝脏损害甚至出现脑膜炎症状。
2．应用此药时常见盐及体液潴留，从而引起充血性心力衰竭，但很罕见。
3．此药对易感者能引起哮喘发作。它能引起哮喘患者的支气管收缩。
4．布洛芬在体内、外均抑制血小板聚集，剂量低于1g时，血凝试验无明显变化；但大剂量下可使出血时间延长，但不如阿司匹林明显。它还可诱致不同程度的各种血液病，如粒细胞缺乏症、粒细胞减少症、血小板缺乏症及致命的全细胞减少症。有报告发生不易恢复的白细胞再生不良伴骨髓浆细胞增多及血清中有依赖IgG抗体的补体。个别病例可因胃肠道隐血而导致贫血。
5．使血浆中尿酸浓度升高，甚至有时达到有病理学意义的浓度。
【药物相互作用】
1．饮酒或与其他非甾体消炎药同用时增加胃肠道不良反应，并有致溃疡的危险。长期与对乙酰氨基酚同用时可增加对肾脏的毒不良反应。
2．与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向的发生率增高。
3．与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。
4．与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。
5．与维拉帕米、硝苯地平同用时，该品的血药浓度增高。
6．该品可增高地高辛的血药浓度，同用时须注意调整地高辛的剂量。
7．该品可增强抗糖尿病药（包括口服降血糖药）的作用。
8．该品与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果。
9．丙磺舒可降低该品的排泄，增加血药浓度，从而增加毒性，故同用时宜减少该品剂量。
10．该品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血药浓度，甚至可达中毒水平，故该品不应与中或大剂量甲氨蝶呤疗法同用。
11．该品抑制苯妥英钠的降解。
【应急处理】
药物的不良反应与所服用的剂量呈正相关，因此，服药超量时应做紧急处理包括催吐、洗胃、口服药用炭、抗酸药或（和）利尿药，并给予监测及其他支持方法。
双氯芬酸钠 dicIofenac sodium
【其他名称】
双氯灭痛，扶他林。
【制剂与规格】
缓释片剂：25mg，50mg，75mg；栓剂：50mg；片剂：25mg；胶囊：25mg；凝胶剂：1%。
【药理作用】
本品通过抑制环氧酶从而减少前列腺素的合成，以及一定程度上抑制脂氧酶而减少白三烯、缓激肽等产物的生成而发挥解热镇痛及抗炎作用。在动物实验和人的临床实践中都证实本品有解热作用。
【适应证】
1．缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状。
2．各种软组织风湿性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎肌痛及运动后损伤性疼痛等。
3．急性的轻、中度疼痛如手术、创伤、劳损后等的疼痛。
4．原发性痛经、牙痛、头痛等。
【用法与用量】
1．口服
（1）成人类风湿关节炎：150～200mg/d，分2～4次服用，达疗效后逐渐减至最小有效量，通常为75～100mg/d，分3次服用。
（2）骨关节炎：开始100～150mg/d，分2～3次服用，达疗效后逐渐减至最小有效量。
（3）强直性脊椎炎：开始100～125mg/d，分4～5次服用，达疗效后逐渐减至最小有效量。
（4）儿童（1岁以上）每日按体重0.5～2mg/kg，分2～3次服。
2．栓剂
50mg/次。
3．外用
凝胶剂涂搽，4次/日。
【注意事项】
1．对有效成分或任何辅料过敏者禁用。
2．活动期胃肠道溃疡、胃出血或穿孔的患者禁用。
3．妊娠后3个月患者禁用。
4．严重肝、肾或心脏功能衰竭患者禁用。
5．与其他非甾体抗炎药一样，本品不适用于那些曾因服阿司匹林或其他含有前列腺素合成酶抑制剂的药物而诱发哮喘、荨麻疹或急性鼻炎的患者。
【不良反应】
腹痛，腹泻，恶心，消化不良，腹胀，呕吐，胃炎，便秘，皮疹，头晕，头痛，月经过多。肝病患者可出现S-GPT、S-GOT和胆红素增高。偶见肾脏损害。
【药物相互作用】
1．饮酒或与其他非甾体抗炎药同用时增加胃肠道不良反应，并有致溃疡的危险。长期与对乙酰氨基酚同用时可增加对肾脏的毒性。
2．与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向的发生率增高。
3．与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。
4．与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。
5．与维拉帕米、硝苯地平同用时，本品的血药浓度增高。
6．本品可增高地高辛的血药浓度，同用时须注意调整地高辛的剂量。
7．本品可增强抗糖尿病药（包括口服降血糖药）的作用。
8．本品与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果。
9．丙磺舒可降低本品的排泄，增加血药浓度，从而增加毒性，故同用时宜减少本品剂量。
10．本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血药浓度，甚至可达中毒水平，故本品不应与中或大剂量甲氨蝶呤同用。
11．本品可降低胰岛素和其他降血糖药的作用，使血糖升高。
12．与保钾利尿药同用时可引起高钾血症。
13．阿司匹林可降低本品的生物利用度。
【应急处理】
药物过量时应采用下列治疗措施：应尽快采取洗胃和药用炭处理，以阻止其进一步被吸收。对并发症例如血压过低、肾衰竭、惊厥、胃肠刺激、呼吸抑制，应进行支持治疗和对症治疗。
吲哚美辛 indometacin
【其他名称】
indomethacin，消炎痛。
【制剂与规格】
片剂：25mg；胶丸：25mg，75mg；栓剂：25mg，75mg，100mg；滴眼液：40mg/8ml；乳膏剂：100mg，10g。
【药理作用】
本品为非甾体抗炎药，具有抗炎、解热及镇痛作用。其作用机制为通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成，以及制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，包括抑制白细胞的趋化作用及溶酶体酶的释放等。本药还作用于下视丘体温调节中枢，引起外周血管扩张及出汗，使散热增加，而产生退热作用。这种中枢性退热作用也可能与在下视丘的前列腺素合成受到抑制有关。
【适应证】
1．甲状腺炎。
2．风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎及增生性骨关节病。
3．癌性疼痛、滑囊炎、腱鞘炎、胆绞痛、输尿管结石引起的疼痛及痛风急性发作。用于恶性肿瘤引起的发热或其他难以控制的发热。近年来还用于肾绞痛、痛经、偏头痛、早产儿动脉导管未闭、巴特综合征（Bartter综合征）等。
4．用本品的滴眼剂治疗Posner-Schlossman综合征（青光眼-睫状体炎综合征）、葡萄膜炎、巩膜炎等取得了较好疗效。
【用法与用量】
口服：1～3mg/（kg•d），分3～4次，饭时或饭后立即服（可减少胃肠道不良反应），对全身型控制发热有效。现亦采用胶丸或栓剂，使胃肠道不良反应的发生率降低，而且栓剂具有维持药效时间较长的特点。
【注意事项】
1．慎用 ①14岁以下儿童，尤其是早产儿；②帕金森病、癫痫、帕金森综合征及精神病：本药可使上述疾病加重；③心功能不全、高血压：本药能导致水钠潴留；④血友病及其他出血性疾病：因本药可使出血时间延长，加重出血倾向；⑤再生障碍性贫血、粒细胞减少等造血系统疾病：因本药对造血系统有抑制作用。
2．药物对儿童的影响 儿童对本药较敏感，有用本药后因激发潜在性感染而死亡者。早产儿和幼童本药代谢缓慢，药效学也不同，表现为较长的半衰期（18～28小时），据此可以解释本药对幼儿血小板聚集的抑制作用较强。应用本药以诱导幼儿动脉导管闭锁时，会产生严重的全身性中毒反应，如肾毒性反应伴有蛋白尿和血尿、腹部膨胀、出血性肠炎和坏死性小肠结肠炎。
3．药物对检验值或诊断的影响 ①本药因对血小板聚集有抑制作用，可使出血时间延长，停药后此作用可持续1天；②用药期间血尿素氮及血肌酐含量常增高。
4．用药前后及用药时应当检查或监测 ①血象及肝、肾功能。②长期用药者应定期进行眼科检查。本药能导致角膜沉着、视网膜改变（包括黄斑病变），遇有视力模糊时应立即做眼科检查。
5．早产儿大剂量使用本药非常危险，14岁以下小儿一般不宜使用本药，如必须应用时应对患儿密切监护，以防止不良反应的发生。
6．为减少药物对胃肠道的刺激，本药宜于饭后服用，或与食物或制酸药同服。
7．本药用于治疗关节炎时，因不能控制疾病过程的进展，故常需同时应用皮质激素类或其他能使疾病过程改善的药物。由于本药的毒副作用较大，治疗上一般不作首选用药，仅在其他非甾体抗炎药无效时才考虑应用。
【不良反应】
1．胃肠道反应 恶心、呕吐、畏食、腹痛、腹泻、诱发和加重溃疡，甚至造成出血或穿孔。
2．中枢神经系统反应 头痛、眩晕、困倦等发生率较高，偶有精神失常。
3．造血系统反应 粒细胞减少、溶血或再生障碍性贫血、紫癜、骨髓抑制及血小板减少等，但罕见。
4．皮肤及过敏反应 表现为瘙痒、荨麻疹、结节性红斑、血管性水肿、“阿司匹林”哮喘、呼吸困难、急性呼吸抑制、血压急剧下降等。
5．局部滴眼有刺激感、烧灼感，混悬液比油溶液刺激性小。
6．肝脏毒性 引起黄疸、肝酶增高。
7．肾毒性 与甲氨蝶呤合用可增加肾功能损害等。
【药物相互作用】
1．与乙醇或其他消炎药（皮质激素及非甾体抗炎药）并用时，消化道溃疡的发病率增高。
2．与阿司匹林或其他水杨酸盐并用时疗效并不加强，而胃肠道不良反应明显增多。
3．与呋塞米（呋喃苯胺酸）并用时，可减弱后者的排钠及抗高血压作用。
4．与肝素或其他抗凝药合用时，本品可抑制血小板聚集，增加出血的可能性。
5．与丙磺舒并用时，由于后者抑制本品在肾脏的排泄，使药效增强，毒性也相应加大，故本品应减量。
6．与锂盐并用时，可减少锂盐自尿排泄，使其血药浓度相应升高，毒性加大，应监测锂盐的血药浓度，调整剂量。
7．与磺胺类药物并用时，本品可使磺胺类血药浓度增高，作用增强。
8．有报道，本品与氨苯蝶啶合用可引起肾功能损害。
9．与口服降血糖药合用，可加强降血糖效应，须调整降血糖药的剂量。
10．与对乙酰氨基酚长期合用可增加肾脏毒性。
11．与皮质激素合用可增加胃溃疡出血。
12．与肝素合用可增加出血倾向。
13．与硝苯地平合用可使后者药浓度增加。
【应急处理】
用量过大（尤其是1日超过150mg时）容易引起毒性反应，如恶心、呕吐、紧张性头痛、嗜睡、精神行为障碍等，采用催吐或洗胃、对症及支持治疗。
羟氯喹 hydroxychIoroquine
【其他名称】
HCQ。
【制剂与规格】
片剂：0.1g，0.2g。
【药理作用】
1．羟氯喹能稳定溶酶体膜，抑制白细胞趋化，抑制IL-1的产生，破坏DNA的功能，抑制蛋白质的合成和减少细胞复制，并有抗光敏作用。
2．退热作用 HCQ能够抑制炎症的存在，也许通过对炎症的抑制作用使得炎症所致的发热得到控制。
3．抑制滑膜增生 HCQ可影响炎症的某些基本过程，抑制成纤维细胞的生长及结缔组织的沉积，从而表现出对滑膜增生的抑制。
4．减轻皮疹及日光保护作用 羟氯喹可能通过影响紫外光的吸收或调节机体异常组织的紫外线吸收而改善红斑狼疮的皮肤损害。
5．抗血栓作用 HCQ在体外有抗凝作用，并可抑制血小板凝集，产生对二磷酸腺苷诱导凝集的解聚作用，减少或阻断血浆黏滞度的增加。临床观察也提示，HCQ能通过减少所形成血栓的大小而减少致命性的肺栓塞，HCQ似乎也能减少有心磷脂抗体患者形成血栓的危险。
6．抗高脂血症和减少类固醇激素的作用 研究发现，HCQ治疗可降低系统性红斑狼疮（SLE）患者的血清胆固醇和低密度脂蛋白的水平，从而降低动脉粥样硬化的危害。另一研究发现HCQ治疗能够减少部分服用激素患者的激素用量或停用激素。
【适应证】
1．用于控制疟疾临床症状和疟疾的抑制性预防。
2．还可以用于治疗系统性和盘状红斑狼疮以及类风湿关节炎。
3．用于多形性光疹，仅用在最大曝光期间。
4．也用于预防术后血栓栓塞。
【用法与用量】
口服：5～6mg/（kg•d），最大量不超过200mg/d，1次顿服。
【注意事项】
治疗前应进行肝、肾功能检测，并进行眼科检查。以后每隔6～12个月进行1次包括视敏度、检眼镜检查和中心性视野测定的眼科检查；每年检查肝、肾功能，若肝、肾有损害时应减小剂量。
【不良反应】
1．本品对角膜和视网膜有损害，可致角膜和视网膜变性、视野缩小、视敏度降低等，但程度比氯喹轻。这种不良反应的发生与单位体重每天治疗剂量有密切关系，研究表明若羟氯喹的用量低于每天6.5mg/kg，最大剂量小于每天400mg，则出现眼毒性的可能性很小。出现严重不可逆眼部损伤者累积剂量多已达200～300g，公认的眼科安全累积量为100g。
2．皮肤方面 脱发、白发、色素沉着、红皮病、红斑、丘疹等，有可能使银屑病加剧。
3．精神神经方面 可引起精神病、癫痫大发作、耳鸣、耳聋、头痛、情感紊乱、重症肌无力等。
4．胃肠道不适和恶心很常见。
5．致畸作用 对胎儿眼睛和内耳有毒性作用。
6．偶有骨髓抑制和白细胞减少，在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者中可引起溶血。
【药物相互作用】
抗酸药可降低羟氯喹的生物利用度，因而这两种药的给药时间应间隔至少4小时，但西咪替丁能抑制羟氯喹的代谢而使药物水平升高。在使用羟氯喹时，血浆中的地高辛水平可能会增高，应监测地高辛的血浆浓度。
【应急处理】
药物过量的症状可能包括头痛、视力失常、心血管衰竭和惊厥，甚至发生突然和早期的呼吸和心脏骤停。由于大剂量服用后可能很快出现这些效应，因此治疗应该快速、系统。应通过催吐或洗胃赶快排空胃内容物。在摄药后30分钟内，洗胃后通过胃管导入至少5倍服药量的药用炭粉末可抑制进一步的吸收。
在过量时应考虑胃肠外给予地西泮，地西泮可逆转羟氯喹的心脏毒性。可能需要呼吸支持，需要气管插管或气管切开。如果发生休克，应在中心静脉压监测的情况下给予液体。严重的患者应考虑给予多巴胺。
急性期存活的患者即使没有症状也应至少严密观察6小时。
青霉胺 peniciIIamine
【其他名称】
二甲基半胱胺酸。
【制剂与规格】
片剂：0.125g。
【药理作用】
1．络合作用
（1）重金属中毒：
本品能络合铜、铁、汞、铅、砷等重金属，形成稳定和可溶性复合物由尿排出。其驱铅作用不及依地酸钙钠，驱汞作用不及二巯丙醇；但本品可口服，不良反应稍小，可供轻度重金属中毒或其他络合剂有禁忌时选用。
（2）Wilson病：
是一种常见的染色体隐性遗传疾病，主要有大量铜沉积于肝和脑组织中，引起豆状核变性和肝硬化，本品能与沉积在组织的铜结合形成可溶性复合物由尿排出。
（3）胱氨酸尿及其结石：
本品能与胱氨酸反应形成半胱氨酸-青霉胺二硫化物的混合物，从而降低尿中胱氨酸浓度。该混合物的溶解度要比胱氨酸大50倍，因此能预防胱氨酸结石的形成；长期服用6～12个月，可能使已形成的胱氨酸结石逐渐溶解。
2．抗类风湿关节炎
治疗类风湿关节炎的作用机制尚未明了。用药后发现能改善淋巴细胞功能，明显降低血清和关节囊液中的IgM类风湿因子和免疫复合物的水平，但对血清免疫球蛋白绝对值无明显降低。体外能抑制T细胞的活力，而对B细胞无影响。
【适应证】
适用于重金属中毒、肝豆状核变性（Wilson病）、胱氨酸尿及其结石，亦治疗其他药物无效的严重活动性类风湿关节炎。
【用法与用量】
口服：10mg/（kg•d），最大量不超过750mg/d，分2次服用。
【注意事项】
1．对青霉素过敏患者对本品可能有过敏反应。
2．白细胞计数和分类、血红蛋白、血小板和尿常规等检查应在服药初6个月内每2周检查1次，以后每月1次。
3．肝功能检查应每6个月1次，以便早期发现中毒性肝病和胆汁潴留。
4．Wilson病患者初次应用本品时应在服药当天留24小时尿测尿酮，以后每3个月如法测定1次。
5．本品应每日连续服用，即使暂时停药数日，再次用药时亦可能发生过敏反应，因此又要从小剂量开始。长期服用本品应加用维生素B6每日25mg，以补偿所需要的增加量。
6．手术患者在创口未愈合时，每日剂量限制在250mg。
7．出现不良反应要减少剂量或停药。
8．有造血系统和肾功能损害应视为严重不良反应，必须停药。
9．Wilson病服本品1～3个月才见效。类风湿关节炎服本品2～3个月奏效，若治疗3～4个月无效时，则应停服本品，改用其他药物治疗。
【不良反应】
1．常见的有畏食、恶心、呕吐、溃疡病活动、口腔炎和溃疡。20%的服药者有味觉异常。
2．过敏反应有皮肤瘙痒、荨麻疹、发热、关节疼痛和淋巴结肿大。
3．其他皮肤反应包括狼疮样红斑和天疱疮样皮损。
4．本品抑制原胶原交叉连接，使皮肤变脆和出血，并影响创口愈合。
5．少数服药者发生白细胞减少，其他造血系统损害有粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、嗜酸性粒细胞增多、溶血性贫血和血小板减少性紫癜。
6．6%～20%的服药者出现蛋白尿，有时有血尿和免疫复合物膜型肾小球肾炎所致的肾病综合征。
7．个别患者出现秃发、胆汁潴留、Goodpasture综合征、重症肌无力和耳鸣，实验室检查有IgA降低。
8．药物不良反应大多在停药后自动缓解和消失。过敏反应用肾上腺皮质激素和抗组胺药物治疗有效。味觉异常的患者除Wilson病外，可用4%硫酸铜溶液5～10滴加入果汁中口服，每日2次，有助于味觉恢复。
【药物相互作用】
本品可加重抗疟药、金制剂、免疫抑制剂、保泰松对造血系统和肾脏的不良反应。口服铁剂患者，本品宜在服铁剂前2小时口服，以免减弱本品疗效。
【应急处理】
未进行药物过量试验且无可靠的参考文献。
柳氮磺吡啶 suIfasaIazine
【其他名称】
水杨酸偶氮磺胺吡啶，salazosulfapyridine。
【制剂与规格】
片剂：0.25g。
【药理作用】
本品是5-氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物，在3个方面发挥抗风湿作用。
1．抗炎作用
通过抑制血栓素合成酶及脂氧酶通路，抑制中性粒细胞的趋化性和溶蛋白酶活性以及IgE介导的肥大细胞脱颗粒作用而产生抗炎效果。
2．免疫调节
有人观察到柳氮磺吡啶可抑制类风湿因子的合成及丝裂原诱导的淋巴细胞增殖，而且可以抑制自然杀伤（NK）细胞的活性。
3．抗叶酸代谢
可抑制叶酸盐在空肠内的水解及转运，还可竞争性地抑制叶酸代谢中的二氢叶酸还原酶、亚甲四氢叶酸还原酶及丝氨酸转羟甲基酶的活性，使DNA合成障碍，影响细胞的正常增殖周期，从而发挥免疫抑制和抗炎作用。该药用于治疗类风湿关节炎疗效与青霉胺和金制剂接近，也可用于治疗瑞特综合征、反应性关节炎、强直性脊柱炎和幼年类风湿关节炎。
【适应证】
该药能起抗菌、消炎和免疫抑制作用，能抑制溃疡性结肠炎的急性发作，并延长其缓解期；也可用于类风湿关节炎。
【用法与用量】
口服：50mg/（kg•d），最大量不超过2g/d。开始时为避免过敏反应宜从小剂量10mg/（kg•d）开始，在1～2周内加至足量。
【注意事项】
1．缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、肝功能损害、肾功能损害、血卟啉症、血小板、粒细胞减少、血紫质症、肠道或尿路阻塞患者应慎用。
2．应用磺胺药期间多饮水，保持高尿流量，以防结晶尿的发生，必要时亦可服碱化尿液的药物。如应用本品疗程长、剂量大时宜同服碳酸氢钠并多饮水，以防止此不良反应。治疗中至少每周检查尿常规2～3次，如发现结晶尿或血尿时给予碳酸氢钠及饮用大量水，直至结晶尿和血尿消失。失水、休克和老年患者应用本品易致肾损害，应慎用或避免应用本品。
3．对呋塞米、砜类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制药及其他磺胺类药物呈现过敏的患者，对本品亦会过敏。
4．治疗中须注意检查 ①全血象检查，对接受较长疗程的患者尤为重要；②直肠镜与乙状结肠镜检查，观察用药效果及调整剂量；③治疗中定期进行尿液检查（每2～3日查尿常规1次），以发现长疗程或高剂量治疗时可能发生的结晶尿；④肝、肾功能检查。
5．遇有胃肠道刺激症状，除强调餐后服药外，也可分成小量多次服用，甚至每小时1次，使症状减轻。
6．根据患者的反应与耐药性，随时调整剂量，部分患者可采用间歇治疗（用药2周，停药1周）。
7．腹泻症状无改善时可加大剂量。
8．夜间停药间隔不得超过8小时。
9．肾功能损害者应减小剂量。
【不良反应】
1．过敏反应 较为常见，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。
2．中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血 患者可表现为咽痛、发热、苍白和出血倾向。
3．溶血性贫血及血红蛋白尿 缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者使用后易发生，在新生儿和小儿中较成人多见。
4．高胆红素血症和新生儿核黄疸 由于可与胆红素竞争蛋白结合部位，致游离胆红素增高。新生儿肝功能不完善，故较易发生高胆红素血症和新生儿黄疸。偶可发生核黄疸。
5．肝脏损害 可发生黄疸、肝功能减退，严重者可发生急性肝坏死。
6．肾脏损害 可发生结晶尿、血尿和管型尿。偶有患者发生间质性肾炎或肾管坏死的严重不良反应。
7．恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等 一般症状轻微，不影响继续用药。偶有患者发生艰难梭菌肠炎，此时需停药。
8．甲状腺肿大及功能减退 偶有发生。
9．中枢神经系统毒性反应 偶可发生，表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或抑郁感。一旦出现均需立即停药。
10．罕见有胰腺炎、男性精子减少或不育症。
【药物相互作用】
1．与尿碱化药合用可增强磺胺药在碱性尿中的溶解度，使排泄增多。
2．对氨基苯甲酸可代替磺胺被细菌摄取，对磺胺药的抑菌作用发生拮抗，因而两者不宜合用。
3．下列药物与磺胺药合用时，后者可取代这些药物的蛋白结合部位，或抑制其代谢，以致药物作用时间延长或毒性发生，因此当这些药物与磺胺药合用，或在应用磺胺药之后使用时需调整其剂量。此类药物包括口服抗凝药、口服降血糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠。
4．骨髓抑制药与磺胺药合用时可能增强此类药物对造血系统的不良反应，如有指征需两类药物合用时，应严密观察可能发生的毒性反应。
5．避孕药（雌激素类）长时间与磺胺药合用可导致避孕的可靠性减少，并增加经期外出血的机会。
6．溶栓药物与磺胺药合用时，可能增大其潜在的毒性作用。
7．肝毒性药物与磺胺药合用，可能引起肝毒性发生率的增高，对此类患者尤其是用药时间较长及以往有肝病史者应监测肝功能。
8．光敏药物与磺胺药合用可能发生光敏的相加作用。
9．接受磺胺药治疗者对维生素K的需要量增加。
10．乌洛托品在酸性尿中可分解产生甲醛，后者可与磺胺形成不溶性沉淀物，使发生结晶尿的危险性增加，因此不宜两药合用。
11．磺胺药可取代保泰松的血浆蛋白结合部位，当两者合用时可增强保泰松的作用。
12．磺吡酮与磺胺类药物同用时可减少后者自肾小管的分泌，其血药浓度升高且持久，从而产生毒性，因此在应用磺吡酮期间或在应用其治疗后可能需要调整磺胺药的剂量。当磺吡酮疗程较长时，对磺胺药的血药浓度宜进行监测，有助于剂量的调整，保证安全用药。
13．与洋地黄类或叶酸合用时，后者吸收减少，血药浓度降低，因此须随时观察洋地黄类的作用和疗效。
14．与丙磺舒合用会降低肾小管的磺胺排泌量，致磺胺的血药浓度上升，作用延长，容易中毒。
15．与新霉素合用，新霉素抑制肠道菌群，影响本品在肠道内分解，使作用降低。
【应急处理】
尚缺乏药物过量的研究资料和报道。如果发生药物过量，应给予对症治疗。
甲氨蝶呤 methotrexate
【其他名称】
MTX，氨甲基叶酸，氨甲蝶呤。
【制剂与规格】
片剂：5mg，10mg；粉针剂：5mg，20mg，100mg，500mg，1g。
【药理作用】
四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。此外，本品也有对胸腺核苷酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA与蛋白质合成的作用则较弱。本品主要作用于细胞周期的S期，属细胞周期特异性药物，对G1/S期的细胞也有延缓作用，对G1期细胞的作用较弱。
【适应证】
主要适用于急性白血病、乳腺癌、绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎、头颈部肿瘤、骨肿瘤、白血病脑膜脊髓浸润、肺癌、生殖系统肿瘤、肝癌、顽固性普通牛皮癣、系统性红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫病。
【用法与用量】
每周10mg/m2，口服。如口服效果不好，或出现恶心、呕吐及氨基转移酶增高，可改为皮下注射。
【注意事项】
1．常规 对于有感染、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、体弱、年龄太小或年老的患者应慎用甲氨蝶呤。当考虑使用甲氨蝶呤作为化疗药时，医师应权衡利弊，大部分不良反应若早期发现将是可逆的。若出现不良反应，可以降低剂量或停药并进行恰当的处理。
2．大剂量治疗 大剂量甲氨蝶呤仅能由专家，并在有必需的设备和人员的医院内使用，同时应采用“亚叶酸”解救。大剂量疗法不适用于肾功能受损，或有腹水或大量胸腔积液等液体潴留的患者。要密切监测肾功能和甲氨蝶呤血清水平以发现潜在的毒性；为防止酸性尿液条件下药物的肾脏蓄积，建议碱化尿液及增大尿量。
3．活动性感染、胃溃疡和溃疡性结肠炎患者应慎用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤有免疫抑制作用，有可能导致严重的甚至致命性感染，在免疫反应对患者而言可能是非常重要或必要时，评估药品的使用必须要考虑该因素。
4．可能发生肺炎（某些情况会导致呼吸衰竭），由于甲氨蝶呤治疗会发生潜在致死性机会性感染，特别是卡氏肺囊虫性肺炎。患者出现肺部症状时，应考虑卡氏肺囊虫性肺炎的可能性。
5．有明显的或实验室检查证实的免疫缺陷患者通常禁止使用甲氨蝶呤。
6．在治疗期间的免疫接种可能是无效的，一般不推荐接种病毒疫苗。曾有报道患者在甲氨蝶呤治疗期间患者注射天花疫苗后发生播散性痘苗感染。
【不良反应】
1．骨髓抑制 患者可出现白细胞减少、血小板减少、贫血、丙种球蛋白减少、多部位出血、败血症，这些不良反应与剂量和使用时间有关。
2．皮肤系统 患者可出现红斑、瘙痒、荨麻疹、光敏感、脱色、瘀斑、毛细血管扩张、痤疮和疖痈，同时采用紫外线照射后银屑病的皮损可能会加重，还可发生脱发，但通常可再生。
3．消化系统 患者可出现牙龈炎、咽炎、胃炎、恶心、畏食、呕吐、腹泻、呕血、黑便、消化道溃疡和出血、肠炎；肝脏毒性可表现为急性肝萎缩和坏死、脂肪变性、门静脉纤维化或肝硬化。
4．泌尿生殖系统 患者可出现肾衰竭、氮质血症、膀胱炎、血尿、卵子或精子减少、短期精液减少、月经不调、不育、流产、胎儿先天缺陷和严重的肾病。
5．中枢神经系统 可发生头痛、眩晕、视觉模糊、失语症、轻度偏瘫和惊厥。
6．其他 肺炎、代谢改变、糖尿病加重、骨质疏松作用、组织细胞异常改变，甚至有突然死亡的报道。
【药物相互作用】
1．当甲氨蝶呤在蛋白质结合位点上被其他药物替代时，将产生潜在的药物毒性的相互作用，这些药物包括水杨酸盐、非甾体抗炎药、磺胺、苯妥英。
2．口服抗生素（例如四环素、氯霉素）和不能经消化道吸收的广谱抗生素可能通过抑制肠道菌群或通过细菌抑制药物代谢，从而降低甲氨蝶呤的肠道吸收或干扰肝肠循环。
3．甲氨蝶呤与一些药物合用能改变细胞对甲氨蝶呤的摄取率，所以患者在接受甲氨蝶呤期间仅能使用肿瘤专家同意的其他药物，这些药物包括琥珀酸氢化可的松、头孢噻吩钠、甲泼尼龙、门冬酰胺酶、博来霉素、青霉素、卡那霉素、长春新碱和长春碱。
4．丙磺舒能减少肾小管的转运功能，因此，甲氨蝶呤与丙磺舒合用时应仔细监测。
5．降血脂化合物（例如考来烯胺）与甲氨蝶呤合用时，其结合甲氨蝶呤的能力大于血清蛋白。
6．青霉素和磺胺类药物可能降低甲氨蝶呤的肾清除率，已观察甲氨蝶呤血清浓度增高并伴有血液学和胃肠道毒性，甲氨蝶呤与青霉素或磺胺类药合用时应密切观察。
【应急处理】
致命的毒性症状有畏食、进行性体重减轻、血性腹泻、白细胞减少、抑郁和昏迷，亚叶酸是有效的解毒剂，可中和甲氨蝶呤引起的造血系统毒性。亚叶酸可与甲氨蝶呤竞争进入细胞，通常如果怀疑过量，甲氨蝶呤的剂量应等于或大于甲氨蝶呤的相对剂量，并应尽快给药，亚叶酸可以在12小时内静脉输注，剂量最高可至75mg，然后每6小时1次肌内注射12mg，共给药4次；当甲氨蝶呤的平均剂量已产生不良反应时，可给亚叶酸6～12mg，每6小时肌内注射1次，给药4次。
环孢素 cycIosporin
【其他名称】
CsA，赛斯平，山地明。
【制剂与规格】
口服液：100mg/ml；丸剂：25mg，100mg；注射剂：50mg/ml。
【药理作用】
本品为新型T淋巴细胞调节剂，能特异性地抑制T淋巴细胞，但并不抑制抑制性T淋巴细胞，反而促进其增殖；还可抑制B淋巴细胞的活性及选择性地抑制T淋巴细胞所分泌的白介素-2和γ干扰素；也能减少单核、巨噬细胞分泌的白介素-1。本品能阻滞细胞周期性G0/G1早期相中休止的淋巴细胞，能抑制体内抗移植物抗体的产生而发挥抗排异作用。本品不影响吞噬细胞功能，不产生明显的骨髓抑制作用。
【适应证】
主要应用于抑制器官移植后的排异作用，也用于治疗多种自身免疫性疾病。本药用于活动性和难治性类风湿关节炎，可以改善其关节炎的临床症状，但对改善类风湿因子、血沉、预防X线上出现关节破坏的效果却不明显。对系统性红斑狼疮合并大量蛋白尿的狼疮肾炎，若其他免疫抑制药不能控制者可应用。另外银屑病关节炎、贝赫切特病的葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、炎症性肠病、Reiter综合征均为选用的适应证。
【用法与用量】
1．口服
每日3～3.5mg/kg，每日1次（也可分为两次）口服。4～8周后疗效不佳者，可增量至每日5mg/kg，病情稳定后减量。
2．静脉滴注
每日按体重3～5mg/kg，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至1∶100～1∶20，于4小时内缓慢滴注。对做移植术的患者，可于移植前4～12小时给药。
【注意事项】
1．该品经动物实验证明有增加致癌的危险性。在人类虽也有并发淋巴瘤、皮肤恶性肿瘤的报道，但尚无导致诱变性的证据。
2．该品可以通过胎盘，应用2～5倍于人类的剂量对鼠、兔胚胎及胎儿可产生毒性。但按人类常规剂量用药，未见到该类动物的胚胎有致死或致畸的发生。
3．下列情况慎用 肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全、对服该品不耐受等。
4．对诊断的干扰 ①用该品最初几日血尿素氮及肌酐可升高，这并不一定表明是肾脏移植的排斥反应；②血清丙氨酸氨基转移酶［ALT（SGPT）］、门冬氨酸氨基转移酶［AST （SGOT）］、淀粉酶、碱性磷酸酶、血胆红素可因该品对肝脏的毒性而升高；③血清镁浓度可减低，此与该品的肾毒性有关；④血清钾、血尿酸可能升高。
5．若该品已引起肾功能不全或有持续的负氮平衡，应立即减量或至停用。
6．若发生感染，应立即用抗生素治疗，该品亦应减量或停用。
7．若移植发生排斥，该品剂量应加大。
8．在预防治疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，该品的剂量常因治疗的疾病、个体差异、用该品后的血药浓度不相同而并不完全统一。小儿对该品的清除率较快，故用药剂量可适当加大。
【不良反应】
1．肾毒性 发生率为10%～40%。随着剂量的增大，肾小球滤过率下降，血肌酐上升，停药后可以逐渐恢复。在一治疗72例类风湿关节炎的观察中，治疗平均量每日3.8mg/kg 共6个月时，有2例在停药随诊6个月后血肌酐尚未恢复到原有水平。肾的毒性反应都出现在疗程的最初4个月时。
2．高血压 出现在33%的患者中，需加用降压药方能控制。
3．胃肠道不良反应 如食欲缺乏、恶心、呕吐等。在剂量大时可出现黄疸或肝酶升高。
4．久用后出现多毛、牙龈增生等。
5．罕见过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿。
【药物相互作用】
1．该品与雌激素、雄激素、西咪替丁、地尔硫
、红霉素、酮康唑等合用，可增加该品的血浆浓度，因而可能使该品的肝、肾毒性增加。故与上述各药合用时须慎重，应监测患者的肝、肾功能及该品的血药浓度。
2．与吲哚美辛等非甾体消炎镇痛药合用时，可使发生肾衰竭的危险性增加。
3．用该品时如输注贮存超过10日的库存血或该品与保钾利尿药、含高钾的药物等合用，可使血钾增高。
4．与肝酶诱导剂合用时，由于会诱导肝微粒体的酶而增加该品的代谢，故须调节该品的剂量。
5．与肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等免疫抑制剂合用时，可能会增加引起感染和淋巴增生性疾病的危险性，故应谨慎。
6．与洛伐他汀（降血脂药）合用于心脏移植患者，有可能增加横纹肌溶解和急性肾衰竭的危险性。
7．与能引起肾毒性的药合用，可增加对肾脏的毒性。如发生肾功能不全，应减低药品的剂量或停药。
8．与非洛地平联用时，可以使非洛地平的Cmax和AUC升高，但是非洛地平对环孢素的药动学影响有限。
【应急处理】
尚无环孢素急性过量的经验。过量用药可能发生肾毒性症状，在停药后可消退。假如有症状发生，应做对症处理，如洗胃以排出过量的环孢素。环孢素不能经透析排出，以炭吸附血液透析法亦不能很好地清除。
环磷酰胺 cycIophosphamide
【其他名称】
CPM，环磷氮芥。
【制剂与规格】
片剂：50mg/片；注射剂：100mg，200mg。
【药理作用】
该品在体外无抗肿瘤活性，进入体内后先在肝脏中经微粒体功能氧化酶转化成醛磷酰胺，而醛酰胺不稳定，在肿瘤细胞内分解成酰胺氮芥及丙烯醛，酰胺氮芥对肿瘤细胞有细胞毒作用。环磷酰胺是双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，可干扰DNA及RNA功能，尤以对前者的影响更大，它与DNA发生交叉连接，抑制DNA合成，对S期作用最明显。
【适应证】
1．该品为最常用的烷化剂类抗肿瘤药，进入体内后，在肝微粒体酶的催化下分解释出烷化作用很强的氯乙基磷酰胺（或称磷酰胺氮芥），而对肿瘤细胞产生细胞毒作用。此外本品还具有显著的免疫抑制作用，临床用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠癌、支气管癌、肺癌等，有一定疗效。
2．此外，该药也可用于类风湿关节炎、儿童肾病综合征以及自身免疫疾病的治疗。
【用法与用量】
1．口服
抗癌用，0.1～0.2g/d，1个疗程的量为10～15g；抑制免疫用，50～150mg/ d，分2次服用，连用4～6周。
2．静脉注射
4mg/kg，1次/日，可用到总剂量8～10g。目前多提倡中等剂量间歇给药，0.6～1g/次，每5～7日1次，疗程和用量同上。亦可1次大剂量给予20～40mg/kg，间隔3～4周再用。
【注意事项】
1．本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。
2．近年研究显示，提高药物剂量强度能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。
3．当肝、肾功能损害，骨髓转移或既往曾接受多疗程化放疗时，环磷酰胺的剂量应减少至治疗量的1/3～1/2。
4．由于本品需在肝内活化，因此腔内给药无直接作用。
5．环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，最好现配现用。
【不良反应】
1．骨髓抑制为最常见的毒性，白细胞往往在给药后的10～14天最低，多在第21天恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见；常见的不良反应还有恶心、呕吐，严重程度与剂量有关。
2．环磷酰胺的代谢产物可产生严重的出血性膀胱炎，大量补充液体可避免。本品也可致膀胱纤维化。
3．当大剂量环磷酰胺（按体重50mg/kg）与大量液体同时给予时可产生水中毒，可同时给予呋塞米以防止。
4．常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性，但当高剂量时可产生心肌坏死，偶有发生肺纤维化。
5．环磷酰胺可引起生殖系统毒性，如停经或精子缺乏；妊娠初期时给予可致畸胎。
6．长期给予环磷酰胺可产生继发性肿瘤。
7．环磷酰胺可产生中等至严重的免疫抑制。
8．用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。
9．少见的不良反应有发热、过敏、皮肤及指甲色素沉着、黏膜溃疡、肝功能丙氨酸氨基转移酶升高、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊；还会有食欲缺乏、恶心、脱发、骨髓抑制、白细胞及血小板减少、肝损害；大剂量可引起膀胱刺激症状或膀胱炎、血尿、蛋白尿、呕吐，个别有头晕、幻觉、不安等。
【药物相互作用】
1．环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量。
2．此外可加强琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，使呼吸暂停延长。
3．环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性，因而可延长可卡因的作用并增加毒性。
4．大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢，同时应用可增加环磷酰胺的急性毒性。
【应急处理】
由于至今尚无环磷酰胺的解毒剂，所以在每次使用时，使用剂量应特别谨慎。但透析可以帮助环磷酰胺的排出，因而在治疗环磷酰胺药物过量和药物中毒时，应尽快进行血液透析治疗。
药物过量时，可伴有骨髓抑制和白细胞下降。骨髓抑制的严重程度和持续时间取决于药量。如果出现中性粒细胞下降，应给予预防感染治疗或在出现感染后应用抗生素治疗。如果出现血小板数下降，应根据需要进行血小板置换。可应用美司钠预防膀胱炎，以减少泌尿道毒性反应。
塞来昔布 ceIecoxib
【其他名称】
celebrex，西乐葆。
【制剂与规格】
胶囊：200mg/粒。
【药理作用】
本品是一种新一代的化合物，具有独特的作用机制，即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2）。炎症刺激可诱导COX-2生成，因而导致炎性前列腺素类物质（尤其是前列腺素E2）的合成和聚积，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布可通过抑制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。
【适应证】
骨关节炎和成人类风湿关节炎；成人急性疼痛；家族性腺瘤息肉病（FAP）。
【用法与用量】
口服：儿童6～12mg/（kg•d），每日2次，最大量为400mg/d。
【注意事项】
1．对本产品中任何成分过敏者、已知对磺胺过敏者禁用。
2．塞来昔布含有磺胺基团，临床研究中哮喘患者服用塞来昔布后未发生支气管痉挛。虽然未在阿司匹林或其他非甾体抗炎药诱发哮喘、荨麻疹或急性鼻炎的患者中评估塞来昔布，但是在尚未有研究资料以前，此类患者最好避免服用塞来昔布。
【不良反应】
1．过敏反应
常见的表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹等，严重者出现皮肤黏膜眼综合征、中毒性表皮坏死溶解、剥落性皮炎等。
2．消化道不良反应
腹痛、腹泻、消化不良、腹胀、恶心等，严重不良反应则包括症状性溃疡、胃肠道出血、胃穿孔。
3．神经系统反应
头痛、头晕、嗜睡。
4．水钠潴留
可出现下肢水肿、血压升高。
5．心血管系统反应
包括心肌梗死及脑血管病。
6．肝
肝损害，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高。
7．肾
原有心肝、肾病变和同时服用多种药物的患者易出现肾功能损害。
【药物相互作用】
1．本品因主要经细胞色素P450CYP2C9代谢，故细胞色素P450CYP2C9抑制剂氟康唑能抑制本品代谢，而使氟康唑的血药浓度增高约1倍。
2．抗酸剂降低机体对本品的吸收。
3．塞来昔布可与甲氨蝶呤、酮康唑、抗酸剂（铝剂和镁剂）、苯妥英、格列本脲、甲苯磺丁脲联合使用。
4．在塞来昔布和华法林或其他类似药物联合应用的最初几天，或塞来昔布的剂量改变后的数天内，应密切监测其抗凝血作用。
【应急处理】
没有药物过量的临床经验。在对健康受试者的研究中，单剂口服至1200mg和多剂量口服600mg，每日2次，没有发现有临床意义的不良影响。假如怀疑有药物过量，应采取适当的支持疗法，血液透析不是去除过量药物的有效办法。
来氟米特 IefIunomide
【其他名称】
Arava，HMR，爱诺华。
【制剂与规格】
片剂：10mg/片。
【药理作用】
本品为具有抗增殖活性的异
唑类免疫抑制药。作用机制主要为通过其体内代谢产物A771726（M1）抑制二氢乳酸脱氢酶（DHODH）的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内、外试验表明本品具有抗炎作用。
【适应证】
用于改善类风湿关节炎的病情。
【用法与用量】
口服：建议5岁以上儿童每天剂量0.3mg/（kg•d）
【注意事项】
1．临床试验发现来氟米特可引起一过性的SGPT（丙氨酸氨基转移酶）升高和白细胞下降，服药初始阶段应定期检查SGPT和白细胞，检查间隔视患者情况而定。
2．严重肝脏损害和明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。用药前及用药后每月检查SGPT，检测时间间隔视患者具体情况而定。
3．免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良的患者慎用。
4．准备生育的男性应该考虑中断治疗，同时服用考来烯胺。
5．如果剂量过大或出现毒性时，可给予考来烯胺或药用炭快速降低M1浓度。
【不良反应】
本品因肝毒性大，已在多国被禁用。主要不良反应如下：
1．血液系统
白细胞增多、血小板增多或全血细胞减少。
2．心血管系统
高血压、胸痛。
3．中枢神经系统
头痛、头晕。
4．胃肠道
恶心、腹泻、腹痛。
5．肝
一过性丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高。
6．皮肤
常见皮疹，罕见多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症。
7．肌肉骨骼系统
骨痛、肌肉疼痛、肌肉痉挛。
8．其他
泌尿系感染、呼吸道感染、瘙痒、脱发、体重减轻、发热等。
【药物相互作用】
1．考来烯胺或药用炭可与代谢产物结合，使M1浓度降低。
2．与其他有肝毒性的药物合用可增加不良反应。
3．M1可使血浆游离甲苯磺丁脲的浓度升高13%～50%。
4．M1可使血浆游离双氯芬酸和布洛芬的浓度升高13%～50%。
5．利福平可抑制肝细胞色素P450，引起本品代谢加快，使代谢产物M1的峰浓度升高。
【应急处理】
据文献报道，如果剂量过大或出现毒性时，可给予考来烯胺或药用炭加以消除。方法如下：
1．口服考来烯胺（8g，3次/24小时），24小时内M1的血浆浓度降低约40%，48小时内降低49%～65%。连续服用11天，M1血浆浓度可降至0.02μg/ml以下。
2．通过胃管或口服给予药用炭（混悬液），每6小时50g，24小时内M1的血浆浓度降低37%，48小时降低48%。如果临床上需要，这些措施可以重复使用。
维D钙咀嚼片 caIcium suppIement with vitamin D chewabIe tabIets
【其他名称】
迪巧。
【制剂与规格】
咀嚼片：每片含碳酸钙0.75g（相当于钙300mg），维生素D3100IU。
【药理作用】
钙是维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必需的。维生素D能参与钙和磷的代谢，促进其吸收，并对骨质形成有重要作用。
【适应证】
用作孕妇和哺乳期妇女、更年期妇女、老年人、儿童等的钙补充剂，并帮助防治骨质疏松症。
【用法与用量】
口服：咀嚼后咽下。儿童1次1片，成人1次2片，1日1次。
【注意事项】
1．心、肾功能不全者慎用。
2．如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医。
3．对该药品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
【不良反应】
1．嗳气、便秘。
2．过量服用可发生高钙血症，偶可发生奶-碱综合征，表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全（因服用牛奶及碳酸钙或单用碳酸钙引起）。
【药物相互作用】
1．该药品不宜与洋地黄类药物合用。
2．大量饮用含乙醇和咖啡因的饮料以及大量吸烟均会抑制钙剂的吸收。
3．大量进食富含纤维素的食物能抑制钙的吸收，因钙与纤维素结合成不易吸收的化合物。
4．该药品与苯妥英钠类及四环素类同用，两者吸收均减低。
5．维生素D、避孕药、雌激素能增加钙的吸收。
6．含铝的抗酸药与该药品同服时，铝的吸收增多。
7．该药品与噻嗪类利尿药合用时，因增加肾小管对钙的重吸收而易发生高钙血症。
8．该药品与含钾药物合用时，应防止心律失常的发生。
【应急处理】
若过量服用出现不良反应，需对症处理。
阿那白滞素 anakinra
【其他名称】
kineret。
【制剂与规格】
注射剂：100mg/0.67ml。
【药理作用】
本品为重组、非糖基化的人白介素-1受体拮抗剂（IL-1Ra），与天然人IL-1Ra的不同之处在于其N末端增加了一个蛋氨酸残基。炎症刺激诱导IL-1产生，进而调节各种生理反应包括炎症反应和免疫应答。IL-1具有广泛活性，包括通过诱导蛋白多糖迅速衰减而降解软骨以及刺激骨吸收。类风湿关节炎（RA）患者滑膜和滑囊液中天然产生的IL-1Ra水平不足以对抗局部产生的IL-1量的增加。本品竞争性地抑制IL-1与IL-1Ⅰ型受体（IL-1RⅠ）相结合，从而降低在多个组织和器官中表达的IL-1的生物活性。
【适应证】
适用于对其他缓解病症的抗风湿性药物（DMARDs）治疗无效的18岁及以上中、重度活动性类风湿关节炎（RA）患者，以减轻体征和症状。
【用法与用量】
皮下注射：推荐剂量为100mg，1次/天。皮下注射时，在每天的同一时间给药。可单用或与除TNF阻断药以外的DMARDs合用。
【注意事项】
1．对大肠埃希菌衍生蛋白、本品及其制剂成分过敏者禁用。发生感染的患者禁用。孕妇、哺乳期妇女、老年人、肾功能不全者慎用。
2．初步数据显示，与单用本品相比，本品与依那西普（etanercept）合用引起的严重感染和中性粒细胞减少症的发生率较高（分别为7%和3%）。应尽量避免本品与肿瘤坏死因子（TNF）阻断药合用。
3．本品可干扰患者对新的抗原如疫苗的正常免疫反应，因此使用本品时接种疫苗无效。
【不良反应】
1．最常见的不良反应为注射部位反应，通常为轻至中度，表现为发红、肿胀和疼痛。
2．与安慰剂组（危险程度为＜1%）相比，本品组（危险程度为2%）严重感染的危险增加。因此，如果患者发生严重感染，应停用本品。
3．其他不良反应（发生率≥5%且高于安慰剂组）有头痛、恶心、腹泻、鼻窦炎、流感样症状和腹痛。
【药物相互作用】
1．与单用相比，本品与依那西普合用引起的严重感染和中性粒细胞减少症的发生率较高，应尽量避免本品与肿瘤坏死因子（TNF）阻断药合用。
2．本品可干扰患者对新的抗原如疫苗的正常免疫反应，因此使用本品时接种疫苗无效。
3．与甲氨蝶呤合用无药物相互作用。
【应急处理】
单次给药剂量达到20mg/kg时未出现直接的毒性反应。
依那西普 etanercept
【其他名称】
可溶性抗肿瘤坏死因子融合蛋白。
【制剂与规格】
注射剂：12.5mg/支，活性为1.25×106AU/支；25mg/支，活性为2.50×106AU/支。
【药理作用】
已知肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是类风湿关节炎、银屑病、强直性脊柱炎等病理过程中的一个主要炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改变。本品的作用机制为竞争性地与血中的TNF-α结合，阻断它和细胞表面的TNF受体结合，降低其活性。
【适应证】
本品适用于中及重度活动性类风湿关节炎患者。
【用法与用量】
皮下注射：成人推荐剂量为1次25mg，1周2次，注射部位可为大腿、腹部和上臂；儿童推荐剂量为1周400μg/kg，最大剂量为50mg，分次皮下注射。
【注意事项】
1．本品有诱发感染的可能，有反复发作的感染史的患者，尤其是老年者，使用本品时应慎重。
2．如果在使用过程中患者出现感染，应及时停药并密切观察。
3．在使用过程中应注意过敏反应的发生，包括血管性水肿、荨麻疹以及其他严重反应，应根据其情况给予抗过敏药物或停药。
4．使用本品期间不可接种活疫苗。
5．本品曾导致充血性心力衰竭的患者病情恶化，因此重度心力衰竭患者不宜使用本品。
6．治疗前要接受结核感染筛查（皮肤试验、胸透），对有结核感染或感染可疑者应首先抗结核治疗3个月，再考虑用本品治疗。
7．治疗前要筛查乙型及丙型病毒感染，有活动性乙肝或丙肝者不宜应用本品。
8．在治疗类风湿关节炎时宜与甲氨蝶呤联合应用以提高疗效。
【不良反应】
1．常见注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。注射部位反应通常发生在开始治疗的第1个月内，在随后的治疗中发生频率降低。注射部位反应平均持续3～5天。
2．在临床试验中出现的其他不良反应包括头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、白细胞计数减少、中性粒细胞减少、鼻炎、发热、关节酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、面部过敏、肝功能异常、肾结石、肺纤维化等。
【药物相互作用】
1．依那西普和阿那白滞素联合治疗 与单独使用依那西普或者阿那白滞素治疗的患者相比，两种药物同时治疗时患者严重感染的发生率更高（历史数据）。
另外，在一项双盲安慰剂对照试验中，与单独使用依那西普的患者相比，接受基础甲氨蝶呤治疗的患者同时使用依那西普和阿那白滞素后，严重感染（7%）和中性粒细胞减少的发病率增高。尚未证实依那西普和阿那白滞素联合用药可以增加临床效果，因此不推荐使用。
2．依那西普和阿巴西普联合治疗 在临床研究中，依那西普和阿巴西普联合治疗导致严重不良事件的发生率增加，并未证实这种联合疗法可以增加临床效果，因此不推荐使用（参见“注意事项”）。
3．依那西普和柳氮磺吡啶联合治疗 在临床试验中，接受确定剂量柳氮磺吡啶治疗的成年患者合并使用依那西普后，与单用依那西普和单用磺胺类药物相比，合并用药患者的平均白细胞计数显著下降。尚未明确这一发现的临床意义。
4．无药物相互作用 临床试验发现，依那西普与糖皮质激素、水杨酸盐类药物（除柳氮磺吡啶外）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、镇痛药或甲氨蝶呤合并使用时未见药物相互作用。
5．未发现与地高辛或华法林合并用药时出现有临床意义的药物相互作用。
【应急处理】
在类风湿关节炎患者中进行的临床试验未观察到依那西普的剂量限制性毒性。尚未建立依那西普的最大耐受剂量。以16～25mg/m2每周两次皮下注射的剂量给药后，观测到类风湿关节炎患者的最大静脉负荷剂量为32mg/m2。1位类风湿关节炎患者错误地连续3周每周2次自行皮下注射62mg依那西普后未出现不良反应。目前尚未发现依那西普的解毒剂。
英夫利昔单抗 infIiximab
【制剂与规格】
注射剂：100mg。
【药理作用】
本品为人鼠嵌合性单克隆抗体，可与TNF-α的可溶形式和跨膜形式以高亲和力结合，抑制TNF-α与受体结合，从而使TNF失去生物活性。在体外和体内试验中，表达跨膜TNF-α的细胞与本品结合后可被溶解。在利用人体成纤维细胞、内皮细胞、中性粒细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞和上皮细胞进行的多项体外生物检测中，本品均可抑制TNF-α的功能活性。抗TNF-α抗体可降低小绢猴结肠炎模型的疾病活动性。
在类风湿关节炎、克罗恩病和强直性脊柱炎患者的相关组织和体液中可测出高浓度的TNF-α。对于类风湿关节炎，本药可减少炎性细胞向关节炎症部位的浸润，减少介导细胞黏附分子的表达，减少化学诱导作用及组织降解作用。克罗恩病和类风湿关节炎患者经本药治疗后，血清中白细胞介素-6和C反应蛋白的水平降低。
【适应证】
主要用于克罗恩病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、溃疡性结肠炎。
【用法与用量】
静脉注射。
1．类风湿关节炎
首次给予本品3mg/kg，然后在首次给药后的第2和第6周及以后每隔8周各给予1次相同剂量。本品应与甲氨蝶呤合用。对于疗效不佳的患者，可考虑将剂量调整至10mg/kg和（或）将用药间隔调整为4周。
2．中、重度活动性克罗恩病，痿管性克罗恩病
首次给予本品5mg/kg，然后在首次给药后的第2和第6周及以后每隔8周各给予1次相同剂量。对于疗效不佳的患者，可考虑将剂量调整至10mg/kg。
3．强直性脊柱炎
首次给予本品5mg/kg，然后在首次给药后的第2和第6周及以后每隔6周各给予1次相同剂量。
【注意事项】
在接受本品治疗的患者中曾发生细菌性感染（包括败血症和肺炎）、分枝杆菌感染（包括结核病，临床上多表现为播散性的或肺部以外的结核病）、侵袭性真菌感染和其他条件性感染，其中某些感染可能导致死亡。应检查患者是否有潜在的结核病菌感染。在使用本品之前，应对有结核病菌感染的患者进行治疗。本品不应用于严重感染活动期的患者。伴有慢性感染或有反复感染病史的患者应慎用本品。应告知患者并使其尽可能避免处于可能引起感染的潜在危险因素中。
【不良反应】
1．心血管系统
可见面部潮红、血肿、高血压、低血压、心悸、心动过缓、心包积液、脉管炎（如血栓性静脉炎）。
2．代谢/内分泌系统
可见发热、乏力、潮热、寒战、水肿、出汗增加。
3．呼吸系统
可见呼吸困难、鼻窦炎、胸膜炎、肺水肿、上呼吸道感染、下呼吸道感染（包括肺炎）、间质性肺炎、间质性肺纤维化。
4．肌肉骨骼系统
可见肌肉痛、关节痛。
5．泌尿生殖系统
可见泌尿道感染。
6．免疫系统
可见产生自身抗体（罕见狼疮样综合征），可能与输液反应有关。
7．神经系统
可见头痛、眩晕、胸痛、癫痫发作、神经性病变、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统脱髓鞘性疾病（如多发性硬化症和视神经炎）。
8．精神
可见失眠、嗜睡。
9．肝脏
可见肝功能异常、肝细胞损害、黄疸、肝炎（自身免疫性肝炎）、乙型肝炎再活化和肝衰竭。
10．胃肠道
可见消化不良、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、肠梗阻。
11．血液系统
可见贫血、败血症、血清病、淋巴结病、各类血细胞减少症（如中性粒细胞减少症）、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜。
12．皮肤
可见瘀斑、瘙痒、脱发、皮肤干燥、湿疹、荨麻疹、甲真菌病、真菌性皮炎、脂溢性皮炎。
13．眼
可见结膜炎。
14．过敏反应
可见过敏性休克、输液反应（为患者停药的主要原因）。
15．其他
可见肿瘤、脓肿、结核病（临床常见播散性或肺外结核）、沙门菌病、蜂窝织炎、病毒性感染和条件性感染（如曲霉病、非结核性分枝杆菌病、球孢子菌病、隐球菌病、念珠菌病、组织胞浆菌病、李斯特杆菌病、肺囊虫病）、侵袭性真菌感染，有些甚至是致死性感染。
【药物相互作用】
1．本药与免疫调节药（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）可能有相加（或协同）作用，但需要进一步证实。
2．与阿那白滞素合用，可增加严重感染的风险，故不建议本药与阿那白滞素合用。
3．虽无资料显示本药与活疫苗合用会出现接种反应或感染，但不推荐用药期间接种活疫苗。
【应急处理】
如用药过量（单次给药20mg/kg时未出现直接毒性反应），建议立即监测不良反应，并采取适当的对症治疗。
阿巴西普 abatacept
【制剂与规格】
注射剂：250mg。
【药理作用】
本品为一种共刺激调节剂，阿巴西普可与CD80和CD86结合，阻断后两者与CD28之间的相互作用，从而抑制了T淋巴细胞的完全活化。目前的研究已经证实，在类风湿关节炎患者的滑膜中存在着大量的活化T淋巴细胞，它与类风湿关节炎的发生发展存在一定联系。
【适应证】
本品适用于经1种或多种缓解病情抗风湿药（如甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子阻断药）治疗但治疗效果仍不好的中、重度活动性类风湿关节炎成年患者。本品可延缓疾病带来的结构性损伤进程，改善患者躯体功能，减轻患者体征和症状。
【用法与用量】
静脉输注：阿巴西普的给药剂量应根据患者体重范围不同而定：患者体重＜60kg，则给药剂量固定为500mg/次；患者体重为60～100kg，则给药剂量固定为750mg/次；患者体重＞100kg，则给药剂量固定为1000mg/次。患者在首次给予阿巴西普后，应隔2周再进行第2次给药，再隔2周进行第3次给药，以后每隔4周给药1次，每次输液时间约为30分钟。
【注意事项】
1．应用阿巴西普后，患者出现感染，特别是上呼吸道感染的风险将会增加。
2．若患者在用药后出现严重感染、败血症、血液病体征（如粒细胞缺乏或持续高热、出血或肤色苍白），或者发现存在明显的血液学异常时，最好停药。
3．由于免疫抑制治疗均有可能导致恶性肿瘤，因此，有恶性肿瘤史的患者在应用阿巴西普时应特别小心。
4．孕妇只有在特别需要时方可应用阿巴西普。哺乳期女性最好不要应用阿巴西普。
【不良反应】
阿巴西普最常见的不良事件（发生率超过10%）包括头痛、上呼吸道感染、鼻咽炎和恶心，有9%的患者可能出现输液反应，头晕和高血压的发生率在1%～2%之间。
【药物相互作用】
1．临床试验发现，阿巴西普与甲氨蝶呤、非类固醇类抗炎药、皮质激素类药物或TNF拮抗剂合用时，前者的清除率不受影响。
2．不建议阿巴西普与阿那白滞素（白细胞介素受体阻断药）合用，因为两者合用时的安全性和有效性尚未得到充分研究。
3．建议阿巴西普最好不要与阿达木单抗、依那西普或英利昔单抗等TNF拮抗剂合用，因为两者合用后患者出现感染和严重感染的发生率增加（发生率分别为63%和4.4%，单用TNF拮抗剂时患者发生感染和严重感染的发生率分别为43%和0.8%）。
【应急处理】
尚无相关研究资料。
曲安奈德 triamcinoIone acetonide
【其他名称】
醋酸曲安缩松，去炎舒松。
【制剂与规格】
注射剂：80mg/2ml。
【药理作用】
本品为人工合成的皮质类固醇，具有如下药理作用：抗炎作用；免疫抑制作用；对代谢的影响；对血液和造血系统的作用；抗毒、抗休克作用。
【适应证】
1．风湿性、类风湿关节炎。
2．支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹。
3．急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛。
4．各种皮肤病（如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣、瘢痕疙瘩、肥厚性瘢痕等）。
【用法与用量】
1．肌内注射 20～80mg/次，每周1次，每次注入均须更换注射部位。
2．关节腔内或皮下注射 用量酌情决定，一般为2.5～5mg。
3．对皮肤病可于皮损部位注射，每处剂量为0.2～0.3mg，每日剂量不超过30mg，每周总量不超过75mg，用前应充分摇匀。
【注意事项】
1．本品为混悬剂，严禁静脉注射和椎管内注射。
2．关节腔内注射可能引起关节损害。
3．本品作用强，故应严格掌握适应证，防止滥用，这样才能避免不良反应和并发症的发生。
4．如果患者需要长期大量应用本品，一旦病情得到控制，停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。
【不良反应】
1．本品属于肾上腺皮质激素类药物，有皮质激素可能产生的不良反应，如肥胖、高血压、低血钾、多毛、水肿等。
2．在注射部位可能出现滞后性皮肤发白、轻度肌肉萎缩。
3．少数病例在用药部位有发痒、发红的表现。
【药物相互作用】
同其他糖皮质激素，如氢化可的松。
【应急处理】
如果长期大剂量应用曲安奈德注射液，易引起肾上腺皮质功能减退，应补充促皮质激素；同时给予钾盐以防止低血钾，并限制钠的摄入。长期大量用药的患者宜增加蛋白饮食，以补偿蛋白质的分解，并适当服钙剂及维生素D，以防脱钙及抽搐。
白芍总苷 totaI gIucosides of paeony
【其他名称】
帕夫林。
【制剂与规格】
胶囊：0.3g/粒。
【药理作用】
本品为抗炎免疫调节药，对多种炎症性病理模型如大鼠佐剂性关节炎、角叉菜胶诱导的大鼠足爪肿胀和环磷酰胺诱导的细胞免疫和体液免疫增高或降低的模型等具有明显的抗炎和免疫调节作用。临床药理研究表明，本品能改善类风湿关节炎患者的病情，减轻患者的症状和体征，并能调节患者的免疫功能。
【适应证】
类风湿关节炎。
【用法与用量】
口服：1次0.6g（2粒），1日2～3次；或遵医嘱。1盒服用6～9日，半个月为1个疗程。
【注意事项】
尚不明确。
【不良反应】
偶有软便，不需处理，可以自行消失。
【药物相互作用】
未进行该项试验且无可靠参考文献。
【应急处理】
未进行药物过量试验且无可靠参考文献。