第二节 安全用药的有效性
药物的药效学特征是药物治疗的有效性的体现，是研究药物对机体的作用及其原理、量效关系和有关影响因素的科学，也是儿科临床安全用药的主要理论根据。药物的作用是通过影响机体的生理生化过程表现出来的，正因为药物通过人体起作用，所以要实现理想的药物治疗效果，必须综合考虑药物和患者两者的因素，在药物对患者的实际获益大于药物给患者带来的不适或损害的情况下，才考虑应用药物，药物治疗的有效性才有实际意义和价值。如果一种药物虽然疗效确切，但不良反应却使患者难以接受，那药物在减轻病痛的同时可能带来比原发病更让患者难以耐受的痛苦，从而降低了用药的利弊之比，在这种情况下，只有选择不良反应较低、疗效稍差一些的药物。因此临床医师和临床药师在权衡利弊的基础上，尽可能追求更好的预期治疗效果，以达到治疗的目的，同时减少药物对人体的损害。但在大多数情况下，药物的治疗方案难以达到满意的疗效，尤其对恶性肿瘤等严重危害人类健康的疾病目前还缺乏特效药。现有的肿瘤化疗对多数实体瘤的缓解率一直比较低，随着基因学和蛋白质组学的研究发展，人类在与疾病的抗争中不断总结经验，对疾病的认识不断加深，发现了更多的药物新靶点，这将更有利于研发更多安全、有效的治疗药物。要达到安全、有效的治疗效果，除了选择合适的药物，还要考虑以下因素：
一、药物方面
药物的生物学特性，药物的理化性质、用量、剂型、给药途径，药物之间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性。
1．药物剂型
不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱，影响其有效性。
2．给药途径
给药途径对药物的有效性会产生明显影响。如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用；青霉素、胰岛素、卡那霉素口服易被破坏，只能注射给药，所以口服虽然是一种常用的给药方式，但也受到一定限制。注射给药方式有皮下注射、肌内注射和静脉注射等。注射给药吸收快，血药浓度迅速上升，起效快且比口服作用强，吸收量也比较准确，用量比口服小，这些都是注射用药的优点，急救时注射给药更有实际意义。不同的给药途径可以影响药物吸收的量和速度，从而影响药物安全应用的有效性。
3．联合用药
临床上常需两种或两种以上药物联合应用，目的是增强疗效，减少不良反应。合理的联合用药能增强药效，如异烟肼和乙胺丁醇联用能增强抗结核作用，乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生。但不合理的联合用药反会降低疗效，应尽量避免，如四环素和钙剂等同时服用，可降低四环素的吸收从而降低疗效。多种药物联用可产生药物之间或机体与药物之间的相互作用，导致药物在吸收、分布、生物转化、排泄及作用效应等各方面相互干扰，从而改变药物的效应和毒性，影响药物的有效性，如药物在受体部位的竞争、在与血浆蛋白结合时相互竞争以及在肾小管排泄过程中竞争分泌通道等。
4．给药时间
不同的给药时间也影响药物的有效性，用药时间的合理安排和用药剂量的确定具有同等重要的地位。为提高有效性和降低毒副作用，不同药物应有各自不同的给药时间，按药物作用的昼夜节律性设计给药，这称为时辰药效学。
二、机体方面
1．生理状态
包括年龄、性别、体重、营养状态、精神状态、遗传因素。
2．病理状态
疾病可影响机体对药物的敏感性，也可改变药物的体内过程，从而影响药物的有效性，其中包括肝脏功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。
3．饮食
①促进吸收：如酸性食物可增加铁剂的溶解度，促进铁吸收；高脂饮食可促进脂溶性维生素A、维生素D、维生素E等吸收，增加疗效，故维生素A、维生素D、维生素E宜饭后服用。②降低疗效：如服铁剂时不能与茶、高脂饮食和含钙、磷多的食物同服，因后者可影响铁剂的吸收，降低疗效。③改变尿液pH：如鱼、肉、蛋等酸性食物含有Cl-、S2+、P3+，在体内代谢产生很多酸性物质；而牛奶、蔬菜、豆制品、水果等属碱性食物，含有丰富的Na+、K+、Ca2+等，在体内代谢形成碳酸氢盐，它们排出时会影响尿的pH，从而使一些药效发生变化。如氨苄西林、呋喃妥因在酸性尿液中杀菌力强，因此用于治疗泌尿系统感染时宜多进荤食，使尿液偏酸性，增强抗菌作用；而应用头孢菌素类、氨基糖苷类、红霉素、氯霉素及磺胺类药物时宜多进素食，碱化尿液，以增强抗菌效力。
4．耐受性、习惯性和依赖性
①耐受性（tolerance）：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。若在短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受。②习惯性（habituation）：有些药物在连续用药后，可使患者产生精神依赖，称习惯性。通常在停药后可出现主观不适和有继续用药的强烈愿望，如饮酒和吸烟等，都易产生习惯性。③依赖性（addiction）：长期或反复使用某些药物如吗啡、哌替啶等，可产生躯体依赖，突然停药后会出现戒断现象，称依赖性。
5．心理因素与药物作用的有效性
心理因素与健康和疾病的关系日益引起人们的重视，因此在应用药物治疗时，必须了解心理因素与药物作用的关系，以获取药物的最大有效性。心理因素在一定程度上可影响药物的效应，其中以患者的情绪、对药物的信赖程度及医护人员的语言、暗示作用等因素最为显著。
（1）情绪的影响：
患者愉快、乐观，则药物较易发挥治疗效果。这一现象的物质基础是愉快乐观的情绪能提高机体的功能，如消化道分泌增加、蠕动和吸收加强，脑功能提高，使呼吸、循环、内分泌、体温、代谢等功能稳定，在此基础上进行药物治疗较易得到良好效果；而患者的忧郁、悲哀、恐惧、紧张、焦虑、愤怒等不良情绪可使患者产生应激性反应，如交感神经活动加强，肾上腺皮质、肾上腺髓质、下丘脑、甲状腺等内分泌腺分泌增多，致使患者血管收缩、血压上升、血小板聚集、血液黏滞性升高，其结果必然影响药物疗效，甚至诱发或加重疾病。
（2）对药物的信赖程度：
患者对药物的信赖程度也可影响药物的有效性。患者如认为某种药物对他不起作用，会主观感觉疗效不高，甚至采取不配合的态度。而患者对药物信赖时可提高药物有效性，甚至使某些本无活性的物质起到一些“治疗作用”，如安慰剂的疗效正是心理因素影响的结果，主要是通过暗示作用产生疗效，大约有30%的器质性疾病及40%的精神病患者可对安慰剂产生反应，这也是某些临床药理试验需要设计安慰剂对照组的原因。
医师、药师应充分认识心理因素对药物作用的影响，以人文关怀让患者信赖配合，调动其心理因素，取得药物的最佳有效性。
三、药物治疗的依从性
药物治疗的依从性（compliance with medications）是指患者遵从医嘱或治疗建议的程度，包括遵守医疗约定，采纳健康促进行为的忠告，如进行全面的体检、避免疾病发展的危险因素等。药物治疗的不依从性（noncompliance with medications）是指患者不能遵守医师为其制订的治疗方案的行为。患者对医师提出的治疗方案是否依从，对药物治疗的有效性有很大的影响。不依从的后果是多方面的，包括机体对药物作用缺乏应有的反应和疾病进一步发展，导致急诊和住院治疗机会增加，甚至死亡的危险性增加。对治疗方案不依从的主要原因有以下几点：①医患沟通不够，患者对治疗方案不理解、不信任，特别有些药物需要应用一段时间才能初见成效，需要给患者交代清楚；②治疗方案烦琐，需要患者大幅地改变生活方式，患者难以坚持执行；③经历不愉快的药物不良反应；④儿童、老年人和文化程度低的患者因理解能力差或记忆力下降，有可能漏服、错服药物；⑤较高的药物费用和诊治检查费用可导致患者不复诊、减少剂量或不能坚持治疗。