第三节 用药对症（适应证、禁忌证）与安全用药

要取得好的疗效及避免不良反应，首先要选择“最佳药物”。所谓“最佳”是指：①药物的药理作用能针对疾病的病因及病理生理改变。②不良反应较少或可以矫正，如过敏性休克及中毒性休克都表现为低血压，而前者是由于周围血管扩张，因而应采用收缩血管的肾上腺素类药物；而中毒性休克是由于微循环小动脉及小静脉的收缩引起回心血量减少，因而常采用酚妥拉明扩血管法。所以，要能做到最佳的药物选择，必须具备3个条件：一是要辨证地推断疾病的病因及病理生理变化；二是要掌握药物的药理作用；三是要熟悉药物的药动学及药效学。但如果用药不当，不但不能解除患者的痛苦，达不到防治疾病的目的，反而给患者带来严重危害，因此应对症下药、安全用药。

做到对症下药，必须要掌握药物的适应证，明确了解药物的药理作用、作用器官、作用机制等，明确用药目的，做到有的放矢，否则有可能引起严重的药源性疾病，因而应明确了解什么是适应证（indication）。药物的适应证指该药物适用于某种疾病症状（或征候）的范围，如消化道溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）是法莫替丁的适应证，风热外感是清凉解表药物的适应证。但是药物的适应证必须由国家食品药品监督管理部门批准，记载于药品说明书者为法定适应证，说明书规定的适应证是判断药品选用是否正确的根据之一。反之，某些疾病或体征在使用特定药物后引起严重不良后果，是为该药的禁忌证（contraindication），如消化道溃疡患者禁止口服甾体类激素或非甾体解热镇痛抗炎药，青霉素过敏史是青霉素药物的禁忌证等。因而，药物的选择应特别注意和谨慎。

一、安全用药选择原则

1．安全性

用药必须对人安全，但大多数药物均有一定的不良反应，致使临床用药时不得不放弃某些疗效虽好但不良反应较多或较重的药物，而选用疗效较弱但不良反应较少的药物。故在用药选择上，最好选用有效且不良反应较少的药物。

2．有效性

用药选择时，首先应了解该药物对该疾病的疗效如何，在治疗一种疾病的数种药物中选择疗效最佳的药物。

3．经济性与适应性

用药选择时应考虑经济性和适应性，如治疗躯体性中度疼痛时，选用阿司匹林而不必选用可待因或阿法罗定等，能口服的药物就不选用注射。

二、安全用药的剂量、途径及间隔时间

用药的剂量与疗效的关系图是以剂量为横坐标，以疗效为纵坐标绘制成的量效曲线，大多为S形。药量达到一定剂量或浓度才产生效应，这个量或浓度称为最小效应量或最小效应浓度，或叫做阈剂量。随着剂量或浓度的增加，效应强度呈一定斜度增加，但到一定程度，剂量加大而效应不再增强，此时的效应称为最大效应。起治疗作用而不引起中毒反应的剂量为有效量。在曲线中央部最大斜度相应的剂量称为半数有效量（ED50）。以此类推，如使半数动物死亡的药物剂量称半数致死量（LD50）；ED50与LD50的比值为治疗指数（TI），表示药物的安全性。

口服药物进入血液循环之后，首次通过肝脏时要被代谢一部分，接着由肝静脉进入血液循环，进而向组织弥散。为了维持血中有一定的有效浓度，在常规给药前应予以负荷剂量，如果口服药间隔时间与其半衰期相近，首次剂量可以加倍。半衰期时间长或毒性大者要分次应用，以免1次大剂量引起中毒及一旦发生中毒难于短时间内缓解，如地高辛一般采用3～4天达到负荷剂量，门诊病例采用常规维持量，通常经过4～6个（一般5个）半衰期可达到负荷剂量的血药浓度。负荷量要不要给、给多大剂量、如何给，都取决于药物的药理特点及病情的轻重缓急。

三、安全用药注意事项

1．要有明确的指征

如遇到发热时不能轻易使用解热药，只有出现下列指征时才可适当选用，如：①发热过高危及生命，特别是小儿高热；②温度虽然不太高，但常伴有明显头痛、失眠，妨碍患者休息或疾病恢复时；③某些未能控制的长期发热等。

2．要有目的地联合用药

在临床上为了避免药物间的相互作用，尽量用最少的药物达到最大的治疗目的。但在一些情况下需采用联合用药，如治疗中、重度高血压需两种或两种以上降压药联用（利尿药+钙拮抗药、利尿药+钙拮抗药+血管紧张素转换酶抑制剂），以加强降压效果并减少不良反应。

3．尽量应用药物的时间疗法

例如：①肾上腺皮质激素常规用法是将1天剂量分3～4次服用，但研究证明，将全天剂量在激素分泌期（上午8：00）1或2次给药，所起到的作用高于等量多次给药。②抗肿瘤药物传统的给药方法是将全天的剂量均等分成几份给药；节律性给药则是根据药物敏感性的昼夜差异，将全天给药剂量分成不均等的若干份，敏感时给予小剂量，敏感差时给予大剂量，以获得安全、稳定的治疗效果。③各类抗心绞痛药物也有昼夜节律性差异。有实验证明，硝酸甘油在清晨6：00给药可预防患者运动性心绞痛发作及ECG异常，在下午3：00给药则效果较差。④β受体阻断药可有效降低白昼的血压和心率，但对患者后半夜及凌晨血压迅速上升、心率加快等症状作用改善不佳，而这又是患者容易发生脑卒中、栓塞最危险的时间，故β受体阻断药对防止脑卒中、栓塞的作用并不理想。

4．应用新药须慎重

应预先熟悉其药效学和药动学知识，价格高的药物不一定对各种疾病都有较好疗效。实践证明，很多老药或价格低的药物，只要合理对症，不仅疗效好，而且避免造成不必要的浪费。