第五节 水痘带状疱疹病毒感染

水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）可引起两种截然不同的临床疾病：水痘和带状疱疹。在儿童初次感染引起水痘，恢复后病毒潜伏在体内，少数患者在成人后病毒再发而引起带状疱疹。VZV感染在免疫受损个体可造成严重的甚至是致命的疾病。

一、病因与发病机制

水痘是具有高度传染性的儿童常见疾病，好发于2～6岁。传染源主要是患者，患者急性期水痘内容物及呼吸道分泌物内均含有病毒。病毒经呼吸道黏膜或结膜（conjunctiva）进入机体，经两次病毒血症，病毒大量复制，扩散至全身，特别是皮肤、黏膜组织。皮肤损害累及真皮，有气球样变、多核巨细胞和嗜酸性核内包涵体形成。因上皮细胞肿胀、气球样变、组织液的积累，全身皮肤出现丘疹、水疱，有的因感染发展成脓疱疹。

带状疱疹是免疫缺陷和免疫抑制患者常见的一种疾病，由潜伏病毒被启动所致。曾患过水痘的患者，少量病毒潜伏于脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节中。创伤、发热等因素能启动潜伏在神经节内的病毒，活化的病毒经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，增殖后引起带状疱疹。初期局部皮肤有异常感、瘙痒、疼痛，进而出现红疹、疱疹，串连成带状，以躯干和面额部为多见，呈单侧分布，病程约3周，少数可达数月之久。

无论在患水痘时还是患带状疱疹时，在其他器官如肺和脑内均可发生此病毒的活动性复制，但这在免疫健全的个体中较少发生。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．水痘

任何年龄均可感染水痘，主要为儿童的多发性传染病，发病年龄以婴幼儿较多，0～6个月以内的婴儿具有来自母体的抗体，发病率较低。2～6岁为发病高峰。15岁以前即有90%以上的人感染过水痘。而并发症的危险群为＜5岁、＞20岁者及免疫不全者。

（1）典型水痘：

水痘常发生于婴幼儿时期，成人少见。潜伏期为10～21日，一般为14日左右。成人于皮疹出现前1～2日可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等前驱症状；小儿则无前驱期症状，而是皮疹和全身症状多同时出现。发热1～2日后即进入发疹期。皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。皮疹开始为粉红色针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小时变为疱疹，多数疱疹数日后结痂。部分皮疹从斑疹→丘疹→疱疹→结痂仅需6～8小时，皮疹发展快是该病的待征之一。疱疹稍呈椭圆形，2～5mm大小，疱疹基部有一圈红晕，当疱疹开始干结时红晕亦消退，皮疹往往很痒。水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊；疱疹壁较薄易破。水痘皮损表浅，按之无坚实感；数日后从疱疹中心开始干结，最后成痂，经1～2周脱落。无继发感染者痂脱后不留瘢痕，痂刚脱落时留有浅粉色凹陷，而后成为白色。有的痂疹愈合后，在正常皮肤上又有新的皮疹出现，故在病程中可见各期皮疹同时存在。口腔、咽部或外阴等黏膜也常见皮疹，早期为红色小丘疹，迅速变为水疱疹，随之破裂成小溃疡。有时眼结膜、喉部亦有同样皮疹。

多数典型水痘患者皮疹不多，平均出疱疹约300个，全身症状亦轻，较少发生严重的并发症。重型者皮疹密布全身，甚至累及内脏（如肺部），全身症状亦重，热度高，热程长。成人水痘常属重型。

（2）不典型水痘：

不典型水痘少见，可有以下类型：①出血性、进行性和播散性水痘：主要见于应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的患者。出血性水痘疱疹内有血性渗出，或在正常皮肤上有瘀点、瘀斑。进行性水痘病程长达2周以上。播散性水痘患者可全身遍布皮疹，全身中毒症状重。②先天性水痘综合征或新生儿水痘：母亲于产前4日以内患水痘，新生儿出生后5～10日时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘综合征表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。③大疱型水痘：疱疹融合成为大疱，皮疹处皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽型水痘。患者病情重，高热，全身症状亦重。

儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症。另外，葡萄球菌、链球菌还可经皮疹感染，引起疖、痈、脓皮症、丹毒或蜂窝织炎等，甚至引起败血症、肺炎、化脓性关节炎或骨髓炎。孕妇在怀孕3～4个月内感染水痘，日后所生婴儿可能患先天性水痘综合征。孕妇在分娩前患水痘时，其所生婴儿得不到母体的抗体保护，出生后5～10天内可发生严重水痘。有些小儿患水痘后，病毒可长期潜伏在颅脊神经节中，不致被血清中抗体清除。成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。

2．带状疱疹

本病夏、秋季的发病率较高。发病前阶段常有低热、乏力症状，将要发疹的部位有疼痛、烧灼感，三叉神经带状疱疹可出现牙痛。本病最常见的为胸腹或腰部带状疱疹，约占整个病变的70%；其次为三叉神经带状疱疹，约占20%，损害沿三叉神经的三支分布。

疱疹初起时皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后在红斑上发生水疱，逐渐增多并能合为大疱，严重者可为血疱，有继发感染则为脓疱。数日后，疱浆混浊而吸收，终呈痂壳，1～2周脱痂，遗留的色素也逐渐消退，一般不留瘢痕，损害不超越中线。老年人的病程常为4～6周，有超过8周者。

在口腔黏膜的损害，疱疹多密集，溃疡面较大，唇、颊、舌、腭的病损也仅限于单侧。三叉神经第一支的感染除额部外，病变可累及眼角黏膜，甚至失明；第二支的感染累及唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤；第三支的感染累及舌、下唇、颊及颏部皮肤。此外，病毒入侵膝状神经节可出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮肤黏膜病损完全消退后1个月内消失，少数患者可持续1个月以上，称为带状疱疹后的遗神经痛，常见于老年患者，可能存在半年以上。

（二）实验室检查

1．血常规

白细胞总数正常或减少，淋巴细胞增高。

2．病毒学检查

（1）电子显微镜检查：

取新鲜疱疹内液体，直接在电镜下观察疱疹病毒颗粒。

（2）病毒分离：

在起病3日内，取疱疹内液体接种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高。

3．免疫学检查

常用的为补体结合试验。水痘患者于出疹后1～4日血清中即出现补体结合抗体，2～6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。

4．分子生物学检查

PCR方法检测VZV DNA，为敏感和快速的早期诊断手段。

（三）诊断

根据水痘接触史和典型皮疹特征，典型水痘不难作出临床诊断。必要时可选做实验室检查明确诊断。

一般根据有特征的单侧性皮肤-黏膜疱疹、沿神经支分布及剧烈疼痛的特点，易于诊断带状疱疹。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

抗病毒药物应尽早应用。一般忌用肾上腺皮质激素，因其他疾病原来已经使用激素的患者，在情况许可时，应尽快减至生理剂量或逐渐停用。

（二）治疗策略

1．水痘

（1）一般治疗和护理：

水痘为自限性疾病，一般可在2周内痊愈。主要是对症处理，患者应隔离至全部疱疹干燥结痂为止，一般不少于病后2周。发热期应卧床休息，体温高者可予退热剂。皮肤瘙痒较显著者可口服抗组胺药物。疱疹破裂者、有继发感染者可局部应用消炎药。一般忌用肾上腺皮质激素，但出血性水痘及水痘肺炎患者可给予肾上腺皮质激素。

（2）抗病毒治疗：

阿昔洛韦是治疗水痘最常用的药物，剂量为每次5～10mg/kg，每8小时1次，口服或静脉滴注，疗程为7日或直至48小时无新的皮损出现。也可加用干扰素，可抑制病毒的复制，10万～20万U/d，连用3～5天。此外，每日肌内注射维生素B12100μg，也有一定的疗效。

（3）免疫制剂：

麻疹减毒活疫苗治疗水痘效果明显。水痘患者肌内注射，每日1次0.3～1ml，共1～2次，可加速疱疹形成干痂，防止新疱疹出现。

（4）并发症的治疗：

水痘继发细菌感染时可选用适当的抗生素。并发脑炎者应给予对症处理，包括吸氧、降低颅内压、保护脑细胞、止惊等措施。肺炎应给予相应治疗。

2．带状疱疹

在积极抗病毒治疗的同时需要注意以下几点：

（1）营养神经的药物：常用药物有维生素B110mg，每天3次口服；维生素B120．15mg，肌内注射，每日1次。

（2）糖皮质激素的应用有争议，多认为早期使用可降低宿主炎性反应，减少组织损伤，尤其对防止持久性脑神经麻痹和严重的眼部疾患有积极意义。

（3）局部治疗

1）避免皮损处皮肤摩擦或碰破水疱，保持清洁，避免搔抓，以预防继发感染。

2）物理疗法：①紫外线：以中波紫外线（UVB）照射皮损处，促进皮损干涸结痂；②红外线或超短波：照射患处，有助于缓解疼痛。

四、常用治疗药物的安全应用

阿昔洛韦、阿糖腺苷详见第三章第三节。

重组人干扰素α-2b recombinant human interferonα-2b

【制剂与规格】

注射剂：500万IU。

【药理作用】

本品具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖以及提高免疫功能等作用。

【适应证】

1．用于某些病毒性疾病，如急、慢性病毒性肝炎，带状疱疹，尖锐湿疣。

2．用于某些肿瘤，如多毛细胞白血病、慢性髓性白血病、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤、肾细胞癌、喉乳头状瘤、卡波西肉瘤、卵巢癌、基底细胞癌、表面膀胱癌等。

【用法与用量】

肌内注射、皮下注射或病灶注射。

成人一般剂量为100万～900万IU/次，慢性活动性乙型肝炎治疗方案一般为每次500 万IU，皮下注射，每周3次，共用6个月，或遵医嘱。

儿童应权衡利弊后遵医嘱用药。

【注意事项】

1．对本品或其中的任何成分有过敏史者禁用。

2．患有严重心脏疾患者禁用。

3．严重的肝、肾或骨髓功能不正常者禁用。

4．癫痫及中枢神经系统功能损伤者禁用。

5．有其他严重疾病而对本品不能耐受者禁用。

6．孕妇用药须在病情十分严重并由临床医师仔细斟酌后确定。

7．本品冻干制剂为白色疏松体，溶解后为无色透明液体，如遇有混浊、沉淀、包装瓶有损坏均不能使用。

8．注射用水溶解时应沿瓶壁注入，以免产生气泡，溶解后宜于当日用完，不得放置保存。

【不良反应】

1．常见流感样症状

如发热、寒战、乏力等，皮下给药较肌内给药的发生率相对较低并与剂量相关。随着用药时间延长，发生率会降低。

2．胃肠道反应

恶心、呕吐，发生率与剂量相关。

3．神经系统反应和血液学毒性

通常停药后可恢复。

4．其他

轻度脱发也较常见。少数患者用药后出现低血压、心律不齐或心悸等，故对心血管疾病患者应小心使用。极少数出现一过性肝功能损害。

【药物相互作用】

1．干扰素α-2b可降低细胞色素P450的活性，因此西咪替丁、华法林、茶碱、地西泮、普萘洛尔等药物的代谢受到影响。

2．在与具有中枢作用的药物合并使用时，会产生相互作用。

【应急处理】

1．注射本药后如果出现发热、寒战、乏力、头痛、肌肉酸痛、畏食、疲倦等类似于流感样症状，可加服解热镇痛药（对乙酰氨基酚等）以减轻或消除症状；这些症状也可以随着继续用药或调整剂量而减缓。

2．本药尚可导致丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高、血小板和白细胞减少（日剂量超过1000万IU时尤其易发生），停药或减量可使其迅速恢复。

3．用药期间一旦出现过敏，应立即停药，并给予对症处理。治疗期间或治疗后2日内可能发生低血压，需给予补液等支持治疗。

4．在用药过程中如病情无迅速进展，或未出现严重不良反应，应连续用药，给药剂量可根据患者对治疗的耐受性而调整；若发生不良反应，应调整剂量或暂停治疗，直到不良反应减轻；若剂量调整后不能耐受的不良反应仍持续存在、反复发生或加重，则应停药。

5．在用药期间，当中性粒细胞低于0.75×109/L时，本药剂量应减半；血小板低于50 ×109/L时，剂量减半或采用皮下注射代替肌内注射；当两者分别低于0.5×109/L、25× 109/L时，则应停药。