第七章 细菌感染性疾病治疗药物的安全应用

第一节 猩红热

猩红热（scarlet fever）为A组β型溶血性链球菌（也称为化脓链球菌）感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。少数患者患病后可出现变态反应性心、肾、关节的损害。

一、病因与发病机制

细菌进入人体后，主要产生3种病变。

1．感染性病变

细菌自呼吸道侵入并黏附于咽峡部，引起炎症，使咽部和扁桃体红肿，产生浆液性纤维蛋白性渗出物，有时可有溃疡形成。细菌由局部经淋巴间隙进入附近组织，引起扁桃体周围脓肿、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、蜂窝织炎等，少数重症患者可出现败血症和迁徙性化脓病灶。

2．中毒性病变

A组β型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。细菌本身的M蛋白和细菌荚膜能抵抗机体吞噬细胞的作用，在链激酶、透明质酸酶等的作用下炎症扩散并引起组织坏死。产生的毒素包括致热性外毒素（即红疹毒素）和溶血素。红疹毒素能致发热，使皮肤血管充血水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润，形成猩红热样皮疹；红疹毒素除了与各种免疫反应及细胞反应有关外，还能通过增强机体对链球菌各种产物的超敏反应引起致热反应及皮肤红斑反应。溶血素有溶解红细胞、杀伤白细胞、杀伤血小板以及损伤心脏等作用。而毒素入血后，引起全身毒血症表现，如发热、头晕、头痛等。产生的蛋白酶类包括链激酶、透明质酸酶、链道酶、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶以及血清混浊因子，致使宿主组织和细胞破坏、炎症扩散并引起组织坏死。A族链球菌有超过100种M蛋白血清型，机体感染后产生的抗M蛋白抗体只可以抵抗同型细菌的再次感染，机体感染后获得的抗菌免疫每个血清型之间没有交叉免疫性，因此儿童可能多次发生猩红热。

3．变态反应性病变

发生于个别病例，多见于病程第2～3周时。可能A群链球菌与被感染者的某些组织有相似的抗原而产生免疫反应，或因抗原-抗体复合物沉积在某些组织引起病变，主要引起心、肾及关节的变态反应性病变。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

本病多见于小儿，尤以5～15岁居多，潜伏期为1～7天，一般为2～5天，临床表现差别较大。

1．普通型

在流行期间大多数患者属于此型。临床主要表现为：

（1）发热：

多为持续性，体温可达39℃左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状。

（2）咽峡炎：

表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变。

（3）皮疹：

皮疹是猩红热最显著的症状。典型皮疹为均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。皮疹一般于48小时达高峰，然后按出疹先后开始消退，2～3天内退尽。疹退后开始出现皮肤脱屑。近年来，由于患者很早使用抗生素，干扰了疾病的自然发展，出现症状轻者多见，常仅有低热、轻度咽痛等症状，皮疹、脱屑等症状较轻，但仍可引起变态反应性并发症，损害心脏、肾及关节。

皮疹特征：

1）发热后24小时内开始发疹。

2）始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身。

3）病程初期舌覆白苔，红肿的乳头突出于白苔之外，称为“草莓舌”；2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，又称为“杨梅舌”。

4）“口周苍白圈”：如颜面部仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称为“口周苍白圈”。

5）“帕氏线”：在皮肤皱褶、皮疹密集或由于摩擦出血称紫色线状，称为“线状疹”或帕氏线。

2．脓毒型

以咽峡炎表现为主，咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大，还可引起败血症。此型已少见。

3．中毒型

临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显。此型死亡率高，目前亦很少见。

4．外科型

病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎，全身症状大多较轻，此型预后较好。

（二）实验室检查

1．一般检查

血液：白细胞计数增加，多数达（10～20）×109/L，中性粒细胞增加达80%以上，严重患者胞质中可见中毒颗粒，出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%～10%。尿液常规检查一般无明显异常，如果发生肾脏变态反应并发症，则可出现蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。

2．血清学检查

发病1～3周后可检出链球菌溶血素O抗体，一般其效价在1∶400以上，并发风湿热患者的血清滴度明显增高。

3．病原学检查

可用咽拭子或其他病灶分泌物培养溶血性链球菌。血培养很少有阳性结果，而咽拭子培养常常可有链球菌生长。

（三）诊断

猩红热多为临床诊断，主要依据流行病学资料如病史中是否有与猩红热或咽峡炎患者接触，临床上依据发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹等特征性表现及实验室检查有相应发现。确诊依据为咽拭子、脓液培养获得A组链球菌。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

1．开始抗菌治疗前应先做作咽拭子培养，以明确病原。

2．有典型的猩红热临床表现者应立即开始抗菌治疗。

3．治疗结束后3天再进行咽拭子培养，如果仍呈阳性，应继续用药至咽拭子培养阴性。

（二）治疗策略

1．一般治疗

包括急性期卧床休息、呼吸道隔离。

2．对症治疗

主要包括物理降温、补充维生素和维持水、电解质平衡。咽部症状较重时可以雾化以减轻症状。

3．病原治疗

首选青霉素，每次80万U，2～3次/天，肌内注射，连用5～7天。脓毒型患者应加大剂量到800万～2000万U/d，分2～3次静脉输入。儿童20万U/（kg•d），分2～3次静脉输入，连用10天或用至热退后3天。对青霉素过敏者可用红霉素，成人1.5～2g/d，分4次静脉输入；儿童30～50mg/（kg•d），分4次静脉输入。对带菌者可用常规治疗剂量青霉素连续用药7天，一般均可转阴。

四、常用治疗药物的安全应用

注射用青霉素钠详见第三章第三节。