第二节 紧张型头痛
【定义】
紧张型头痛(tension-type headache，TTH)是双侧枕部或全头的紧缩性或压迫性、轻中度头痛，约占头痛患者的40%。
【概述】
我国流行病学资料显示，TTH患病率约为10.8%，远低于欧美国家，女∶男患病比为1.80。TTH发病年龄高峰在40～49岁，随年龄递增逐渐降低。工作后不能放松、每晚睡眠时间少、自我健康评价低等因素是进展性TTH的危险因素。TTH的发病机制不详，外周机制(如颅周肌筋膜收缩、外周痛觉敏化)在发作性TTH发病中起重要作用，中枢机制(如中枢痛觉通路敏化)参与慢性TTH发病。
【临床表现】
TTH的头痛部位多变，可为双侧、单侧、枕部、颞部、全头等，疼痛性质为压迫性、紧缩性，程度呈轻中度。发作性TTH一般不伴恶心、呕吐、畏光、畏声;慢性TTH可有畏光、畏声、轻度恶心。夜间疼痛发作非常少见。疼痛致残性相对较低。TTH最常见的触发因素是精神心理压力，其他触发因素包括饥饿、失水、劳力过度、睡眠方式改变、咖啡因脱瘾、女性激素波动等。
【诊断】
TTH的诊断主要依靠患者的病史，一般神经系统检查无阳性体征。依据患者头痛发作的频次不同，临床分为偶发性发作性TTH、频发性发作性TTH、慢性TTH。ICHD-3 beta紧张型头痛标准如下。
1．偶发性发作性紧张型头痛
(1)符合(2)～(4)的特征，至少发作10次，每月<1天(每年<12天)。
(2)头痛持续30分钟至7天。
(3)头痛至少符合以下2个特征：①双侧;②压迫性/紧缩性(非搏动性);③轻中度头痛;④日常活动(如行走、上楼梯)不加重头痛。
(4)符合下列2项：①无恶心或呕吐;②畏光、畏声不超过1项。
(5)不能归因于其他疾病。
2．频发性发作性紧张型头痛
符合偶发性发作性紧张性偏头痛(2)～(4)项，至少发作10次;每月发作1～14天，至少3个月(每年发作≥12天，但<180天);不能归因于其他疾病。
3．慢性紧张型头痛
(1)符合(2)～(4)的特征，每月≥15天的头痛，3个月以上(每年≥180天)。
(2)头痛持续数小时至数天，或呈持续性头痛。
(3)头痛至少符合以下2个特征：①双侧;②压迫性/紧缩性(非搏动性);③轻中度头痛;④日常活动(如行走、上楼梯)不加重头痛。
(4)符合下列2项：①畏光、畏声或轻度恶心不超过1项;②没有中重度的恶心、呕吐。
(5)不能归因于其他疾病。
【鉴别诊断】
TTH易与疼痛程度较轻的非典型偏头痛混淆，可以通过1～2个月的头痛日记分析进行鉴别。此外，对于新发/突发进展性头痛、原有头痛模式改变、查体出现异常神经体征的患者，需排除继发性病因。与常见原发性头痛鉴别见表2-2-1。
表2-2-1 常见原发性头痛的鉴别
【治疗】
1．药物治疗
偶发性发作性TTH选择症状性(急性)药物治疗，频发性发作性和慢性TTH要增加预防性治疗。止痛药往往对慢性TTH患者无效，还可能导致肝、肾功能损伤和药物过量性头痛。
（1）急性发作期药物治疗：
大部分发作性TTH，头痛程度为轻中度，一般非甾体消炎药物均有效。作为A级推荐的止痛剂及口服剂量：阿司匹林250～1000mg、对乙酰氨基酚(扑热息痛)1000mg，布洛芬200～800mg，酮洛芬12.5～50.0mg，双氯芬酸钠12.5～25.0mg，萘普生375～550mg。常见副作用为胃肠道反应、出血风险等。含有咖啡因的复方制剂作为二线选择药物。曲坦类药物治疗TTH无效。含有阿片类或巴比妥类复方制剂易引起药物过量性头痛，不推荐使用。肌松剂对于发作性TTH的效果尚待证实。
（2）TTH的预防性治疗药物：
预防性药物治疗主要用于频发性发作性TTH和慢性TTH。常用预防性药物使用详见表2-2-2。阿米替林从小剂量开始每日10～25mg，睡前服用，逐渐递增，直到获得最佳效果。如患者服用一种药物4周后无改善，考虑更换另一种药物。肌松剂的效果还有争议。A型肉毒毒素对于慢性TTH无效。
表2-2-2 TTH预防性治疗药物
2．非药物治疗
非药物治疗对于所有TTH患者均需考虑。生活方式调整，规律饮食、睡眠、锻炼;避免TTH常见的触发因素，如精神压力、不规律进食、睡眠障碍、锻炼减少等。生物电反馈、认知行为治疗、放松训练、催眠治疗、手法治疗、针灸、推拿等也能改善患者临床症状;其中肌电反馈治疗在欧洲指南中作为A级推荐。
【预后】
大多数TTH患者预后良好。一组小样本的TTH患者10年随访结果显示，45%的患者完全缓解或偶有发作，39%的患者有频繁发作。