二 研究述评
（一）国外研究述评
1.健康信息共享政策策略研究
Coiera基于英格兰、美国、澳大利亚三个国家的实践，将健康信息共享政策策略分为自顶向下（Top-Down）、自底向上（Bottom-Up）与中间向外（Middle-Out）三种策略（Coiera，2009）。自顶向下策略由政府主导，通过配置统一的健康信息系统代替现有系统来实现，如英格兰的National Programme for Information Technology（NPfIT）项目；自底向上策略完全依赖医疗机构，由其负责改进自身系统逐步符合交换需求和标准，如美国的Health Information Exchange（HIE）项目；中间向外策略综合上述两种策略，医疗机构负责改进系统但要符合国家标准，同时国家通过提供资金支持来促进医疗组织的系统改进，如澳大利亚的Personally Controlled Electronic Health Record（PCEHR）项目。
在实践过程中，自顶向下策略采用统一系统但缺乏弹性。在使用统一系统代替现有系统的过程中受到很大的阻力，同时由于它是国家统一部署配置的，改革往往“牵一发而动全身”，所以面对不断变化的需求很难做出迅速的调整，创新性难以得到满足。自底向上策略因协调利益困难而缺乏可持续性。掌握着健康信息的医疗机构、行业协会等组织往往是利益驱动的，当健康信息共享分割了其既得利益时，它们将成为共享的巨大阻力；只有当它们能够从政府项目中获得启动资金或者部分运营资金时，也就是共享的收益在短期内可见时，它们才会采纳并实施健康信息共享，所以从长期来看，自底向上的策略难以持续。而中间向外策略逐步成为主流（Morrison et al.，2011；Kierkegaard，2015）。在运用中间向外策略时，强调以下三点：一是注重健康信息共享项目的公共产品属性，政府应提供资金支持促进形成有效治理模式（Vest et al.，2014）；二是先促进健康信息在区域层面实现共享进而推广到全国范围（Garmann-Johnsen，2015；Dixon et al.，2014）；三是合理分配各级政府、医疗机构、健康信息共享组织的角色，以及切实关注病人、医护人员的需求和作用（Vest et al.，2014；Klöcker et al.，2015）。
2.健康信息共享政策障碍研究
由于各国医疗体系、政策环境等因素不同，推进健康信息共享所面临的障碍也不尽相同，如西班牙主要面对基层医院和专科医院之间健康信息共享的挑战（Torre-Díez et al.，2013）。一般而言，在以公立机制为基础的医疗体系中，特别是当医疗组织必须参与健康信息共享时，障碍主要源于实施过程本身，包括技术路线的可行性、项目成本的可控性、进度安排的合理性、配套政策的完备度等（Kierkegaard，2015；Barbarito et al.，2012；Adler-Milstein et al.，2013）。在由商业保险给予支付的医疗体系中，尤其当医疗组织主要是根据意愿参与健康信息共享时，障碍更多的来自如何协调参与各方之间的利益冲突，常常仅仅能够实现一定范围内医疗组织之间的部分健康数据的共享（Klöcker et al.，2015；Greenhalgh et al.，2013；Abraham et al.，2011）。这种利益冲突表现为医疗机构在收益分配和医疗风险方面的担忧，以及病人在保费成本上的担忧。
例如，如果实现健康信息共享，那么在确诊时为了节约就医成本，医院（确诊医院）可能调用之前医院（检查医院）就诊时产生的部分数据，在为病人节约开支的同时却减少了确诊医院的常规检查收入，并且确诊医院还不得不面对由于检查医院所提供数据的错误而造成误诊的风险。再如，如果实现了健康信息共享，那么为了避免投保人隐瞒病史，承保人就可以不单是对投保人在投保当时的健康状况进行评估，而是基于投保人的健康信息（包括病史及患病几率）对其健康状况进行评估从而计算保费，对投保人来说这可能导致投保成本的增加。
3.健康信息共享政策评估研究
关于健康信息共享政策的评估主要从五个维度展开：一是健康信息共享所能支持的医疗服务范围，如挂号、转诊及检查结果分享等（Adler-Milstein et al.，2013）；二是健康信息共享的实际使用情况，如医疗机构的覆盖比例、系统的用户注册量、健康信息文档传输频率等（Department of Health of Australia，2013）；三是医护人员和病人对健康信息共享的态度，如医生认可的健康信息共享范围、病人的健康信息隐私关注等（Messer et al.，2012；Rudin et al.，2014）；四是健康信息共享带来的实际效果，包括医疗成本、误诊率、服务满意度、偏远地区医疗条件改善等（Rudin et al.，2014；Byrne et al.，2014）；五是健康信息共享对人口健康状况的促进作用，如疑难杂症诊断、传染病监控预警、医药研发等（ONC，2015）。
（二）国内研究述评
1.人口健康信息平台建设研究
建设人口健康信息平台（卫生信息平台）是我国实现健康信息共享的基础，国内学者的研究主要集中在三个方面：一是探寻平台建设思路，二是总结平台建设模式，三是分析平台建设存在的问题（孟群、屈晓辉，2011；和征，2011；宗文红等，2014；冯东雷，2014）。平台建设的思路主要包括以下方面：从业务协同的角度建设综合卫生信息管理平台，以及基于原有的居民健康档案建设区域卫生信息共享平台；平台建设模式主要有以机构为基础的自下而上模式、以业务为基础的由线及面模式以及以平台为契机的自上而下模式；平台建设存在的问题集中表现为数据质量问题和业务协同问题等。
2.健康信息共享标准研究
制定健康信息共享标准是实现健康信息共享的前提，学者们首先研究了从国家层面融合健康信息进而实现语义互操作的方案，例如开发一系列数据组（Data Groups），在综合医院的系统之间实现8个最为常用的临床文档的语义互操作（Yang et al.，2011）。在完成相关标准制定后，学者们又对标准进行了介绍，并对标准的符合性测试问题进行了研究。例如，从整体上阐述了我国健康信息的标准体系，包括基础类标准、数据类标准、技术类标准、安全类标准、隐私类标准和管理类标准（Hu et al.，2014）；探讨了如何根据我国的实际状况建立相应的电子病历信息标准符合性测试方法体系（孟群等，2013）。
3.健康信息共享配套政策研究
由于电子病历共享应用的逐步展开，国内学者开始关注健康信息共享的配套政策研究，关注的焦点主要集中在信息安全与隐私保护、信息权益对等与信息商业化。例如，针对区域健康信息共享过程中可能存在的各种安全隐患，采用领域分析方法，建立面向区域健康信息共享的居民健康档案安全与隐私保护模型（高玉平等，2013）；对信息权益对等的研究提出从医疗伦理角度出发，强调保护患者在电子健康信息交换中的知情同意权（陈玲等，2013）；对信息商业化政策的研究提出患者应具有对电子病历信息的商业使用控制权，对于非商业使用应建立披露规则（高玉玲，2014）。
从上面分析可知，国内研究主题比较分散，尤其缺乏针对医疗改革多项举措的综合性分析。例如，我国同步推进健康信息交换共享和分级诊疗制度建设，实现分级诊疗需要实现医疗机构之间共享健康信息；从另一个角度而言，分级治疗为健康信息共享提供了至为重要的应用场景。因此，从分级诊疗制度建设出发分析健康信息共享政策具有非常重要的现实意义。同时，由于我国幅员辽阔、人口众多、区域经济社会发展存在差异，不同区域推进分级诊疗制度和健康信息共享的策略、路径并不完全一致，学者们大多是从国家层面对政策的制定、执行状况进行研究，但是缺乏对区域健康信息共享进展的研究。基于区域的实践案例对政策的实施状况进行研究非常必要，因此本文选取四川省为案例对分级诊疗制度建设背景下的健康信息共享政策进行深入研究。