三 研究设计

（一）分析框架

社会-技术框架源于20 世纪40 年代伦敦塔维斯托克研究所（The Tavistock Institute in London）对采煤方法的研究，并逐渐演变成一种工作环境设计方法，用于改进雇员的工作条件和满意度（Trist，1981）。20 世纪90 年代，伴随管理信息系统的广泛应用，学者们基于社会-技术框架，分析信息技术如何与任务、人员和组织文化相匹配，形成任务技术匹配模型（Task-Technology Fit，TTF）（Goodhue ＆ Thompson，1995）。近年来，学者们开始尝试运用社会-技术框架考察分析政策与技术、社会、文化的适应性（Bolton ＆ Foxon，2015；Kim et al.，2015）。

在健康医疗领域，学者们也非常关注社会-技术框架的运用，结合领域特点进行了理论优化，形成了针对性的分析框架。例如，Harrison、Koppel 和Bar-Lev提出的ISTA（Interactive Sociotechnical Analysis）框架，用于分析拟采用的医疗信息技术、社会系统、使用中的医疗信息技术，以及物理基础设施间的相互作用和影响（Harrison et al.，2007）；Yusof和Kuljis提出的HOT-fit（Human-Organization-Technology fit，HOT-fit）框架，用于分析医疗信息技术与人员、组织之间的匹配情况（Yusof ＆ Kuljis，2008）。在实证研究方面，Banfield等以四家澳大利亚基层医疗机构为对象，考察了信息使用范围、治理、机密性、数据所有权、标准、财政资助、质量改进计划等对协同医疗信息连续性的影响（Banfield，2013）；Yusof以一家马来西亚三级转诊中心为案例，采用HOT-fit 框架，评估了重症监护信息系统的采纳应用状况（Yusof，2015）。

基于上述分析框架，结合四川省同步推进分级诊疗制度建设和健康信息共享实际，并充分考虑健康医疗大数据发展需要，本文提出的分析框架如图1所示。

图1 分析框架

社会层面包括分级诊疗和医疗机构两个维度。在分级诊疗方面，核心是不断提升区域内就诊率，尤其是要增加县域范围内的就诊率；同时，大力推动基层首诊，鼓励病人首先到基层医疗机构就诊；另外，为基层医疗机构分配充足的城市医院预约挂号资源，及时将在城市医院结束就诊的病人转诊到基层医疗机构。在医疗机构方面，应在充分研究不同类型和层级医疗机构拥有的医疗资源的基础上，深入分析它们各自的共享动机和能力。

技术层面只有一个信息技术维度，重点是分析省、市、县三级人口健康信息平台的建设情况以及平台对健康信息共享的支持能力。首先是数据能否切实流动，健康信息共享本质上是相应数据在不同系统之间的流动，尤其是基于系统互操作的电子化、自动化获取；数据权属是指应明确健康数据的所有权和使用权；安全隐私则强调健康数据在共享过程当中应是安全的，尤其是个人隐私应得到严格的保护，避免个人健康信息的非正当使用甚至滥用。

当然，推进健康信息共享还受到经济发展、社会、文化等外部环境的影响；各级地方政府针对当地实际状况选择和使用合理有效的政策工具促进健康信息共享，尤其是要充分考虑分级诊疗、医疗机构、信息技术三个维度之间的匹配程度，确保健康信息共享政策能够顺利实施并取得较好的政策效果。

（二）案例选取

作为全国第一个全面推进分级诊疗制度的人口大省，四川省在推进分级诊疗制度建设和健康信息共享方面颇具代表性，例如，推动医联体建设，构建统一基层医疗卫生机构管理信息系统。同时，我国具有人口总量大、国土面积大、地形多元化、经济发展不平衡、医疗资源与医疗服务分布不均等特点，而四川省无论是在社会因素、地理环境、经济发展角度还是在医疗资源和医疗服务状况方面都体现出上述特点，是全国整体水平的一个缩影，具有很强的典型性。

从社会因素、地理环境、经济发展等条件看，四川省是西部人口大省，截至2017年末常住人口为8302万人，常住人口城镇化率为50.79%（四川省统计局，2017）；幅员较为辽阔，面积为48.6万平方公里，辖21个市州、183个区县，既有平原地区、又有丘陵和大面积的山区；各市州、区县的经济发展不平衡，既有全国经济百强县，又有较多国家级贫困县。

从医疗资源和医疗服务状况看，四川省面临着不平衡问题。截至2017年底，共有公立医院699个、民营医院1520个、基层医疗卫生机构77484个，但总诊疗人次数的年增长率分别为6.69%、15.43%、1.99%，基层医疗卫生机构增长偏慢；政府办机构起主导作用，市级及以上机构的病床使用率达到104.41%，详见表1。

表1 2017年四川省医疗资源和医疗服务状况

（三）资料收集

本研究主要从以下四种渠道收集资料：（1）在中国知网（CNKI）学术期刊数据库中，分别以“分级诊疗”“健康信息共享”“人口健康信息平台”为主题词检索相关的中文文献，对于检索到的文献进行认真阅读分析，选取其中最为相关、质量较好的作为分析的基础；（2）以“Health Information Exchange”为关键词在Web of Science核心集合中检索相关的英文文献，认真阅读分析相应题目和摘要，对于其中与主题直接相关的文献，根据文献出处下载相应的全文作为分析的基础和参考；（3）系统浏览四川省卫生和计划生育委员会、四川省21个市州的卫计委以及部分区县卫计部门（在省、市州文件中提到的区县）的网站，下载“分级诊疗”“健康信息共享”“人口健康信息平台”等方面的政策文件、统计报告和新闻报道；（4）到医疗机构进行实际考察。为了保证调研的医疗机构具有代表性，在进行机构的选择时，在机构性质和区域分布上尽可能多元化。共考察了8家医疗机构，包括省级三级医院1家、市级三级医院1家、市级二级医院2家、县级公立医院2家以及基层医疗服务机构2家。这8家医疗机构中，位于省会城市及其所辖区域的有2家，其余6家分布在3个地级市（州）及其所辖区域。