16 外请医师违反外出会诊管理规定应推定邀请会诊的医疗机构存在过错

——胡伟东、胡正信诉无锡市第二人民医院医疗损害赔偿案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

江苏省无锡市中级人民法院（2016）苏02民终1290号民事判决书

2.案由：医疗损害赔偿纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：胡伟东、胡正信

被告（上诉人）：无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）

【基本案情】

2015年3月20日，王利华因反复胸闷、胸痛3年，再发加重，至无锡二院住院治疗，入院诊断为急性心肌梗死、冠心病、新功能Ⅲ级、高血压病3级（极高危组）、乳腺癌术后、高脂血症，遂行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉支架术，10日后好转出院，出院时告知患者家属“血管情况很差，随时有猝死可能，如有不适需及时就诊”。该次住院期间，无锡二院曾与王利华家属沟通，外请专家进一步治疗，但无病历记录。无锡二院联系外院专家后，王利华于同年4月8日再次入院。次日，王利华、胡伟东（王利华丈夫）签署《心脏接入诊断或治疗同意书》，同意书中载明了行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉支架术的治疗方案及风险等。无锡二院遂对王利华行上述手术，外请医师葛雷参与手术，但葛雷未在该次手术相关记录（包括手术前小结、手术记录）中签名。手术中，王利华突发血压下降，心源性休克，经抢救无效死亡。

后胡伟东、胡正信（王利华儿子）以无锡二院在诊疗过程中存在过错，与王利华的死亡有因果关系为由，诉至法院请求判令无锡二院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金合计697220.50元。

诉讼中，经胡伟东、胡正信申请，法院委托无锡市医学会对无锡二院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。无锡市医学会出具医疗损害鉴定书，认为：1.无锡二院的医疗行为未违反诊疗规范、常规。2.无锡二院外请的专家有相应的手术资质，未见会诊手续，与患者死亡间无因果关系。3.第二次手术方式选择行PCI符合诊疗规范。4.患者第二次手术前签署《心脏介入诊断或治疗同意书》，故无锡二院已尽知情同意选择义务。5.患者虽经第一次急诊PCI手术抢救成功，但患者仍有LM85%左右狭窄，LCX中段分叉病变，狭窄程度在90%左右病变，伴有新功能不全，且基础情况差，死亡率极高。6.无锡二院在患者第二次入院后未进行有效的医患沟通；病历书写不规范，存在过错，但与患者死亡之间无因果关系。综上，无锡二院的医疗行为未违反诊疗规范、常规，不构成医疗损害。

【案件焦点】

医疗机构违反《医师外出会诊管理暂行规定》，能否推定该医疗机构存在过错。

【法院裁判要旨】

江苏省无锡市崇安区人民法院经审理认为：王利华死亡的原因为手术过程中突发血压降低、心源性休克，故无锡二院的诊疗行为与王利华死亡之间存在客观因果关系。在此情况下，无锡二院是否承担赔偿责任及赔偿范围应以其诊疗行为是否存在过错、该过错行为与损害后果之间的因果关系大小确定。根据鉴定书意见，无锡二院在诊疗过程中实施的医疗行为未违反诊疗规范、常规，作出的手术方案符合诊疗规范，术前将手术风险充分告知了患者，并取得了患者同意，故在这几个方面均无过错。无锡二院的过错在于违反《医师外出会诊管理暂行规定》，上述规章规定的会诊程序及会诊医师在外出诊疗时应履行的义务，有利于降低医疗损害发生的可能性，故无锡二院违反该规定的过错行为虽非导致王利华死亡的直接原因，但增加了损害发生的可能性，故应当认定与损害后果发生存在法律上的因果关系。综合无锡二院的过错程度及过错行为与损害发生的关联度，酌定无锡二院赔偿50000元。

江苏省无锡市崇安区人民法院判决：

一、无锡市第二人民医院于判决发生法律效力之日起三日内赔偿胡伟东、胡正信50000元；

二、驳回胡伟东、胡正信的其他诉讼请求。

无锡二院不服原审判决提起上诉。

无锡市中级人民法院经审理认为：无锡二院在外请医师会诊方面，就有无严格遵照《医师外出会诊管理暂行规定》履行了外请医师的手续、有无就外请医师的具体情况向患者告知并经其同意、外请医师接受会诊任务后有无详细了解患者的病情并亲自诊查患者等，均未提交证据予以证明，应推定在本起诊疗活动中存有过错。原审法院认定无锡二院的诊疗行为与损害后果发生存在或然性的因果关系，并结合患者自身疾病发展程度判令医方承担适当的赔偿责任，并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案是医疗损害赔偿纠纷案中比较少见的一类情形，案例的价值在于医疗机构通过邀请其他医疗机构的医师对本医疗机构的患者会诊，诊疗过程中引发医疗损害赔偿纠纷，应如何确定医疗机构的过错及相应因果关系。

《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构诊疗行为有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错，如医疗机构认为其没有过错，则其应当对没有过错承担举证责任，举证不能的应承担不利后果。本案经患者家属申请，法院启动了司法鉴定程序，在医疗损害鉴定书的鉴定意见中，有关于“未见会诊手续”的表述，但鉴定意见书并未给出“未见会诊手续”能否推定医疗机构存在过错，而是给出了“医疗行为未违反诊疗规范、常规，不构成医疗损害”的结论。法院认为，虽根据医疗损害鉴定书的鉴定意见，无锡二院在诊疗过程中实施的医疗行为、作出的手术方案及术前风险告知等均无过错，但在外请医师会诊方面，就有无严格遵照《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令，效力级别为部门规章）履行了外请医师的手续包括将拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由等函告拟邀请会诊的医疗机构，有无就外请会诊医师的具体情况向患者告知并经患者同意等，无锡二院均未提交相应证据予以证明，故应推定无锡二院在本起诊疗活动中存有过错。

另，根据《医师外出会诊管理暂行规定》，医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。本案中，外请会诊医师未在手术前小结、手术记录或其他材料中反映其会诊过程，也无法证明外请会诊医师在手术前详细了解了患者的病情，外请会诊医师的行为亦违反了上述管理规定。笔者认为，医疗机构邀请其他医疗机构医师协助完成对患者的诊疗行为，该医疗机构与接受邀请的医疗机构医师之间的委托行为系其双方内部关系，不影响该医疗机构与其患者之间的医疗服务合同，对患者而言，外请医师的诊疗行为即为该医疗机构的诊疗行为，故外请医师存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的诊疗行为，应推定该医疗机构存在过错。

医疗机构存在过错的情况下，不必然引发损害赔偿责任的产生，但本案中，医疗机构及外请会诊医师未按照《医师外出会诊管理暂行规定》履行相应义务，故而无从得知外请会诊医师有无在术前全面客观了解患者病情、评估手术风险以及对可能发生的危险作出预判，医疗机构的过错行为虽非导致患者死亡的直接原因，但增加了损害发生的可能性，故应当认定与损害后果发生存在法律上的因果关系。但是综合考虑患者自身情况、疾病发展程度、医疗机构的过错程度以及过错行为与损害发生的关联度，法院仅酌定医疗机构承担较小比例的赔偿责任。

编写人：江苏省无锡市中级人民法院 王倩