病例7
胃癌术后病情急转危机重重 神医妙探巧解玄机奇迹好转
秋天悄悄来临，天气开始变凉了，来做择期手术的患者多了起来。如果手术成功了，人们通常都会将功劳归于术者，但患者的治愈其实却有赖于整个围手术期的合理处理，任何一个环节出问题都可能满盘皆输。这个时候，一位基础扎实且善于发现问题的医生就成了这场战役的关键指挥者，即使他是一位内科医生，发挥的作用也不亚于外科医生。接下来的这个故事来源于我曾经参加过的一个病例讨论。
胃癌术后患者病情加重
周三下午的全院病例讨论来了许多同事，因为大家知道今天我们的阮院长也会到场。阮院长功底扎实、知识全面、思路清晰，分析问题往往一针见血，每次听他讲课都能学到很多知识。
先是胃肠外科的小齐介绍病例：“患者是男性，56岁，因胃癌行胃大部切除术，手术过程顺利，术后1周开放饮食，但出现反复呕吐、胃潴留，同时出现切口感染等并发症，于是我们让患者禁食，并加强抗感染和深静脉营养支持治疗。禁食5天后患者精神软，无畏冷、发热，心率偏快，130～150次/分，呼吸急促，诉视物有模糊重影；血常规检查显示指标大致正常；生化检查显示血糖15.49 mmol/L，钠134 mmol/L，钾4.15 mmol/L；血气分析显示酸碱度7.46，氧分压61 mmHg，碳酸氢根38 mmol/L，碱剩余3 mmol/L；尿常规检查显示尿酮体++。当时我们考虑会不会是糖尿病合并酮症，于是请内分泌科会诊。”
阮院长打断小齐的介绍：“有没有请眼科会诊？”
小齐回答：“没有。”
阮院长问：“你们考虑是糖尿病合并酮症的理由是什么？又是怎么处理的？”
内分泌科的小车回答：“当时我们也不是很确定，只是因为患者血糖增高且尿酮体呈阳性。但是患者的血气分析显示没有酸中毒，所以我们建议在糖水里加胰岛素中和。”
阮院长说：“好吧，你们继续介绍病例。”
小齐继续说道：“禁食后的第6天患者病情加重，心率仍在120次/分，呼吸仍浅快；到了禁食后的第7天，患者心率持续140次/分，呼吸浅快，血压有所下降，视物重影仍存在。患者的pro-BNP为141 pg/mL，D-二聚体为580μg/L；血气分析显示酸碱度7.44，氧分压104 mmHg，二氧化碳分压23 mmHg，碱剩余-7 mmol/L。”
阮院长问道：“这位患者为什么心率一直很快，而且呼吸也急促，你们分析过原因吗？”
小齐说道：“我们也考虑了可能导致患者心率快的原因，比如术后感染，但是由于患者未发热，血象、CRP也没有明显异常，因此术后感染的可能性不大。患者在大手术后多日没有下床活动，会不会有肺栓塞发生呢？我们当天为患者做了肺血管CTA，未见异常，于是排除了肺栓塞。此外，有没有可能是术后补液量过大导致心功能不全呢？我们也对补液量进行了调整，基本上出入量一致；患者以往没有心血管疾病史，且应用利尿剂硝酸甘油后患者症状也无改善，我们为患者查了pro-BNP后发现没有明显增高，所以也排除了心功能不全。最后是糖尿病酮症酸中毒，因为患者有尿酮体呈阳性、血糖升高和酸中毒的表现，但是患者的β-羟丁酸含量正常，且我们给予患者低剂量的胰岛素治疗后并未见症状改善，似乎这一条路也给堵上了。最重要的是以上情况都不能解释患者为什么会有复视这一症状。”
阮院长说道：“患者后来的病情进展如何？继续说。”
小齐继续道：“患者当晚视物重影加重，眼科会诊后考虑是眼肌不全麻痹，原因待查。患者胸闷、气急加重，呃逆较多，尿量多，血钾2.8mmol/L，血乳酸16mmol/L，血气分析显示酸碱度7.2，二氧化碳分压16mmHg，氧分压129mmHg，碱剩余-21 mmol/L。这时患者血压下降至80/26 mmHg，需要血管活性药物维持并需要逐渐增加药物剂量，于是我们联系上了重症监护治疗病房（ICU），为患者行气管插管机械通气后将患者转到ICU。”
原来是术后禁食惹的祸
阮院长说道：“那天晚上ICU的胡主任给我打电话说有一位病情很重的患者，让我去看一下。我去了后总结了一下患者的情况，有以下5点。①禁食史；②动眼神经麻痹、心动过速；③乳酸增高性代谢性酸中毒；④无法解释的呼吸衰竭；⑤虽然血糖高但血β-羟丁酸正常。因此，我很快就推断出前面考虑的那几种疾病都可以排除了，我认为是长期禁食导致的维生素B1缺乏所致，所以给予患者维生素B1 100 mg肌注5天。不知道后来结果如何？”
小齐说：“初治8小时后，患者的血乳酸降至4 mmol/L，休克也得以纠正；3天后患者顺利拔管，肠外营养中加用水溶性维生素及脂溶性维生素，开通肠内营养。”
小齐问：“阮院长，为什么一种普通的维生素B1缺乏病会导致如此严重的后果，又为什么治疗后这么快就出效果？”
阮院长说：“这种维生素B1缺乏病俗称脚气病，维生素B1又称为硫胺素，而硫胺素被肠道吸收后在酶的磷酸化作用下生成硫胺素焦磷酸（TPP），TPP是三羧酸循环中丙酮酸与α-酮戊二酸脱羧反应的重要辅酶，也是红细胞酮醇基转移酶的辅酶。人体组织特别是代谢旺盛的脑和心肌组织中的葡萄糖和丙酮酸代谢必须要有足够的维生素B1参加，否则会由于TPP缺乏导致丙酮酸难以进入三羧酸循环，大量的丙酮酸滞留在血液中导致周围小动脉扩张，外周阻力下降，静脉血流量增加，心排出量、心脏工作量都增加，这也就是患者会出现心衰和休克的原因。此外，乳酸盐和丙酮酸盐使心肌对氧的利用率降低，更易使心脏功能趋于衰竭。”
小齐又道：“那一直困扰我们的复视又是怎么回事呢？”
阮院长道：“缺乏维生素B1不仅会导致复视，还会出现眼球震颤、小脑性共济失调，这些都是韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy）的症状，复视其实是眼肌瘫痪的表现。”
小齐说道：“原来如此，辛辛苦苦做了一台成功的手术，却没想到差一点就被这么一种不起眼的小病误了大事。患者当天晚上真是危在旦夕啊，要不是阮院长及时赶到并正确处理，我们真不知要如何收场啊！从这个病例中也可以看出，即使是外科医生，知识也要掌握得全面一些才行。”
感悟
这位患者在短短数天内经历了如同过山车般跌宕起伏的病情变化，实在是太惊险！病情的恶化和好转均如此之快，而治疗方法又如此简单，真是让在场的每位外科医生都顿生感慨：一位好的外科医生不仅要有过硬的手术技术，还要有综合的知识以处理围手术期的各种问题。