病例2
多系统表现山重水复 一种病诊断柳暗花明
疑难病就像陌生人，因为你没见过所以感觉很陌生，但是一旦你诊断过一例之后，你就会发现类似的病例会多起来，你们就会如同熟人一样相识了。接下来的病例就很好地说明了这一点，因为在这个病例之后，我们又接连诊断了多位这样的患者。
多系统表现，一时无从下手
小叶是一位非常上进的年轻医生，他平时很爱看书和钻研，也经常发表文章。有一次，他从门诊收治了一位非常特殊的患者，在科室的读片会上他介绍起了这个病例。
患者是一位50多岁的女性，已经绝经，病史长达50年，而且是多个脏器都有问题。这么多年来，她经常往医院跑，也曾住院达二三十次，就诊了不下5个科室的医生，可谓是一位典型的疑难病患者。她感到很绝望，不仅因为没药可治，而且连患了什么病都搞不清楚。她儿时就因为癫痫、抽搐到大医院看过病，也用过药，症状时轻时重，等她长大后症状好像也就自行缓解了。后来她20多岁时，又莫名其妙地屡屡出现自发性气胸，多次到胸外科做胸腔置管手术。从那时起到绝经之前，她总共出现20多次气胸，最后胸外科的医生也没办法，只好为她行胸腔镜手术以及胸膜粘连术，她的病情才有所控制。她30多岁的时候因为B超检查发现肾脏占位，医生考虑是肿瘤，于是行手术切除，病理报告显示是错构瘤。她40岁的时候因为肚子痛又去了消化科就诊，胃镜、肠镜检查的报告是弥漫性息肉（图1），病理报告依然显示是错构瘤。医生说没有什么办法，手术切除意义不大。
接下来我们看了患者的胸部CT（图2），发现有些异样，胸部CT显示右侧有中量胸腔积液，双侧肺有弥漫的肺囊泡样改变，肺大疱和肺囊肿都还算不上，这种情况小叶以前还真没遇到过。
图1 结肠内弥漫大小基本一致的错构瘤（彩图见附录）
图2 胸部CT显示两肺弥漫大小不一的囊腔，右侧中量乳糜胸
小叶说道：“这位患者还存在有意思的皮肤改变，大家一起去看一看吧。”
我们一起去病房看了一下，的确，患者的脸上弥漫着粟粒样的突起（或者说瘤样增生），说是麻子嘛也不像，因为这些小突起的颜色和肤色一样，还有她的手指指端也有这样的突起（图3）。此外，在患者的后枕部可以摸到两个包块。整个人从头到脚，从外到里，没一处好的呀。
图 3 甲床有结节（彩图见附录）
遇到这样的患者，大家的劲头来了，我首先问道：“小叶，这患者是你收的，你觉得是什么病？”
坚持“一元论”，直指核心
小叶说：“对于这样的患者，我认为诊断时要坚持‘一元论’。患者虽有多个系统的病变，但其实这些病变都有一个共同特点，即错构瘤，或者不应该称之为瘤，而应该说是因组织发育异常而出现的平滑肌组织、脂肪组织和血管组织的无序混杂。所以一定是某个基因出了问题。”
邢主任说道：“不错，这个分析很好，不过到底是什么病呢？小叶再继续说说。”
小叶接着说：“我回家之后按照患者的主要表现，通过上网搜索发现了这么一种比较符合的病，结节性硬化症（tuberous sclerosis，TSC）。它是由TSC基因发生错位导致组织在发育过程中不能有序进行造成的，所以出现了前面提到的不同组织混杂在一起的情况。这里提一下，患者虽然成年后没有明显的癫痫发作病史，但是在头颅CT片上却依然能看到脑室旁脉络膜上有钙化点（图4），这就是该病中枢神经系统受累的典型影像改变。”
我好奇地问：“那么患者反复气胸又是什么原因呢？”
图4 头颅CT显示脑室旁脉络膜上有多个钙化点
小叶说：“患者的胸部CT大家都看到了，有些类似肺囊肿，但肺囊肿通常没有那么弥漫，而且肺囊肿的囊壁是完整的。而她的肺好像奶酪，几乎没有完整的囊壁，有一种肺组织被融化的感觉。结节性硬化症在肺部的表现称作淋巴管平滑肌瘤病，英文的全称可长了，我试试看，lymphangioleiomyomatosis，简称LAM。这位患者曾经做过病理检查，我们联系了病理科医生对她的组织进行复检，发现她的组织主要有两个病理表现，肺部弥漫囊性改变及不成熟的平滑肌细胞增生。将患者的组织再次免疫组化后，发现与正常平滑肌不同，她的组织与抗黑素瘤特异性抗体（HMB-45）是有免疫反应的，这是淋巴管平滑肌瘤病最具有特异性的地方。”
邢主任插了一句：“那患者的胸腔积液是多次气胸穿刺后形成的反应性积液吗？”
小叶说：“哦，那倒不是。根据患者之前病历中‘术中发现乳白色的液体’的记录以及文献所述，我认为患者是乳糜胸，胸腔积液是患者的乳糜管发育异常出现乳糜液渗漏所致。”
我进一步问：“这种疾病的确少见，请问有没有有效的治疗办法呢？”
小叶说道：“令人遗憾的是目前还没有找到有效的药物，不过现在发现有一种器官移植后免疫抑制剂可能有治疗作用，但由于缺乏这类患者的临床研究资料，目前还无法得出确切结论。”
感悟
有时，我们会将某些疾病错当成疑难病，但在真正了解了这些疾病的特性后，会发现它们只是少见病或罕见病。此后我们又陆续遇到多位类似的患者，大家都能异口同声地说出病名。有趣的是，有一次我们全院讨论本病例时，有一位皮肤科医生当时很肯定地说只有结节性硬化症才有这种特征的皮肤表现。其实想想看，有目的的会诊还是很重要的，因为有些病你可能没见过，但在其他科室的同道眼中，那就是“小菜一碟”。