病例11

一、病史摘要

患者，男性，52岁。因咳嗽、咳痰、咯血1月余于2015年4月12日入院。患者1个多月前出现咳嗽、咳痰，少量白色黏痰，早晨有鲜红色痰血，量不多。个人史：吸烟史30余年，约30支/日。有糖尿病史，血糖控制不佳。入院后进行胸部CT检查考虑右上肺结核可能性大，予以HREZS抗结核治疗，并止血治疗20余天，咳嗽好转，痰血一直存在。5月4日复查胸部CT示结节病灶增大，不排除肺癌，到外院做超声支气管镜检查，取材活检示少量尘细胞及碳尘。继续原方案抗结核治疗，5月26日复查胸部CT病灶结节稍缩小。

二、辅助检查

痰找抗酸杆菌：（-）；血沉：25mm/H；血清结核抗体：（-）；结核菌素试验（purified protein derivative, PPD）:（+）；真菌G试验：（-）；空腹血糖：15.6mmol/L。

三、影像资料

图11-1为2015年4月11日胸部CT平扫肺窗图像：右肺上叶后段斑片、网片状影，密度不均，边缘不清，其内见有泡状透亮影及小空洞，周围局部呈磨玻璃网样改变，病灶与邻近胸膜紧贴，上叶后段支气管壁稍厚。

图11-2为2015年5月11日胸部CT平扫肺窗图像：右肺上叶后段斑片、网片状影，边缘不清，密度不均，部分致密，见有透亮影，病灶与邻近胸膜紧贴、稍厚，病灶较前实变有增多、空洞变小、网片状改变减轻。

图11-3为2015年5月26日胸部CT平扫肺窗图像：右肺上叶后段斑片、网片状影，边缘不清，密度不均，部分较致密，见有透亮影，邻近胸膜稍增厚，病灶较前致密灶稍有吸收、周围出现斑片灶。

图11-4、图11-5分别是2015年5月26日胸部CT平扫纵隔窗、增强CT静脉期图像：右上肺后段斑片状致密阴影，边缘不规则，有分叶，密度不均，增强CT扫描图像可见轻度强化。

四、微信讨论

医师A 胸部CT肺窗见空洞，有局部播散，仍应考虑肺结核可能性大，病灶好转不明显可能与引流不畅及血糖未控制有关。

医师B 中年男性，咳嗽、咳痰、咯血1月余，胸部CT示右上肺后段斑片状阴影，边缘有毛刺和分叶，密度不均，内有透亮区，其周围有磨玻璃样阴影（ground glass opacity, GGO），主要靠外侧（考虑可能为肺泡积血）。GGO内似乎有蜂窝状改变。5月4日至26日病变无明显改善，之后斑片状阴影似乎有所改善，结构松散。考虑：①感染性疾病：侵袭性肺真菌病（曲霉菌）还是肺结核？②肺癌：腺癌；③肉芽肿性血管炎还是显微镜下多血管炎？建议：①完善真菌、结核、肿瘤相关检查，血管炎相关指标；②气管镜检查。

医师C 诊断考虑支气管扩张并感染、肺结核、2型糖尿病。诊断思路：中年男性，患者3月初出现咳嗽，咳痰，少量白色黏痰，早晨有鲜红色痰血，量不多。4月11日行胸部CT提示肺结核。有长期吸烟史，无低热、盗汗、消瘦等中毒症状。血沉不快。多年糖尿病，血糖控制不佳，多项检测阴性。鉴别诊断：肺尘埃沉着病、肺囊肿、肺结核、肺癌。

医师D 抗结核治疗后，病灶缩小，首先考虑结核，第一次胸部CT靠近胸膜下见到斑片状卫星灶，结节周围磨玻璃影考虑出血改变或结核周围浸润改变，真菌感染需要排除。间质改变伴肺气肿，这样的影像改变，肺结核可以出现，真菌感染也可以。这个是不是空洞存疑，前后片子上大小变化明显，若是空洞，内壁光整，支持炎性病变。周围间质性改变，可见于肺癌、间质浸润、真菌感染，结核瘤少见。

医师E 从治疗经过和动态变化来看，可以不考虑真菌病（假如没有抗真菌治疗），动态变化来看不符合肿瘤，感染性病变与坏死性肉芽肿性病变鉴别。

医师F 右肺结节伴间质改变，抗结核治疗病灶有缩小。糖尿病者，病灶在肺结核好发部位，先考虑肺结核。如若考虑肺癌，主要病灶变小不好解释。

医师G 不像结核，虽是好发部位，但无支气管播散，是均质性肺气肿，渗出病变的影响，咯血、渗出、空洞，首先考虑革兰阳性菌所致肺脓肿，比较可惜的是缺乏增强CT，抗结核治疗有一定效果或许是由于利福平的抗感染作用，但后续病灶有所增大，两种可能：①血糖控制不好，利福平单药治疗效果欠佳；②渗出炎症病变逐渐吸收，非感染病变可能性增大，特别要注意排除肿瘤。检查：①肿瘤标志物；②增强CT; ③肺功能；④必要时穿刺，气管镜已经做过一次，且位置较高，不易活检，不建议再做。患者存在明显肺气肿，均质型，合并感染，容易如此表现。糖尿病合并结核，特别是血糖控制不好的情况下，病灶范围，严重程度，大多更厉害些。

医师H 初步考虑：①肺癌（腺癌可能性大），中年男性，咳嗽、咳痰、咯血1个月，长期吸烟，血糖升高，肿瘤标志物未给出，给予强化抗结核治疗不到两个月没有明显疗效，右上肺病灶有所增大。气管镜检查无阳性发现。影像学表现，右上肺可见结节状阴影，周围有磨玻璃样影，结节边缘模糊不清，见长毛刺，结节内可见空腔影，未见支气管播散和扩张，未见肿大的淋巴结；②仍不能除外结核。诊断性抗结核治疗时间还不足两个月，常见在合并糖尿病的患者效果会比较慢，有的患者3个月后才看到病灶明显吸收，且患者的症状和影像学表现也符合结核的表现；③鉴别诊断：真菌感染，症状和影像学动态表现都不符合；细菌性肺炎，患者没有高热，脓性痰，病程表现为慢性过程，影像学上没有肺脓肿和肺炎性实变征象；④建议再强化抗结核治疗1个月复查胸部CT，无好转行肺穿刺，或外科手术切除。

医师I 诊断及鉴别诊断：①肺炎型腺癌，依据：中年男子，咳嗽、咯血，有长期吸烟史，CT显示病灶中心偏心小空洞，周围磨玻璃样间质改变较僵硬，考虑癌性淋巴管炎；②肺结核，病灶位于右肺上叶后段，是结核好发部位，临床症状也符合，PPD（+），血糖高，可能合并糖尿病，需进一步明确，抗结核治疗效果不明显可能与合并糖尿病有关，但糖尿病合并结核病多数痰菌阳性，不太支持该诊断。处理：再次做支气管镜检查超声小探头引导下肺活检，深部痰送检，查肿瘤标志物等。

医师J 虽然毛糙及厚壁小空洞的结节有增大，但是周围渗出不符合癌性浸润的形态，而且短期内变化稍大，患者有糖尿病史，更倾向于感染，根据咯血的情况，想到病灶对支气管的侵犯破坏，可能为曲霉菌感染。

医师K 中年男性，以咳嗽、痰血为主要表现，有糖尿病，结合长期吸烟史，肿瘤一定需要重点考虑。影像学特点及短期变化来看，符合感染性疾病，就如大家考虑的真菌病。不支持点：真菌病最容易咳痰血的应该是曲霉菌感染，没有抗真菌治疗的情况下，动态变化不会有部分增大又再吸收。影像表现不符合结核。那么肿瘤呢？实体瘤短期内变化大了一点，周围的“晕征”似乎是肺间质浸润，因此需要注意是否是肺原发性恶性淋巴瘤。另外，糖尿病患者的感染不典型，感染性疾病中除了真菌外也要注意不典型肺炎，类似球形肺炎。

五、诊断结果

支气管灌洗液培养：分枝杆菌培养阳性。

药敏试验：非结核分枝杆菌对HRES耐药。调整治疗方案，给予抗非结核分枝杆菌治疗后好转。最后诊断：非结核分枝杆菌肺病

六、专家点评

（一）病史小结

病史较长，咳嗽、咳痰伴痰血；长期大量吸烟；糖尿病，血糖控制不佳；真菌G试验阴性；抗结核治疗两个月，病灶先增大，后吸收；电子支气管镜检查镜下肉眼所见无异常。

（二）影像分析及点评

右肺上叶后段斑片影，病灶中心致密，周围浅淡，伴小空洞。周围磨玻璃影合并网格状改变，可能与患者长期吸烟、存在明显的肺气肿以及在此基础上合并渗出或肺泡积血有关；病灶治疗过程中短期内形态变化较明显；临床实验室检查无明显阳性发现。结合以上几点，基本排除肿瘤性病变，考虑病灶为非肿瘤性疾病，其中又以感染性病变可能大，如肺结核、真菌性肺炎、细菌性肺炎等。而最终结果为非结核分枝杆菌（NTM）肺病，多少有些意外。我们知道，NTM病最近这些年发现率和发病率都有增加趋势，特别是NTM肺病，常常误诊为肺结核，经过长时间，甚至是多年抗结核治疗不好才想到这个疾病。NTM肺病多发生于原有慢性肺部疾病，如COPD、支气管扩张、肺尘埃沉着病、肺结核等慢性基础性疾病患者，病理组织所见与结核病变相似，即以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，以类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应，以及以浸润细胞消退伴有肉芽组织的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应三种病理变化。与结核相比，NTM肺病的干酪样坏死较少见。故而NTM肺病在影像学上也容易形成结节、斑片影（实变、磨玻璃影）、空洞、支气管扩张、纤维条索影等CT表现。NTM肺病CT征象常包括：①形态多样，常跨叶分布：斑片影、大结节、小叶中心性结节、磨玻璃影、线状及纤维条索影；②常伴多发空洞，通常较大而壁薄；③常伴支气管扩张，多见柱状支气管扩张；④可伴有肺气肿。肺结核和NTM肺病单从影像上鉴别困难，二者主要通过分枝杆菌菌种鉴定来区分和确认，且应满足目前“NTM病诊断与治疗专家共识”的诊断标准。

七、小结

（1）NTM肺病与肺结核的胸部影像学有一些特点可供二者鉴别：气管扩张和薄壁空洞较肺结核更为多见，而树芽征、磨玻璃影、胸腔积液、肺门纵隔淋巴结肿大和钙化较少见。当影像很像结核，但抗结核治疗效果不佳时，除了考虑到疗程不足、耐药等因素外，还要考虑到NTM肺病可能，积极完善分枝杆菌培养和菌种鉴定来明确诊断。

（2）NTM肺病的诊断标准有多条，满足以下其中1条即可诊断：①至少2次痰标本NTM培养阳性，且为同一病原菌；②1次支气管冲洗或灌洗液NTM培养阳性，阳性度++以上；③1次支气管冲洗或灌洗液NTM培养阳性（不足++），同时抗酸染色涂片阳性++以上；④支气管或肺组织活检标本NTM培养阳性；⑤肺活检病理结果与NTM改变相似的肉芽肿，同时痰或支气管灌洗液或活检标本NTM培养阳性。

（供稿医师：潘玉齐；点评专家：谢青；编辑整理：唐佩军；审阅：王璞）