病例12
一、病史摘要
患者，女性，40岁。体检发现肺部肿块1月余。患者1个月前全身体检行胸部CT检查，发现左肺上叶结节病变，此前间断出现左侧轻微胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无乏力、盗汗，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显变化。
二、辅助检查
血常规：嗜酸性粒细胞百分比5.50%（0.5%～5.0%），余指标正常；C-反应蛋白、血生化：正常；血沉：32.00mm/h（0～20mm/h）。
三、影像资料
图12-1为胸部CT平扫冠状位及横断位图像：左肺上叶结节影，边缘光滑，无毛刺，浅分叶，周围无卫星病灶。
图12-1 胸部CT平扫冠状位及横断位图像
图12-2为胸部CT平扫和增强纵隔窗图像：左肺上叶低密度软组织影，CT值为0～11Hu，增强扫描后CT值为12～16Hu，呈轻度不均匀强化，肺门及纵隔淋巴结未见明显肿大。
图12-2 胸部CT平扫和增强纵隔窗图像
图12-3为胸部增强CT三维重组图像：左肺上叶低密度软组织影，肺门及纵隔淋巴结未见明显肿大。
图12-3 胸部增强CT三维重组图像
四、微信讨论
医师A 病灶边缘清楚，无分叶及毛刺征，平扫CT均值较低，需考虑含有脂肪成分，增强扫描轻度强化，考虑错构瘤可能性大。增强扫描是骨重建，建议软组织重建，病灶会显示更加清楚。该病例不考虑脂肪肉瘤，因为该病例中肺内低密度病灶比较均匀，考虑液化坏死，而脂肪肉瘤CT值常常也较低，但有密度不均的特点，做MRI检查则可一目了然。
医师B 左肺上叶病灶，边缘清楚，无毛刺但有浅分叶，上下径大于横径，密度均匀，无坏死和钙化，密度测量值较低，脂肪成分或层厚太厚的容积效应均有可能造成，增强扫描轻度强化，周围无卫星病灶。考虑两方面：①良性疾病：如错构瘤、硬化性血管瘤及炎性假瘤（包括结核瘤）; ②恶性疾病：肺癌（类癌）和转移瘤。阅读此患者的胸部CT平扫和增强图像，觉得CT值的测量未必准确，比较起来，增强后病灶内有明显的条状低密度区，故诊断考虑如下：①形态学上更倾向于肺癌，如类癌；②炎性假瘤；③硬化性血管瘤和错构瘤要考虑，错构瘤一般呈圆球状，边缘异常光整，常伴有明显钙化；④单发转移瘤，此患者无其他肿瘤病史和证据，暂不考虑。
医师C 临床无特殊提示，血沉高，病灶位于肺内，远离肺门，边缘清楚，无分叶及毛刺，平扫、增强CT均值较低，但密度还是不均匀，强化后病灶外周还是有部分增强。诊断考虑良性肿块可能，首先考虑单发结节肺结核，另外考虑错构瘤、炎性假瘤和强化不明显的硬化性血管瘤。
医师D 左肺上叶孤立结节，病灶边缘光整，增强扫描轻度强化，净增值为4～11Hu，可见桃尖征、平直征，从病灶形态征象及增强模式来看，应该考虑良性肿瘤可能性大，具体性质不明，首先考虑炎性肌纤维母细胞瘤，其次是脂肪错构瘤，但仍需除外不典型肺癌的可能，如鳞癌。患者为年轻人，肺内病灶孤立，建议外科胸腔镜手术切除进行病理检查，等待病理结果揭晓答案。
医师E 年轻女性，体检发现胸部影像学异常，仅有轻微胸痛，血沉轻度升高，左肺上叶孤立性病灶，周边无卫星灶，边缘未见到明显毛刺，增强有轻度强化，纵隔淋巴结不大，肿瘤指标无异常，考虑肺结核瘤可能，注意与错构瘤相鉴别，但不能完全除外肺癌，建议肺穿刺活检。
医师F 左肺上叶结节，边缘近光滑，有浅分叶，密度不高且不均匀，增强后轻度不均匀强化，未见纵隔淋巴结肿大。这样的孤立性结节，要考虑以下几种疾病：结核球、炎性假瘤、肺错构瘤以及肺纤维瘤、叶外型肺隔离症，不典型肺癌待排。缺乏典型爆米花样钙化，可以基本排除肺错构瘤。个人认为诊断首先考虑肺纤维瘤或肺隔离症，其次要考虑炎性假瘤和结核球。
医师G 除了病灶固有的良性征象外，主要的特点是孤立性病灶、密度较低、边缘轻度强化，所以，优先考虑结核球和强化不明显的硬化性血管瘤。
医师H 患者虽然胸部形态学不支持肺癌，但40岁女性，有胸痛症状，增强扫描后有轻度强化，需排除是否有恶性肿瘤，如能做经皮肺穿刺活检就更好了，或者1～2个月后复查CT，对比病灶大小有无变化，必要时胸外手术诊治。
五、诊断结果
图12-4为手术切除肺组织标本石蜡切片HE染色图：间质弥漫黏液变性，细胞稀疏，呈轻度异型性，见灶性软骨细胞。
图12-4 手术切除肺组织标本石蜡切片HE染色图
外科胸腔镜手术：镜下见左肺上叶表面大致正常，探查发现左肺上叶见约为3.5cm×2cm肿块，予以病灶切除，送病理组织学检查。
病理报告：术中冰冻切片见（左肺上叶冰冻）黏液性肿瘤，符合黏液瘤。术后再行石蜡切片及免疫组化检查：CD34（-）、Ki-67（+）、1%P53（-）、S-100（+）、SMA（-）。病理诊断：（左上肺）符合黏液性肿瘤伴软骨化生，建议随访。
最后诊断：左上肺黏液瘤。
六、专家点评
（一）病史小结
患者，女性，40岁，体检发现左肺肿块1月余。症状不明显，诉间断左侧胸部轻微疼痛，无咳嗽、咳痰，无咯血、消瘦，无发热、寒战，无乏力、盗汗、食欲减退等；体格检查未见异常；血液常规生化检查基本正常，肿瘤标志物正常，仅血沉轻度升高。
（二）影像特点
左肺上叶孤立性肺外周结节病灶，边缘清楚，无明显毛刺，但有浅分叶，上下径大于横径，密度比较均匀，未见明显坏死和钙化，密度测量值较低，平扫CT值为0～11Hu，增强后轻度强化，纵隔肺门淋巴结无肿大。
（三）点评讨论
大多数医师都能认识到上述影像征象是肺内良性病变可能性大，说明基本功扎实。常见肺内良性结节性病变的可能诊断有结核球、炎性假瘤、肺错构瘤、肺纤维瘤、硬化性血管瘤、肺隔离症、良性神经内分泌瘤、肺黏液瘤；低度恶性肿瘤如肺类癌。当然，没病理依据情况下也不能完全排除不典型的肺癌。结节或肿块周围没有卫星病灶，病灶内无钙化、无空洞等特点，不支持结核球。肺错构瘤常常可以见到典型的爆米花样钙化。由于肿瘤内血管增生呈血管瘤样改变，增强后明显强化，这是硬化性血管瘤的一个特征性征象，有时瘤体内还可见到“空气半月征”，这也是考虑硬化性肺细胞瘤比较有价值的一个征象。肺内良性结节的性质根据影像学很难判断，对于这样的病灶，只有通过经皮肺穿刺或者外科手术活检，才能明确其性质。黏液瘤是一种良性肿瘤，多见于皮下组织、腱膜组织和肌肉组织等，例如左心房黏液瘤，发生于肺组织者罕见。
七、小结
（1）肺内单发无显著特征性结节影，鉴别诊断困难，一切皆有可能，最终诊断依靠病理检查。
（2）肺内单发结节或肿块，边缘清楚，无毛刺或分叶，密度较低且比较均匀，无明显强化，纵隔肺门淋巴结无肿大，常常提示肺内良性占位性病变可能。
（3）肺黏液瘤是一种罕见的肺良性肿瘤，很少引起临床症状，常为体检发现。瘤组织血管稀少，主要由成片的黏液组成，解剖大体标本肉眼可见包膜内橙黄色胶冻样物质充填其中，故胸部CT上表现为孤立的低密度且均匀的肿块，无肺内、纵隔、肺门的侵袭和转移。
（供稿医师：朱朝辉；点评医师：王新举；编辑整理：王璞；审阅：刘锦程）