第二节　老年人身体健康状况评估

老年人身体健康状况评估主要包括健康史评估、体格检查、功能状态评估和辅助检查四个方面。通过对老年人的全面且有重点的检查和评估，了解其身体状况，从而为进一步形成护理诊断、制订护理计划提供依据。

一、健康史评估

老年人的健康史是指老年人目前和既往的健康状况、老年人对自身健康状况的认识及其日常生活和社会活动能力等方面的资料。

1.基本情况

基本情况包括老年人的姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰、经济状况、医疗费用的支出方式、家庭住址、联系方式与住院时间等。

2.健康状况

（1）目前的健康状况　评估目前有无急慢性疾病。如存在健康问题，要评估老年人目前最突出、最明显的健康问题，评估其健康问题的发生、发展及应对的全过程，即健康问题的发生情况、主要症状及特点、伴随症状，健康问题的发展演变过程、处理措施及效果。还应了解健康问题对老年人的影响，如对睡眠、排泄、活动、性生活、日常生活能力、心理情绪的影响。如目前用药，要采集药物名称、用药时间、用法、剂量、效果和不良反应，评估老年人的健康用药知识和自我保健能力。

（2）既往的健康状况　包括既往患病史、手术史、外伤史、食物及药物过敏史等。

（3）其他健康史　包括老年人生长发育史、月经史、婚姻史及生育史；明确遗传、家庭及环境等相关因素对其健康状况的影响。

3.认知及能力

了解老年人对自身健康状况的认识，是否面临退休、丧偶等问题，能否正确应对。

4.日常生活和社会活动能力

了解老年人参与日常生活和社会活动的能力。

二、体格检查

老年人应每1～2年进行一次全面的健康检查。常用的体格检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊。

1.全身状态

（1）生命体征　包括体温、脉搏、呼吸、血压

①体温。老年人基础体温较成年人低，70岁以上的老年患者感染常无发热的表现，如果午后体温比清晨高1℃以上，应视为发热。

②脉搏。测脉搏的时间每次不应少于30s，注意脉搏的不规则性。

③呼吸。注意呼吸方式与节律、有无呼吸困难。老年人的正常呼吸频率为16～25次/min，在其他临床症状和体征出现之前，老年人呼吸频率>25次/min可能是下呼吸道感染、充血性心力衰竭或其他病变的信号。

④血压。高血压和直立性低血压在老年人中较为常见，需特别注意。

（2）身高、体重、营养状态

①身高、体重。身高，正常人从50岁起开始缩短，男性平均缩2.9cm，女性平均缩4.9cm；体重，由于肌肉和脂肪组织的减少，80～90岁的老年人体重明显减轻。

②营养状态。评估老年人每日活动量、饮食状况及有无饮食限制。

（3）意识状态、记忆力和定向力　意识状态主要反映老年人对周围环境的认识和对自身所处状况的识别能力，有助于判断有无颅内病变及代谢性疾病。通过评估老年人的记忆力和定向力，有助于早期痴呆的诊断。

（4）体位、步态　疾病常可使体位发生改变，如心、肺功能不全的老年患者，可出现强迫坐位。步态的类型对疾病诊断有一定帮助，如慌张步态见于帕金森病，醉酒步态见于小脑病变。

2.皮肤

评估老年人皮肤的颜色、温度、湿度，皮肤的完整性与特殊感觉，有无癌前或癌病变。老年人的皮肤干燥、皱纹多，缺乏弹性，没有光泽，常伴有皮损。卧床不起的老年人应全面检查易于发生破损的部位，观察有无压疮发生。常见的皮损有老年色素斑、老年疣、老年性白斑等，40岁后常可见浅表的毛细血管扩张。

3.头面部与颈部

（1）头面部

①头发。随着年龄的增长，头发变成灰白，发丝变细，头发稀疏，并有脱发。

②眼睛及视力。老年人眼窝内的脂肪组织减少，眼球凹陷；眼睑下垂；瞳孔缩小，反应变慢；泪腺分泌减少，易出现眼干；角膜周围有类脂性浸润，随着年龄的增加角膜上出现白灰色云翳；晶状体柔韧性变差，睫状肌肌力减弱，眼的调节能力逐渐下降，迅速调节远、近视力的功能下降，出现老视眼；老年人因瞳孔缩小、视网膜紫质的再生能力减退，使其区分色彩、暗适应的能力有不同程度的衰退和障碍。异常病变可有白内障、斑点退化、眼压增高或青光眼、血管压迹。

③耳。老年人的听力随着年龄的增加逐渐减退，对高音量或噪音易产生焦虑，常有耳鸣，特别在安静的环境下明显。外耳检查可发现老年人的耳廓增大，皮肤干燥，失去弹性，耳垢干燥。检查耳部时，应注意取下助听器。可通过询问、控制音量、手表的滴答声及耳语来检查听力。

④鼻腔。鼻腔黏膜萎缩变薄，且变得干燥。

⑤口腔。由于毛细血管血流减少，老年人唇周失去红色，口腔黏膜及牙龈显得苍白；唾液分泌减少，使口腔黏膜干燥；味蕾的退化和唾液的减少使味觉减低。由于长期的损害、外伤、治疗性调整，老年人多有牙列缺失，常有义齿，牙齿颜色发黄、变黑及不透明。评估口腔时，应检查有无出血或肿胀的齿龈、松动和断裂的牙齿、经久不愈的黏膜白斑等。

（2）颈部　颈部结构与成年人相似，无明显改变。注意老年人颈部强直的体征，可见于脑膜受刺激、痴呆、脑血管病、颈椎病、颈部肌肉损伤和帕金森病患者。

4.胸部

（1）乳房　随年龄的增长，女性乳房变长和平坦，乳腺组织减少。如发现肿块，要高度疑为癌症。男性如有乳房发育，常由于体内激素改变或因药物的副作用。

（2）胸、肺部　视诊、听诊及叩诊过程同成年人体检。老年人尤其是患有慢性支气管炎者，常呈桶状胸。由于生理性无效腔增多，肺部叩诊常为过清音。胸部检查发现与老化相关的体征有：胸腔前后径增大、胸廓横径缩小、胸腔扩张受限、呼吸音强度减轻。

（3）心前区　老年人因驼背或脊柱侧弯引起心脏下移，可使心尖冲动出现在锁骨中线旁。胸廓坚硬，使得心尖冲动幅度减小。听诊第一及第二心音减弱，心室顺应性减低，可闻及第四心音。静息时心率变慢。主动脉瓣、二尖瓣的钙化、纤维化、脂质堆积，导致瓣膜僵硬和关闭不全，听诊时可闻及异常的舒张期杂音，并可传播到颈动脉。

5.腹部

老年肥胖常常会掩盖一些腹部体征，消瘦者因腹壁变薄松弛，腹膜炎时也不易产生腹壁紧张，而肠梗阻时则很快出现腹部膨胀。由于肺扩张，膈肌下降致肋缘下可触及肝脏。随着年龄的增大，膀胱容量减少，很难触诊到膨胀的膀胱。听诊可闻及肠鸣音减少。

6.泌尿生殖器

老年女性，由于雌激素水平下降，内外生殖器官的改变为：阴毛稀疏，呈灰色；阴唇皱褶增多，阴蒂变小，敏感度降低；阴道变窄，阴道壁干燥苍白，皱褶不明显；子宫颈变小，子宫及卵巢缩小。

老年男性，外阴改变与激素水平降低相关，表现为阴毛变稀及变灰，阴茎、睾丸变小；双阴囊变得无皱褶和晃动。随着年龄的增长，前列腺逐渐发生组织增生，增生的组织引起排尿阻力增大，导致下尿道梗阻，可出现排尿困难。

7.脊柱与四肢

老年人肌张力下降，腰脊变平，导致颈部脊柱和头部前倾。椎间盘退行性改变使脊柱后凸。由于关节炎及类似的损害，致使部分关节活动范围受限。评估四肢时，应检查各关节及其活动范围、浮肿及动脉搏动情况，注意有无疼痛、畸形、运动障碍。下肢皮肤溃疡、足冷痛、坏疽及脚趾循环不良等，常提示下肢动脉供血不足。

8.神经系统

随着年龄的增长，神经的传导速度变慢，对刺激反应的时间延长。老年人精神活动能力下降，如记忆力减退、易疲劳、注意力不易集中、反应变慢、动作不协调、生理睡眠缩短。

三、功能状态评估

老年人的功能状态是指老年人处理日常生活的能力，其完好与否，直接影响着老年人的生活质量。定期对老年人的功能状态进行客观评估，是老年护理的良好开端，对维持和促进老年人的自立性，提高其生活质量，有着重要的指导作用。

1.评估内容

老年人的功能状态受年龄、视力、躯体疾病、运动功能、精神心理等因素的影响。评估时要结合其躯体健康状态、心理健康状态及社会健康状态进行全面系统评估。功能状态的评估包括日常生活能力、功能性日常生活能力、高级日常生活能力三个层次。

（1）日常生活能力（activities of daily living，ADL）　老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顾、从事每天必需的日常生活的能力，如衣（穿脱衣、鞋、帽，修饰打扮）、食（进餐）、行（行走、变换体位、上下楼）、个人卫生（洗漱、沐浴、上厕、控制大小便）。这一层次的功能受限，将影响老年人基本生活需要的满足。ADL不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年人是否需要补偿服务的指标。

（2）功能性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）　是老年人在家中或寓所内进行自我护理活动的能力，包括购物、家庭清洁和整理、使用电话、做饭、洗衣、旅游等。这一层次的功能，提示老年人是否能独立生活并具备良好的日常生活功能。

（3）高级日常生活能力（advanced activities of daily living，AADL）　反映老年人的智能能动性和社会角色功能，包括主动参加社交、娱乐活动、职业等。高级日常生活能力的缺失，要比基本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出现得早，一旦出现，就预示着更严重的功能下降。这一层次的功能受限，将影响老年人高层次的需求及社会性的实现。一旦发现老年人有高级日常生活能力的下降，就需要做进一步功能状态评估，包括日常生活能力和功能性日常生活能力的评估。

2.评估工具

在医院、社区、康复中心等开展老年护理时，有多种标准化的评估量表可供护士使用（表3-1）。使用最广泛的工具包括Lawton ADL量表、Katz ADL量表和Lawton IADL量表。

（1）Lawton日常生活能力量表　由美国的Lawton和Brody于1969年制定，可用于评定被测者的日常生活能力。

①量表的结构和内容。此量表将ADL功能分为14项日常生活状态（附录一　评估量表1），包括两部分内容，第一部分（1～6项）是生活自理量表，第二部分（7～14项）是工具性日常生活能力量表，以决定各项功能完成的独立程度。

②评定方法。通过与被测者、照护者交谈，确定各项评分，计算总分值。

③结果解释。总分<16分，为完全正常；>16分，为不同程度的功能下降；最高56分。

（2）Katz日常生活功能指数评价表　是由Katz等人设计制定的语义评定量表，可用于测量评价慢性疾病的严重程度及治疗效果。也可用于预测某些疾病的发展。

①量表的结构和内容。此量表将ADL功能分为6个方面（附录一　评估量表2），即进食、更衣、沐浴、移动、如厕和控制大小便，以决定各项功能完成的独立程度。

②评定方法。通过与被测者、照护者交谈，或由被测者自填问卷，确定各项评分，计算总分值。

③结果解释。总分值的范围是0～12分，分值越高，提示被测者的日常生活能力越高。

（3）Lawton功能性日常生活能力量表　由美国的Lawton等制定。

①量表的结构和内容。此量表将IADL功能分为7个方面（附录一　评估量表3），即做饭、家务、服药、使用公共车辆、购物、理财、打电话，主要用于评定被测者的功能性日常生活能力。

②评定方法。通过与被测者、照护者等知情人的交谈或由被测者自填问卷，确定各项评分，计算总分值。

③结果解释。总分值的范围是0～14分，分值越高，提示被测者的功能性日常生活能力越高。

四、辅助检查

由于老年人器官功能的衰退，其实验室检查结果常出现异常改变，因此要正确区别是疾病的改变还是衰老的变化。

1.常规检查

（1）血常规　血常规检查值异常在老年人中十分常见，一般以红细胞<3.5×1012/L、血红蛋白<110g/L、血细胞比容<0.35，作为老年人贫血的标准，但贫血并非老年期生理变化，因而需要进行全面系统的评估和检查。多数学者认为白细胞、血小板计数无增龄性变化。白细胞的参考值为（3.0～8.9）×109/L，T淋巴细胞可减少，B淋巴细胞则无增龄性变化。

（2）尿常规　老年人尿蛋白、尿胆原与成年人有明显差异。老年人尿沉渣中的白细胞>20个/HP才有病理意义。老年人中段尿培养污染率高，可靠性较低，老年男性中段尿培养菌落汁数≥103/ml、女性≥104/ml为判断真性菌尿的界限。

（3）血沉　在健康老年人中，血沉变化范围很大。一般血沉在30～40mm/h之间无病理意义，如血沉>65mm/h应考虑感染、肿瘤及结缔组织病。

2.生化与功能检查

老年人生化与功能检查结果中常见的生理变化见表3-2。

3.心电图

随着年龄的增长，老年人的心电图检查常有轻度非特异性改变，包括P波轻度低平、P-R间期延长、T波变平、ST段非特异性改变、电轴左偏倾向和低电压等。

4.影像学及内镜检查

影像学检查已经广泛应用于老年疾病的诊治，如CT、MRI对急性脑血管病、颅内占位病变的诊断有很大价值。内镜检查对老年人胃肠道肿瘤、消化性溃疡，以及呼吸、泌尿、生殖系统疾病的诊断具有重要意义。

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