尽管患者特定的危险因素与合并疾病对于预测非心脏手术的风险至关重要，但是手术本身的类型对于风险评估亦不可忽视。依据术后30天内心脏事件风险（心源性死亡和心肌梗死）的不同将手术分为低危（<1%）、中危（1%～5%）和高危（>5%）手术，但这仅仅只是一个粗略的估计。（表1-3）

高危手术组的手术包括了大血管的介入治疗。中危手术组其风险取决于手术本身的大小、手术时间、失血量的多少以及术中的体液转移等因素。低危组手术的心脏风险可以忽略，除非患者存在特定的危险因素。

对于择期手术，可以通过包括手术大小在内的很多因素对心脏进行风险分层。Backer等对195例有既往心肌梗死病史的患者施行了288次眼科手术，无1例发生心脏并发症。而在同一中心，许多非眼科手术患者的再梗死率为6.1%。大规模研究已证实在门诊进行浅表手术的并发症发病率和死亡率较低。Warner等对38500例接受了 45090次麻醉手术的连续患者，观察围手术期（30天）有症状心肌梗死和心源性死亡的发生率。期间共14例发生了围手术期心肌梗死（0.03%），其中2例术后7天死亡。2例心肌梗死发生在术中或术后8小时内，其中1例死亡。研究者计算了校正年龄和性别后的心肌梗死和猝死的年发生率，预测研究人群在研究期间应发生17.8例心肌梗死，提示事件发生可能与手术本身无关。围手术期心脏并发症主要集中在接受大型胸部、腹部或血管手术，尤其是年龄超过70岁的老年患者中。心肌梗死的显著性独立危险因素还包括年龄>75 岁（OR 4.77，95% CI：1.17～19.41）和未明确诊断冠状动脉疾病的情况下行择期血管手术（校正 OR 3.72，95%CI：1.12～12.37）。而胸部手术，特别是肺部肿瘤手术是该假设的一个例外。因为这组患者吸烟率高，而吸烟是肺癌和动脉粥样硬化的独立危险因素。另外冠状动脉疾病的评估更为困难，因为活动耐量受限可以是冠状动脉疾病、肺部疾病或二者共同所致。因此在接受胸部手术的患者中高度怀疑冠状动脉疾病是明智之举。

可能是因为高龄、严重或偶发冠状动脉疾病随机分布于接受各种非心脏手术的患者中，因此目前在大部分专科医院（例如整形外科、泌尿外科、妇科和神经外科）中很少有与围手术期心脏发病率相关的准确资料。需要接受血管手术的患者可能有更高的心脏并发症风险，其中的原因包括：①许多外周血管疾病的危险因素同时也是冠状动脉疾病的危险因素（如糖尿病、吸烟和高脂血症）；②由于活动受限可能使这些患者典型冠状动脉疾病心绞痛的症状被掩盖，而活动受限是由高龄、间歇性跛行或二者共同造成；③大型开放式血管手术可能与血管内外液体量的较大波动、心脏充盈压、收缩压、心率和潜在致血栓性有关。

Birkmey等分析了1994～1999年的全美Medicare住院患者抽样资料后发现大型医院的颈动脉内膜剥脱术、下肢搭桥术和动脉瘤手术的围手术期死亡率分别为1.5%、4.1%和3.9%。L’ltalien等对 321例主动脉手术、177例髂动脉旁路移植术和49例颈动脉内膜剥脱术围手术期致死性或非致死性心肌梗死和4年无事件生存率的资料进行分析。结果发现3个手术组之间心肌梗死的总发生率存在轻微差异，这些差异与糖尿病的发生率有关，但其重要性要小于独立的心脏危险因素（既往心肌梗死、心绞痛、心力衰竭病史，固定性或可逆性心肌灌注显像缺损以及负荷试验中ST-T 的压低）。

尽管外周血管疾病患者冠状动脉疾病临床证据与外周血管手术的特定类型相比似乎能更好预测术后的心脏事件，但是随着血管内技术的引进（无论独立进行或作为直视手术的辅助手段）均可以降低围手术期全因死亡率和发病率。

DREAM试验（Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management） 是一项比较腹主动脉瘤血管内修补术和开腹修补术的多中心随机试验，对351例动脉瘤直径≥5cm的患者进行随机分组。2004年报告了初步结果，揭示30天手术死亡率（血管内修补术组1.7%，直视修补术组4.7%，RR 3.9，95%CI：0.9～32.9， P=0.10）有利于血管内修补术。然而2年后随访结果表明，累计生存率在两种术式间无显著差异（直视修补术组89.6%，血管内修补术组87.7%）。在英国进行的EVAR-1（Endo Vascular Abdominal aortic aneurysm Repair）试验的结果与之相似。在一项对住院患者的随机抽样调查中，Medicare声称，美国在2000～2003年间的腹主动脉瘤血管内修补术上升到占所有择期修补术的41%，死亡率由5.0%降至3.7%（ P<0.001）。近期的临床试验也支持这一观点，即胸主动脉瘤的血管内腔内治疗技术大大降低了围手术期总体死亡率和发病率。

一些研究提示，手术死亡率和发病率的变化与医院规模呈负相关。尽管如此，医院手术量的相对影响是手术过程特异性的，甚至只是针对那些相对复杂的手术而言。Birkmeyer 等利用美国Medicare数据库和全美住院患者抽样所提供的资料调查了1994～1999年期间6种不同心血管手术和8种肿瘤切除术的死亡率。最低手术量医院和最高手术量医院之间的死亡率绝对差异从大于12%（胰腺切除术，16.3%比3.8%）至仅有0.2%（颈动脉内膜剥脱术，1.7%比1.5%）。最低手术量医院和最高手术量医院间校正死亡率的绝对差异在食管切除术和肺切除术中大于5% ，在胃切除术、胆囊切除术、非破裂腹部动脉瘤修补术、主动脉瓣或二尖瓣置换术中为2%～5%，在冠状动脉旁路移植术、下肢动脉搭桥术、结肠切除术、肺叶切除术和肾切除术中小于2%。一份随访报告显示，很多手术的手术死亡率与医院手术量的相关性很大程度上由手术量所介导。一项在美国10个州进行的Medicare患者随机抽样调查中，颈动脉内膜剥脱术后联合事件发生率（30天卒中或死亡率）在起始阶段（1995年6月1日～ 1996年5月31日）及后续阶段（1998年6月1日～1999年5月31日）均显著降低。各州颈动脉内膜剥脱术联合事件发生率从单独的2.7%（佐治亚州）到联合的5.9%（印第安纳州），近期短暂性脑缺血发作或卒中的患者中为4.4%（佐治亚州）～10.9%（密歇根州），在无症状患者中为1.4%（佐治亚州）～6.0%（俄克拉荷马州），在有非特异性症状的患者中为3.7%（佐治亚州）～7.9%（印第安纳州），各州之间的差异很明显。虽然这些结果可能与其他因素相关，但是质量提高可能是最强的影响因素。因此不同手术的风险对于一些非特异性因素的评估与判断非常困难。会诊医师所在医院特定手术的手术量，手术医师的既往手术成功率均可影响患者围手术期的风险。

由于冠状动脉疾病给大型手术造成很大的围手术期风险，因此医院之间手术后果的差异至少部分可能与对冠状动脉疾病的正确识别和治疗水平存在一定的相关性。这种识别和治疗水平也对生存率产生影晌。Hertzer对1970～1987年间英文文献报道的数千例直视血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉瘤修补术和下肢血管重建术）进行了选择性回顾分析。结果发现，大约半数的围手术期死亡因心脏并发症所致，术前有典型冠状动脉疾病表现的患者中，致死性事件的发生率高出近5倍。另外，可疑冠状动脉疾病患者的晚期（5年）死亡率是无冠状动脉疾病患者的2倍（大约40%比20%）。这篇报道还显示既往接受冠状动脉旁路移植术的患者围手术期和5年死亡率与那些接受外周血管手术时无冠状动脉疾病临床表现的患者相似。另一项随机前瞻性的CARP试验（Coronary Artery Revascularization Prophylaxis）结果表明，择期大手术前对稳定型冠状动脉疾病患者施行冠状动脉血管重建不能改善长期生存率或改变术后包括死亡、心肌梗死和住院时间的转归。但是该试验存在一定的局限性，因为研究排除了左主干狭窄大于50%、左室射血分数＜20%和主动脉瓣严重狭窄的患者。与CASS试验结果不同的是，CARP试验中冠状动脉血管重建缺少获益的原因是近年来β受体阻滞剂、抗血小板药物、ACEI和他汀类药物的广泛应用。Mangan等和Poldermans等也证明了β受体阻滞剂在围手术期的心脏保护作用，其显著降低了接受大血管手术的高危患者的心脏发病率和死亡率。尽管术前采取了积极的药物治疗，大血管手术后的早期心脏并发症发病率和晚期死亡率的风险仍居高不下。

因为是在一个冠状动脉疾病高发的患者群中进行高风险手术，因此接受大血管手术的患者成为一个特别的挑战。在有多种合并疾病的患者中进行非胸部内脏器移植是一种高危手术。患终末期肾脏疾病的糖尿病患者通常存在严重冠状动脉疾病。在一项连续入选176例接受肾脏或肾脏-胰腺移植患者的研究中，术后心脏不良事件与术前双嘧达莫心肌灌注显像中可逆性缺损和冠状动脉造影显示的严重冠状动脉疾病之间具有高度相关性：27例患者中有3例发生心脏事件（11.1%），而111 例心肌灌注显像正常者中仅1例发生了心脏事件（0.9%）。对1985年1月1日至1998年12月31日间就诊于明尼苏达州大学并接受肾脏移植的2694例成年患者进行的回顾性研究发现，总的心脏并发症发生率为6.1%，并与年龄大于50岁和存在既往心脏病史明确相关。

尽管接受肝脏移植的终末期肝病患者冠状动脉疾病发病率相对较低，但有两项研究证明了多巴酚丁胺负荷超声心动图在预测移植术后心脏事件方面的可靠性。对于接受肺减容术的严重阻塞性肺疾病患者，多巴酚丁胺负荷超声心动图在预测心脏预后方面同样有效。

任何一项术前心脏评估流程都必须考虑到特殊的手术背景，“非心脏手术”这一术语是个很宽泛的定义；它包括了存在复杂技术问题的老年患者和择期进行简单手术的年轻患者。如上所述，心血管疾病的发病率和死亡率不仅因手术不同而异，也因施行同一手术的医疗机构不同而异。因此，评估围手术期治疗策略的风险与获益时，非心脏手术的相关风险应当个体化。但是，必须牢记一点，即不应轻易重新定义冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的适应证，因为那些临界冠状动脉疾病患者可能需要接受大型非心脏手术。相反严重左主干或三支病变以及左心室功能减低患者小型非心脏手术后长期预后要比其他情况下的患者更差。对于非心脏手术患者冠心病的评估与处理可参考本书的第四章。一般情况下对于稳定的冠脉病变患者可以考虑充分的药物治疗基础上行择期的外科手术。但对于严重或不稳定的冠心病患者，在外科疾病允许的情况下，可以先考虑对冠状动脉进行处理，甚至可以先行冠状动脉旁路移植术，或先行冠脉介入治疗（此时应选择金属裸支架，以减少支架术后双重抗血小板治疗对外科手术的影响），同时考虑对肿瘤的患者先期行放化疗治疗，尽量减少延期手术对患者预后的影响，并为患者的延期手术增加安全系数。

总之，外科手术分类为低危、中危和血管手术。尽管冠状动脉疾病是围手术期发病率极为重要的危险因素，但是不同应激水平的手术具有不同的发病率和死亡率。表浅组织手术和眼科手术的风险最低，很少与增加的发病率和死亡率相关联。大血管手术的风险最高，已有大量证据支持对此类患者进行围手术期处理很有价值，因此目前认为应当毫无疑问地对患者进行进一步评估。根据术前的发病率和死亡率，血管内腹主动脉瘤修补术和颈动脉内膜剥脱术均为中危手术，不同于直视血管手术。中危手术中发病率和病死率随着手术部位和手术范围的不同而异。某些手术可能时间较短，液体转移很少。而有些手术可能持续时间较长，液体转移较多，其术后发生心肌缺血和呼吸抑制的可能性较大。因此，医师必须锻炼自己的判断力，正确评估围手术期风险，并决定是否需要进一步评估。

已有资料表明，在接受大型血管手术的患者中执行不同的β受体阻滞剂治疗策略具有很好的成本－效益比，即使以短期给药的观点来看也可以节约成本。Fleisher等采用决策分析技术在接受腹主动脉瘤手术的患者中比较5种不同的β受体阻滞剂应用策略：①未常规应用β受体阻滞剂；②术前口服比索洛尔7天，围手术期静脉应用美托洛尔及口服比索洛尔；③术前即刻阿替洛尔，术后静脉应用，然后改为口服阿替洛尔；④术中换为静脉艾司洛尔，术后口服阿替洛尔；⑤术中和术后（18小时）应用艾司洛尔，之后改为阿替洛尔。研究发现，以医疗保险费用为替代指标，术前口服β受体阻滞剂至少7天从医院角度可以节约成本大约500美元。也就是说，应用β受体阻滞剂可以改善预后并降低成本。所有其他策略虽然也节约成本，但是程度较小。研究者估计有适应证的患者全部使用β受体阻滞剂可每年少死亡62～89人，节约成本约33 000～40 000美元。对于从长远利益看不考虑进行冠状动脉血管重建的患者，预防性使用β受体阻滞剂也是一种很好的治疗策略。