第一章　学术思想

干祖望教授提倡学术争鸣。他对中医的理论有着深刻的理解，结合临床实际，提出了许多关于耳鼻咽喉科疾病诊断和治疗方面的理论，在多年的临床实践中，独树一帜，形成独特的辨证和用药特点。

干老认为中医五官科疾病的病因也大致在内因、外因和不内外因“三因”范畴。然而，事物总是在不断地运动和变化之中，疾病亦不例外。例如：寒邪袭表，可致表寒证；寒邪入里化热，可致里热证；寒邪直中脏腑，可致里寒证。这些病证的原始病因都是寒邪，但证候表现是不同的，因此治疗方法也必然不同。由此可见，“三因”学说只是对病因的静态分析，而对于从病因到病证和治疗的动态分析就难免暴露其不足了。又如：外感六淫，风邪可以产生风证，治以疏风；寒邪可以产生寒证，治以祛寒……内伤七情则不能根据病邪去治疗，也就是说没有治“喜”治“悲”的方药，而必须根据七情所伤的脏腑去辨证治疗。例如：喜伤心者须养心安神，怒伤肝者须平肝潜阳等等。因此可以说，“三因”学说在从病因到病证、治疗的一统性上也是不够完美的。基于这些原因，干老提出了“中介证”学说。

所谓“中介”，是指从病因到证候表现之间的中间媒介。“中介证”主要根据病邪对于人体脏腑的影响程度进行分类。具体地说，是把外感六淫侵犯人体而直接致病者列为一级中介证；把内外七情致病的证候、六淫致病后转化而生的证候（例如风化燥、寒化热）以及继发致病因素（痰饮、瘀血）等致病者列为二级中介证；把病情重笃、患者处于弥留之际的证候（例如毒入心包、亡阴、亡阳等）列为三级中介证。

这种分类，强调动态分析和从病因病机到治法遣方用药的一统性。治疗时，对于一级中介证，治疗以祛邪为主；对于二级中介证，治疗以燮理脏腑功能为主；对于三级中介证，亟需抢救，做全身性治疗，防止“阴阳离决”。以鼻炎为例，鼻涕量多清稀，若为新病，系外感风寒所致，属一级中介证，治疗当疏风散寒，选麻黄、桂枝之类；若为久病，虽属寒证，但兼见阳虚不温之象，属二级中介证，治宜温肾散寒，用肾气丸之类。又如急性喉阻塞，见呼吸浅促，面唇青紫，额汗如珠，四肢厥冷，濒临窒息，此具备三级中介证指标，不管它是内因、外因，还是不内外因所致，宜以迅速解除呼吸困难为急务，宜采用全身治疗，以救急为第一要务。

干老认为耳鼻咽喉科临诊中，除了用传统的“望、闻、问、切”四诊以外，还应该运用查诊，因耳、鼻、咽、喉均属空窍，较为隐蔽，难以直视，通过一些专科检查方法，能够更清晰地了解患处的具体情况，再结合四诊，用中医的观点进行分析、辨证，则更加准确。例如声音嘶哑的疾病，自古以来认为“金实不鸣，金破不鸣”，就是说中医认为肺在五行中属“金”，肺金像敲钟的“钟”那样，只有完好并且中间空旷，才能发出良好声音。如果肺脏受了风邪，邪气壅塞肺脏，声音就不能响亮；如果肺脏虚损，就好比金钟破碎，声音也会嘶哑。“金实不鸣，金破不鸣”八个字的确概括了声音嘶哑的主要病因病理，但是随着科学的发展，我们在中医耳鼻咽喉科中引进了现代医学的喉镜检查方法，发现声带肥厚、声带小结、声带息肉等疾患用治肺的方法效果并不理想。干老根据多年的临床经验，结合中医理论提出，对于这些有局部形态明显变化的病变，应采用活血化瘀、化痰散结的方法治疗。又如鼓膜穿孔、鼻甲肥大、中隔偏曲、喉癌、鼻咽癌等，都可以通过查诊来明确诊断。在干老所有的临床医案中均有检查部分，充分体现了干老的继承和创新精神。

干老从多年临床实践中体会到，八纲（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候）学说并不完美。首先，阴阳二纲既是八纲中的总纲，则不应与其他六纲并列，否则形同虚设，也不符合逻辑。其次，在辨证时明确标本和体用十分重要，故提出“十纲辨证”的学说，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、标、本、体、用。

标、本在中医学中含义很广泛，有代表主次、本末、轻重、缓急等多种意义。治病需分标本，这是早在《内经》中就明确了的。除了《素问·标本病传论》和《灵枢·病本》是专论标本的篇章外，还有许多论述散见于各篇。这些论述对临床辨证施治很有指导意义。例如《素问·标本病传论》说：“小大不利治其标，小大利治其本”，体现了“急则治标，缓则治本”的思想，是在复杂证情中掌握主次先后的准则之一。

体、用是一对哲学范畴，指本体和作用。这里作为辨证纲领，是取其人体器官和功能的意思。本体器官是功能产生的基础，功能作用是生命器官的表现。两者既相互对立，又相互依存，即如《素问·六微旨大论》所说：“器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。”一般而言，器质病变和功能病变是不可决然分开的。但是人体各部位的疾病，都有轻重的不同，因此就分别以“功能性疾病”和“器质性疾病”来表示人体器官病变的量变和质变的不同。器质性病变即“体病”证候，功能性病变即“用病”证候，这就是体用两纲的含义。在耳鼻咽喉口腔科，辨别体用具有重要的临床意义。例如，声音嘶哑，如果只是嗓音疲劳，或是短期的声带充血和水肿，属于“用”的病证；癔性失音，也属于“用”的病证，在这些情况下，内服中药是较佳方案。如果检查发现有声带息肉之类有形的赘生物，则属于“体”的病证，一般用手术摘除效果优于服药；当然，查出属“体”的病证，不一定依赖手术，例如基底广泛的声带息肉、声带肥厚、室带肥厚、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉等等，坚持中药治疗，也能奏效。

干老自幼熟谙《内经》，更善于发挥运用。他根据《素问·宣明五气》中“五气所病……肾为欠为嚏”的理论，而悟出了温阳补肾治疗过敏性鼻炎的方法。认为肾阳乃卫阳之根，肾阳不足，则脾肺失其温煦，卫气生化之源不足，宣发之职失司，以致清窍不温，阴霾笼罩，而见喷嚏频频、清涕无制、鼻黏膜苍白等症，用金匮肾气丸治之，俾肾阳充沛，脾肺得温，卫阳宣发而诸症得已。又如《素问·阴阳类论》指出：“咽喉干燥，病在土脾。”干老将此理论加以发挥，提出了用补中益气汤、参苓白术散等益气升清、健脾利湿的方药，治疗脾虚型慢性咽炎、慢性喉炎，收到很好效果。他曾编撰“仿内经”，其中论述喉之生理说：“喉有五属：无形之气者，心为音声之主，肺为音声之门，脾为音声之本，肾为音声之根。有形之质者，声带属肝，得肺气之橐籥而能震颤；室带属脾，得气血之濡养而能活跃；会厌、披裂属于阳明，环杓关节隶乎肝肾。”也就是说，肺主呼吸与发音，发音依赖于声门的震动；脾为中气之本，肺气的强大依靠脾气的支持；肾为气之根，若肺脾之气不能下达丹田则气短无力；心为气之主，语言的表达全仗心之神明。声带色白，收缩有力，与筋膜相似，而肝主筋，同类相似；室带为肌肉组织，帮助声带活动，而脾主肌肉，有赖于脾之后天之本的濡养；会厌位于咽喉交界之处，引阳明水谷以入胃，当隶属阳明胃经；关节是骨间联系，依赖筋膜而活动，当属肝肾，是肝主筋，肾主骨也。“音调属足厥阴，凭高低以衡肝气之刚怯；音量属于太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域或属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。”足厥阴肝主魂，肝气刚强则发音高亢；手太阴肺主气，肺气强盛则音量洪亮；足少阴肾主水，肾精匮乏则发音干涩失润；足太阴脾为后天之本，脾气不足则发音无力；故从声音的高低、音量的大小、音色的圆润、音域的宽阔可以帮助辨别脏腑之虚弱，从而指导治疗，证之于临床，这些观点很有指导意义。

多涕症和喉源性咳嗽是干老新制定的两个新病种。

多涕症常见于儿童和体弱的老人，临床表现为鼻涕量多无制，擤之难尽。在小儿，鼻涕为黄浊，偶见白色；在老人，则均为清稀，且常常在进餐时，涕量骤增，流出鼻腔。小儿多见实证，治宜清泄肺热，可用泻白散合苍耳子散，常用药如桑皮、地骨皮、苍耳子、辛夷、薄荷、甘草等；老人多为脾肾阳虚证，可用缩泉丸。缩泉丸原是用于治疗脾肾阳虚而致遗尿的。干老认为，肾主水液，无论是遗尿还是多涕，其原因都是脾肾阳虚，肾气不能控制水液的正常运行，治疗原则应该相同，所以用乌药、山药、益智仁等组方以温补脾肾，均能取得好的效果。

喉源性咳嗽的特点是咳嗽因于咽喉作痒，咽喉中疑似有痰，患者竭力想把痰咳出来，却总是剧烈干咳，无法咳出痰来。常常是一天之中有几次阵发性的发作，患者咳得面色通红，颈爆青筋，十分难受。检查肺、气管、咽喉，除了轻度充血以外，并没有大的病变。干老提出了喉源性咳嗽的新病名，制定了用疏风宣肺、清心泻火、养阴润燥、滋阴降火、活血化瘀等治疗方法。