第一部分 总 论
第一章 麻醉前访视、病情评估和麻醉计划的制订
Preanesthetic Visit、Anesthesia Condition Assessment Program
麻醉前访视目的是为获得患者相关资料；完善术前准备，制订合适的麻醉计划；帮助患者了解麻醉环境、麻醉流程及配合麻醉，并制订术后镇痛方案，签署麻醉知情同意书，对促进医患关系有显著意义。
一、麻醉前访视内容
1.获得相关病史（包括现病史、个人史、既往史、过敏史、手术麻醉史和药物应用史等，儿童还需了解出生史和喂养史）、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备和制订合适的麻醉方案。
2.指导患者配合麻醉，回答相关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的信任。
3.根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识。
4.与患者做良好沟通，用患者易懂的词语介绍麻醉方法和麻醉过程，签署《麻醉知情同意书》。
二、根据访视所获取的资料，分析患者具体病理生理特点，进行粗略评估
一般将手术分为择期手术、限期手术及急症手术，后者未经充裕的麻醉前准备，麻醉难度及风险偏高。因此根据不同手术，对不同患者做出正确的术前评估尤为重要。
麻醉前评估：
1.根据患者的具体情况，确定患者是否处于合适的手术时机（何时手术、禁食起始时间）。
2.是否必要进行其他检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求。
3.填写术前访视单，并制订麻醉及围术期处理方案（如是否需要特殊麻醉监测设备或辅助治疗，例如：自体输血，备血，备特殊血液制品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要，有无术后镇痛需要等）。
2013《临床麻醉药理杂志》推荐的麻醉前访视及评估简单记忆法：A2，B2，C2，D2，E2，F2，G2。
A—Affirmative history：确切的病史
A—Airway：气道
B—Blood hemoglobin，blood loss estimation，and blood availability：血红蛋白，失血量估计，备血
B—Breathing：呼吸
C—Clinical examination：临床检查
C—Co-morbidities：合并其他疾病
D—Drugs being used by the patient：患者用药情况
D—Details of previous anesthesia and surgeries：既往麻醉手术情况
E—Evaluate investigations：评估调查
E—End point to take up the case for surgery：接受手术前状态
F—Fluid status：液体状态
F—Fasting：禁食
G—Give physical status：身体状态评分
G—Get consent：知情同意
三、根据访视和评估结果，针对不同手术进行麻醉前准备，制订合适的麻醉方案
1.患者方面的准备 术前晚上良好的休息、术前禁饮、禁食。
2.麻醉术前用药。
3.麻醉药品和器械的准备
（1）根据所选的麻醉方法和当地医院的条件决定使用哪些麻醉药品。
（2）根据患者病情特点和当地医院的条件决定使用哪种麻醉器具。
（3）选择适合的麻醉机。
（4）选择适合的监测设备，基本监测设备必须包括
1）基本监测：心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、潮气末二氧化碳（EtCO2）、体温。
2）扩展监测：有创血压、中心静脉压（CVP）、肺动脉压、血气分析、尿量、失血量、凝血功能等。
4.根据患者病情和手术要求选择麻醉方法，拟定麻醉计划 麻醉方式的选择主要根据患者病情和手术要求、麻醉医师的技术水平和当地的麻醉条件选择麻醉方法。
四、与患者沟通，了解患者围术期可能存在的心理问题，取得患者信任，签署《麻醉知情同意书》，并存放于病历中
医务人员需与患者做良好沟通，充分尊重患者权利，保护患者隐私，用通俗易懂的话语交代麻醉风险，减轻患者焦虑心理，取得患者信任。需主要交代麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案，可用一些宣传画册简单描述麻醉方法，征得患者及家属同意、签署《麻醉知情同意书》并存放于病历中。
案例一 腹股沟斜疝手术麻醉
【病历摘要】
患者男，69岁，70kg。因“发现右侧腹股沟区可复性包块5个月”入院。患者5个月前用力排尿后于右侧腹股沟区出现一包块突出，直立及运动后突出，卧位时可消失，近一周患者自觉包块逐渐增大至5cm×5cm，性质同前，为求手术治疗就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。病程中患者无发热，无恶心、呕吐及黑便，睡眠、饮食可，大小便正常，近期体重无明显变化。患者既往健康状况一般，自述有“冠心病”病史三年，三年前行冠状动脉造影未发现明显异常，目前无明显胸痛不适，无运动后心悸、气喘。有“高血压”病史八年，血压最高160/100mmHg，口服“非洛地平、美托洛尔”控制血压，自述血压控制在（130～140）/80mmHg。否认“糖尿病、脑梗”病史。一年前因“前列腺增生”于腰硬联合麻醉下行“经尿道前列腺等离子电切术”，术后恢复可，否认外伤输血史，既往“青霉素”过敏史（皮试阳性），否认其他药物及食物过敏史，有吸烟史30余年，1包/天，无酗酒史。查体：体温36.6℃，心率 70次/分，呼吸16次/分，血压126/78mmHg。两肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，HR 70次/分，各瓣膜未闻及杂音。胸片报告：两肺纹理略增多，动脉粥样硬化；心电图：窦性心律，68次/分，Ⅱ～Ⅲ导联、aVF T波改变，心电图大致正常。心脏超声：心脏各房室腔内径正常范围，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，射血分数（EF）0.68%，左室舒张功能减低。血红蛋白（Hb）129g/L，白细胞（WBC）6.14×109/L，血小板（PLT）191×109/L，凝血酶原时间（PT）11.1秒，部分激活凝血活酶时间（APTT）32.6秒，肝功能各项指标正常，肾功能：血尿素氮（BUN）7.5mmol/L，肌酐（Cr）86μmol/L，血糖 5.16mmol/L。
【问题1】
住院总安排你作为一线住院医师明天负责该手术麻醉，你将如何进行术前访视并签署《麻醉知情同意书》？
［临床思路］
1.当日下午看到第二天排班表后，首先在电脑上复习病史和各项辅助检查结果和影像学资料（没有条件看电子病历的医院，直接下病房阅读病历和查看病历中各项化验单和辅助检查报告单），全面了解患者的全身健康状况和特殊病情，初步进行ASA分级，如发现有检查项目漏查，需通知外科医师及时补充。
知识点
ASA分级
美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）将患者分为六级。
ASAⅠ级：指患者的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术。
ASAⅡ级：指患者的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术。
ASA Ⅲ级：指患者重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑。
ASA Ⅳ级：指患者的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险。
ASAⅤ级：指患者病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时，手术麻醉冒更大风险。
ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的患者，其器官被用于捐献。
如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或“E”）字，以示麻醉风险大于平诊手术。
2.进入病房与患者及家属交谈，询问现病史、个人史和家族史。通过接触患者，追询某些重要而病历无记载的病史，发现漏检或尚未报告结果的检查项目，提醒外科医师以便能及时弥补。可根据以下内容（不少于该内容），逐项检查。
麻醉相关病史
1）手术史：□无，□有（名称：______，麻醉：□全、□局、□椎管内__次，□不确定；接受血制品：□无，□有，□不确定）。
2）吸烟：□无，□有（___年，约___支/天，戒烟约___天）。
3）饮酒：□无，□有（偶尔、经常）。
4）哮喘：□无，有（□过敏、□炎性、□不清楚）；1年内（□频繁、□偶有、□从未）发作，处理办法（）。
5）近来感冒：□无，□有（约___天前已愈）。
6）近来咳嗽：□无，有（□无痰、□白痰、□黄脓痰、□量少、□量多、□咯血）。
7）睡觉时打呼噜：□无，有（□轻、□中、□重）。
8）体力活动：□正常，□受限，□卧床（___天）。
9）胸闷、胸痛：□无，□有（活动后、夜间、不确定；放射：至左肩、左小指、不伴放射痛、其他部位；缓解：停止活动后缓解、自动缓解、药物缓解）。
10）高血压：□无，□不清楚，□有（最高___mmHg，最低___mmHg）。
11）四肢活动：□正常，偏瘫（□左、□右、□上、□下肢）。
12）精神病史：□无，□有；晕厥史：□无，□有。
13）青光眼：□无，□有。
14）糖尿病：□不清楚，□无，□有（服药、注射胰岛素）。
15）饮食：□正常，□多饮多食，□少量进食，□不能进食（___天）。
16）胃、十二指肠溃疡史：□不清楚，□无，□有。
17）受伤：□无，□有（部位____）。
18）出血倾向：□无，□有；□牙、鼻易于出血，□体表易于有青紫斑，□伤口不易止血。
19）药物过敏：□无，□有（名称______）食物过敏：□无，□有（名称______）。
20）近期服药：□无，有（□安眠药、□降压药、□糖尿病药、□糖皮质激素、□抗凝药□其他______）。
21）平时腰痛：□无，□有；适龄妇女月经：□经期、□非经期；怀孕：□无，□有，□可能。
22）婴幼儿出生：□足月，□早产；活动：□正常，□不正常；哭闹时口唇发紫：□无，□有。
23）亲属（有血缘关系者）相关疾病：□无，□有（______）。
麻醉相关检查
1）意识：□清醒，□嗜睡，□昏睡，□昏迷。
2）瞳孔：大小（□正常、□异常）；形状（□正常、□异常）；眼球活动（□正常、□异常）。
3）开口度（□正常、□轻度受限、□严重受限）。
4）Mallampati 分级：□Ⅰ，□Ⅱ，□Ⅲ，□Ⅳ。
5）颈部活动：□正常，□轻度受限，□ 严重受限；气管居中：□是，□否。
6）牙：□正常，义齿（□无，□有：□可取下、□不可取下）；活动的牙（□无，□有）；易受伤的牙（□无，□有）。
7）辅助检测：血常规（□完善，□不完善）；肝功能（□完善，□不完善）；肾功能（□完善，□不完善）；电解质（□完善，□不完善）；血糖（□完善，□不完善）；凝血功能（□完善，□不完善）；心电图（□完善，□不完善）；胸片（□完善，□不完善）；肺功能（□完善，□不完善）；血气分析（□完善，□不完善）；超声心动图（□完善，□不完善）
8）特殊检查：CT（□无，□有）；MRI（□无，□有）；冠状动脉造影（□无，□有）。
知识点
麻醉前评估重点
欧洲麻醉学会（ESA）成人非心脏手术术前评估指南强调主要评估：心血管疾病、呼吸疾病、吸烟和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肾脏疾病、糖尿病、肥胖、凝血异常、贫血和术前血液保护策略、老年、酒精误用与成瘾、过敏。
3.该患者为高龄老人，应着重心肺功能评估，患者有心脏病和高血压病史，需针对病情评估患者心功能分级，询问患者平时能爬几层楼、做体力活时是否有胸痛、平路能走多远等。
知识点
心功能分级
心功能评定目前最适用者是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法。Ⅰ、Ⅱ级患者进行一般麻醉和手术安全性有保障。
Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
4.该患者有冠心病、高血压，需要特别强调心脏功能评估，重点进行心脏评估，可以做相应的心肺功能方面的检查，如下列：
（1）心功能评估：简单的心肺功能储备能力：体力活动试验、屏气试验、爬楼梯试验、6分钟步行试验、起立试验（血压改变＞20mmHg，HR改变＞20次/min）。
（2）肺功能评估：简单的肺功能评估：胸腔周径法、吹火柴试验、屏气试验、吹气试验、呼吸困难程度。
5.做适当的体格检查 重点检查：全身是否肥胖，面部有无畸形，是否颈短、张口度；心肺听诊；脊柱有无畸形和背部皮肤感染和破损等。
6.与患者沟通 了解患者围术期可能存在的心理问题，使其熟悉麻醉方面问题，解决焦虑心理，取得信任。主要是麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
7.患者已具备法律认可的行为认知能力，用通俗易懂的词语向患者及家属详细交代患者目前病情、选择麻醉方法以及所选麻醉方法的相关风险性，如药物过敏、循环波动明显、心律失常等，由患者本人签署 《麻醉知情同意书》。
8.完成《麻醉知情同意书》签署后，需要嘱咐患者禁饮、禁食时间，回答患者相关问题。
知识点
成人与儿童禁食指南
成人择期手术禁食采用2-6原则：2005年英国皇家护理学院术前禁食指南（RCN preoperative fasting guidelines）。
2—麻醉前2小时禁水。
6—麻醉前6小时禁食固体食物、牛奶和奶制品。
我国小儿术前禁食禁饮时间建议（小时）
9.进一步回答患者提问，要求患者做一定的术前准备并给患者予术前用药，目前已有越来越多的医院不用术前用药。因为一直由手术医师开医嘱，经常发生术前用药不合理，有时根本没考虑到患者的病理生理、心肺等功能情况，术前用药都是“清一色”的苯巴比妥、阿托品肌注。这样给麻醉科医师在麻醉过程及术中处理带来很大困难，存在许多隐患。
知识点
麻醉术前用药目的
1.稳定患者情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。
2.减轻自主神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，削弱腺体分泌活动，保证呼吸道通畅、循环系统功能稳定。
3.减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，使麻醉药用量减少，麻醉药毒副反应减少，麻醉过程平稳。
4.提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。
【问题2】
该患者一直服用抗高血压药是否需要停用，如何调整心血管药物？
［临床思路］
患者还在服用抗高血压药，麻醉前要求了解检查药物治疗的效果，重点考虑这些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些治疗药物容易导致患者麻醉中发生不良反应。
该患者用的药物为非洛地平、美托洛尔，目前血压控制稳定在（130～140）/80mmHg。非洛地平为选择性钙离子拮抗药，美托洛尔为β受体阻滞药，术前控制血压情况较平稳，可以不用停药。
知识点
术前其他药物应用情况调整
大部分药物可延续到手术当日，但是长效的药物需要换成短效药物，有些药可能在剂量上有所调整，如抗高血压药、胰岛素，某些药物应在术前停用如单胺氧化酶抑制药（术前2～3周停用）、左旋多巴（手术当日停用）、锂剂（术前2～3天停用）、阿司匹林（术前至少停用1周）等。
1.降压药 术前应用降压药患者，因吸入麻醉药能增强血管平滑肌扩张、交感神经阻断药和一些去极化肌松弛药的作用。如硝酸甘油，能增强和延长泮库溴铵的作用，故泮库溴铵应减量。应用洋地黄后应用钙剂，心律失常发生率增加。
2.β受体阻断药 术前患者应用时，可不停药，但须掌握合适剂量。对于术前已有充血性心力衰竭的病例，应予逐渐减量并停药。对于未过量的并顾虑停药后可能出现反跳现象的患者，必要时借助于较大剂量的拟交感药物对心脏进行支持。
3.洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药 一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗的患者，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。患者长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。安定类药（如吩噻嗪类药——氯丙嗪）、抗高血压（如萝芙木类药——利舍平）、抗心绞痛药（如β受体阻滞药）等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。
【问题3】
访视完成并签署《麻醉知情同意书》后，制订该患者拟行麻醉计划。
［临床思路］
1.结合病例做出初步评估，患者ASA分级Ⅱ级，心功能Ⅰ级，心脏危险因素Ⅰ级，轻度危险，能耐受手术，可以按期手术。因考虑为老年患者行下腹部手术可选择腰硬联合麻醉，把对患者评估情况和所选麻醉方法汇报上级医师。
知识点
常用麻醉方法分类
1.全身麻醉 ①吸入麻醉；②静脉麻醉；③基础麻醉（直肠注入、肌内注射）。
2.区域麻醉 ①椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外间隙阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉；②神经及神经丛阻滞：颈丛阻滞、臂丛阻滞及上肢神经阻滞、腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞；③躯干神经阻滞：肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、会阴神经阻滞；④交感神经阻滞：星状神经节阻滞、胸腰交感神经阻滞；⑤脑神经阻滞：三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞。
3.局部麻醉 ①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞麻醉；④静脉局部麻醉。
4.复合麻醉 ①不同药物的复合；②不同方法的复合；③特殊方法的复合：全麻复合全身降温（低温麻醉），控制性降压等。
2.考虑患者为老年男性，曾在联合麻醉下行“经尿道前列腺等离子电切术”，也需告知患者有可能腰硬联合麻醉失败，改为全身麻醉。了解麻醉方式选择的基本原则。
知识点
麻醉方式的选择原则
1.充分估计患者的病情和一般情况，病情重、精神紧张、小儿多选全麻。
2.充分考虑手术部位、手术方式、手术大小、手术时间。
3.按麻醉药和麻醉方法本身的特点。
4.麻醉者的技术能力和经验。
【问题4】
访视完成，签署完《麻醉知情同意书》后，你需要如何让患者作麻醉前准备？
［临床思路］
访视结束前作为住院医师须指导患者做以下准备：
1.精神状态准备 用亲切形象简单的语言向患者介绍麻醉方式、手术体位，以及麻醉中可能出现的不适，取得患者信任，减轻担心、焦虑、不安。
2.体格上准备 患者入院后已停止吸烟，告知患者加强肺功能锻炼，多做深呼吸和咳嗽运动，加强四肢活动。术前向患者讲明有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以争取患者配合。
3.胃肠道准备 患者需要在麻醉前至少禁食6小时，禁饮2小时。
4.膀胱的准备告知患者送入手术室前应排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留。
5.口腔卫生准备 嘱咐患者进手术室前应将活动义齿摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。
6.指导患者手术前服用降血压药物。
让患者在知情同意书上签字，并询问患者是否需要术后镇痛，告知术后镇痛方式以及术后镇痛的不良反应，同时在术后镇痛项目中签字。
【问题5】
患者入室前，你应该完成哪些麻醉前准备并且你如何选择监测项目？
［临床思路］
1.按麻醉计划准备这例麻醉的麻醉药品和耗材（腰硬联合包）。
2.按麻醉计划准备该例麻醉手术所需要的监护，一般椎管内麻醉选择常规监测项目心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）/舒张压（DBP）、MAP（平均动脉压）、SpO2（脉搏血氧饱和度）与T（体温）。
知识点
麻醉监测选择具体要求
1.一般手术麻醉患者 常规监测心电图、心率、血压、平均动脉压、血氧饱和度与体温。
2.气管插管全身麻醉包括喉罩置管通气患者 常规监测心电图、心率、血压、平均动脉压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和尿量监测，加用麻醉深度监测可以实行精确麻醉。
3.特殊手术麻醉患者 在气管插管全麻监测基础上，增加有创桡动脉压或足背动脉内测动脉压、CVP和失血量，必要时行血气分析、血糖监测、神经肌肉传导功能监测、心排血量监测、脑功能监测等。
案例二 手外伤手术麻醉
【病历摘要】
患者男，25岁，约60kg。因“右手玻璃划伤疼痛流血半小时”急诊入院。患者半小时前右手不慎被玻璃划伤，致右手疼痛、流血不止。病程中患者无畏寒、发热，无乏力、心悸、烦渴，无胸闷、气急。右手划伤前有进食史。患者既往健康状况良好，否认特殊既往史。查体：体温37.0℃，心率 90次/分，呼吸16次/分，血压125/78mmHg。外科检查示：右手掌小鱼际正中见一横行裂口，肌层完全断裂，深至骨面，可见多处肌腱及神经断裂。X线片示：未见骨折情况。决定急诊行右手清创缝合，肌腱、神经吻合术。
【问题1】
作为值班住院医师，你将如何完善术前访视并签署《麻醉知情同意书》?
［临床思路］
1.该患者为急诊手术，接到值班电话必须立即访视，询问病史，估计和评定患者接受麻醉的耐受力。急诊手术由于患者病情紧急，其不良预后可比择期手术者增高3～6倍。住院医师必须正确评估患者，及时向上级医师汇报病情。
知识点
急诊患者特点
1.患者病情紧急，注意生命体征是否平稳。
2.病情严重程度不等，有无生命威胁和肢体能否保全。
3.病情复杂，特别是外伤，有可能为多发伤。
4.大多数患者伴有剧痛。
5.患者常常饱胃。
2.迅速对该患者进行评估，主要对病情进行评估，评估包括下列情况
（1）外伤情况，包括受伤程度和范围、失血量、气道情况。
（2）出血程度评估。
（3）患者一般情况（年龄、体重），最后一次进食时间。
（4）是否合并其他处外伤？有无并发症存在？
知识点
急诊多发外伤评估按CRASHPLAN顺序
急诊外伤常合并多发伤，需要做全身检查和评估，按CRASHPLAN顺序：C（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。
【问题2】
该患者外伤前刚进食，作为夜班值班住院医师，饱胃急诊患者如何做术前准备?
［临床思路］
1.询问患者具体进食时间、何种食物、进食量，告知患者饱胃麻醉的危害，判断患者是否需要立即手术，如无生命危险，可以要求外科医师等到足够的禁食时间再安排手术。
2.做好患者发生恶性呕吐的预案，常规备好吸引器。
知识点
饱胃处理方法
1.麻醉前放置硬质粗胃管行胃肠减压尽可能将胃排空。
2.麻醉前应用不同药物以求达到抗呕吐、抗酸和减少误吸的危险，如雷尼替丁、5-HT3受体拮抗药。
3.麻醉的诱导 清醒气管内插管或快速顺序诱导插管，不宜过度加压通气，合理选用麻醉诱导药，如丙泊酚+维库溴铵。
4.拔管的时间 完全清醒拔管。
【问题3】
作为夜班值班住院医师，选择何种麻醉方案更适合这种手外伤的患者？
［临床思路］
1.患者年轻，外伤前有饱胃史，全麻和神经阻滞的利弊情况分析，全麻诱导可能有呕吐、反流、误吸发生，臂丛神经阻滞麻醉可能会阻滞效果不全，可以通过B超引导下神经阻滞方法，让疗效更确切。
2.汇报上级医师采用臂丛麻醉方案，准备麻醉耗材、药品和超声仪器。臂丛神经阻滞的常用方法和药物以及并发症见本书区域神经阻滞一章。
【问题4】
完成并签署《麻醉知情同意书》，制订该患者拟行麻醉计划后，需要患者在短时间内如何配合？
［临床思路］
1.与患者建立良好的信任关系，希望患者配合，在清醒状态下，行臂丛神经阻滞。
2.给予一定的术前用药，让患者镇静，因为是饱胃患者最好术前留置胃管，术前可给甲氧氯普胺10～20mg，静脉注射或给组胺H2受体拮抗药西咪替丁0.4mg，或雷尼替丁300mg。
知识点
术前禁食和应用药物减少肺部误吸危险指南
在择期手术全麻、区域麻醉，镇静/ 镇痛（如麻醉性监护）术，应禁止摄入固体食物和非母乳6 小时以上。
对无明显肺误吸危险因素的患者：
1.不推荐常规术前应用胃肠兴奋药来降低肺误吸危险性。
2.不推荐常规术前应用抑制胃酸分泌的药物来降低肺误吸危险性。
3.不推荐常规术前应用对抗和中和胃酸药物来降低肺误吸危险性。仅对有抗酸指征的择期手术的患者，可使用不含微粒的抗酸药，其目的不是为了减低肺误吸。
4.不推荐常规术前应用抑制恶心呕吐药物来降低肺误吸危险性。
5.不推荐常规术前应用复合制剂来降低肺误吸危险性。
6.不推荐常规术前应用抗胆碱能药物来降低肺误吸危险性。
【问题5】
患者入室前，你应该完成哪些麻醉前准备？
［临床思路］
1.确定了臂丛神经阻滞后，必须准备神经阻滞所需要的耗材和药物，准备B超机器或神经刺激器。
2.麻醉监测准备，一般神经阻滞麻醉选择基本监测心电图、心电图、收缩压/舒张压、平均动脉压、脉搏血氧饱和度（SpO2）与体温。
案例三 宫外孕、失血性休克患者麻醉
【病历摘要】
患者女，24岁，约55kg，未婚。因“停经85天，阴道少量出血1周伴下腹疼痛3小时”急诊入院。患者1周前出现少量阴道流血，色暗红，无腹痛，3小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、欲呕吐。急诊入院，因患者腹痛难忍，一直未进食。查尿人绒毛膜促性腺激素HCG（+），阴道后穹隆穿刺出约10ml暗红色不凝血，B超示：盆腔内可见9.5cm×3.8cm混合性包块回声，双侧卵巢包裹其中。遂以“异位妊娠待排；失血性休克，代偿期（血压80/50mmHg）”收住入院。病程中患者神志清楚，烦躁，有畏寒怕冷，无发热，无乏力、心悸，无胸闷、气急。患者既往健康状况良好，否认特殊既往史。查体：体温37.0℃，心率 95次/分，呼吸20次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，贫血貌，查体配合，两肺呼吸音清，心率 95次/分，各瓣膜未闻及杂音，下腹略膨隆，有压痛。实验室检查：血红蛋白66g/L，血细胞比容 19.9%，心电图报告正常。
【问题1】
作为白班急诊住院医师，你将如何进行术前访视并签署《麻醉知情同意书》？
［临床思路］
1.接到白班急诊电话，“异位妊娠待排、失血性休克”患者需要急诊手术。考虑宫外孕失血性休克患者病情危急，应该报告上级医师，立即去病房访视患者。
2.该患者未婚先孕，患者烦躁，焦虑、恐惧和愧疚，首先安慰患者，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的信任。
3.了解患者围术期可能存在的心理问题，尊重患者权利，保护患者隐私，回避患者的隐私问题。签署麻醉知情同意书。
4.术前评估访视内容和顺序同第一个病案，重点是该患者为急诊手术，初步评估该患者为失血性休克（血压80/50mmHg），代偿期，病情危急，不同于一般患者，立即向上级医师汇报病情，做好抢救准备。
知识点
失血性休克分期
1.一期（代偿期）休克早期，患者表现为意识仍清楚，但烦躁不安，面色及皮肤出现苍白湿冷，口唇和甲床有轻度发绀，脉搏快而有力，血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。通过代偿，机体能维持一定的血压及重要器官的血液灌注，及时治疗可以终止休克。
2.二期（失代偿期）休克中期，早期表现仍存在，此外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至10.64kPa（80mmHg）以下，脉压2.66kPa（20mmHg），浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。此期如此积极治疗，休克仍可以逆转。
3.三期（不可逆期）休克晚期，也就是器官功能衰竭期。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度发绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa（60mmHg）以下，甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤黏膜瘀斑，上消化道出血，血尿，肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。继而发生多系统器官衰竭，患者出现急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、急性肝功能衰竭、脑功能障碍等。
【问题2】
作为白班急诊住院医师，你将如何对失血性休克患者，进一步强调术中需要置入中心静脉导管，并签署同意进行有创压力监测的必要性，以及是否同意进行术中自体血液回输？
［临床思路］
1.向患者及家属交代，患者需立即手术，病情危险，麻醉选择气管插管全身麻醉，术中需要行桡动脉穿刺，监测有创血压，置入中心静脉导管，大量输血、输液和监测中心静脉压，判断容量情况。告知创伤性监测相关的风险，如局部血肿、血/气胸、感染、血栓形成等。
2.与患者及家属进一步沟通，告知患者手术中可能需抢救，患者需输异体血和行自体血回输技术，收集腹腔不凝血洗涤回输给患者。告知相关输血输液的相关并发症，查看输血制品同意书是否签字。
3.检查患者是否颈短、张口度如何，颈部皮肤有无破损，评估是否存在插管困难以及深静脉穿刺困难。
知识点
自体血回输
1.自体血回输定义 将患者术中、术后出血或体腔积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给患者。
2.自体血回输的适应证 凡估计体腔积血和术中失血量超过1000ml者，可采用自体血回输。
（1）骨科大手术，如脊柱手术、全髋置换术等。
（2）心血管手术，如心脏不停跳冠状动脉搭桥术。
（3）急诊手术，如肝、脾破裂，宫外孕大失血。
（4）器官移植手术。
（5）脑外科手术，如脑动脉瘤手术。
（6）术后无污染的引流血。
（7）不愿输异体血的患者，如有宗教信仰者。
3.自体血回输禁忌证
（1）败血症和血液已被污染。术中先探查有无胃肠损伤，特别是结肠损伤应禁输。
（2）恶性肿瘤患者，血液可能混有癌细胞，一般禁止回输。
（3）回收血液超过规定时间，如开放性创伤（超过4小时以上者）和心、肝、肾功能严重不全者。
4.自体血回输的并发症
（1）血液有形成分的变化。
（2）凝血功能障碍。
（3）微血栓。
（4）血液污染。
【问题3】
作为住院医师已经进行术前访视后，你将对失血性休克患者选择何种麻醉方案？如何进行下一步手术前准备？
［临床思路］
1.根据麻醉方法选择原则，该患者病情危急，血压下降，对于这种失血性休克患者应选择立即全身麻醉及早手术，挽救生命。
2.输液输血准备 要求病房立即开放1～2根外周静脉常规输液，与妇科、输血科联系沟通配血与领血情况，检查患者的血型是否已查，准备一定数量血制品，做好交叉配合试验，保证患者能及时输血制品。如有水、电解质或酸碱失衡者，术前应尽可能作补充和纠正。
3.向上级医师汇报病情、患者目前的神志状态、生命体征，准备相应的麻醉器械、耗材和药品、进行容量复苏的液体以及血管活性药物。
4.积极准备全麻插管用具和相应的有创监测所需用的换能器和中心静脉穿刺包。中心静脉穿刺适应证、穿刺方法及并发症详细内容见本教材麻醉常用技术一章中“中心静脉穿刺置管”。
知识点
失血性休克处理
1.诊断要点 入院后即时采用“一看”（神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等）、“二摸”（脉搏、肢端温度）、“三测压”（血压、中心静脉压）、“四尿量”（观察尿量及必要的CT、X线、辅助检查）。
2.抢救原则 抢救创伤失血性休克的关键是及早作诊断，同时采用快速建立静脉通道，快速扩容、输血，积极抗休克的同时准备手术，及时纠正各种并发症。
3.抢救流程
（1）简单、明了、迅速了解病史，估计受伤部位出血情况及休克程度，使各种抢救措施更有针对性。
（2）保持呼吸道通畅，充分给予高浓度氧的吸入，提高血氧饱和度，改善缺氧状态，纠正缺氧对机体造成的损伤。
（3）迅速补充血容量，恢复有效循环。
（4）及时止血、处理原发病，可采用边抗休克输血边麻醉紧急手术的方案，在抗休克中应注意水、电解质及酸碱平衡。
参考文献
1.Fitz-Henry J . The ASA classification and peri-operative risk. Ann R Coll Surg Engl，2011，93（3）：185-187.
2.Norozi K1，Wessel A，Buchhorn R，et al. Is the Ability index superior to the NYHA classification for assessing heart failure?：comparison of two classification scales in adolescents and adults with operated congenital heart defects. Clin Res Cardiol，2007，96（8）：542-547.
3.De Hert S，Imberger G，Carlisle J. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery：guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol，2011，28（1）：684-722.
4.Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery，European Society of Cardiology（ESC），Poldermans D，et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal，2009，30（22）：2769-2812.
5.Warner MA，Minnesota R，Caplan RA，et al.，Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：plication to healthy patients undergoing elective procedures：a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting.Anesthesiology，1999，90（3）：896-905.
6.Hemanth Kumar VR，Saraogi A，Parthasarathy S，et al. A useful mnemonic for pre-anesthetic assessment. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2013，29（4）：560-561.
（尹宁）