第一章　调度岗位认知的急迫性

第一节　认识院前医疗急救调度岗位

在我国，城市急救中心是政府为市民提供院前医疗急救服务的公益性医疗机构［1］，虽然我国至今还没有对急救中心的模式进行规范，也缺少可持续发展的运行机制，不论急救中心的规模大小、隶属关系如何，却都必须设置一个接听全市呼救电话和调派全市急救资源的工作岗位，名曰调度岗位。在这个岗位任职的是调度人员，简称为调度。120电话是城市的“生命线”，120也已经成了急救中心的代名词，这早已是不争的事实，调度就是这条生命线的“掌门人”。

有的卫生主管部门认为调度属于急救专业人员，有的却持相反看法［2］。著者阅读了国家卫生和计划生育委员会新近发布的《院前医疗急救管理办法》，其中未提及“调度”这个岗位和职业，却要求急救中心“配备专人”做院前医疗急救的指挥调度工作，并称她/他们为“‘120’院前医疗急救呼叫受理人员”，她/他们未属于“从事院前医疗急救的专业人员”。读到这里，连著者都茫然了，做了20多年调度工作却没有一个正经的职业名称。我国有360多个设区市，每个城市只设立一个急救中心，每个急救中心只有十几人到几十人做调度工作，全国从事这项专业工作的人加在一起仍然是一支非常小的、特定的队伍，虽然要服务于960万km2的13多亿人口，仍然属于没有被社会所认知的“弱势群体”。

其实，也不能难为《院前医疗急救管理办法》的制定者，因为在1999年5月正式颁布的《中华人民共和国职业分类大典》，以及后来陆续发布的十二批新职业名单中就没有“院前医疗急救调度员”这个职业。

于是，有岗无名的调度们在日复一日的倒班和息息不停的接听中经受着阵阵铃声的催促，经历着危重病情的担忧和突发事件的揪心，在一次次派车中充满了无穷的满足与自信、成功与喜悦、希望与乐趣。自然，欲派无车的无奈、个别家属的埋怨、没完没了的骚扰和看不到发展的目标，也让一些调度冷漠、茫然、懊悔、牢骚、烦躁甚至离开，你会时不时地问自己，我是做什么的？我为什么要做？我该怎么做？与其要求别人看得起你，不如先认知自己。

一、公众需要院前医疗急救服务

21世纪了，人们对社会的奉献、对未来的向往、对幸福的憧憬、对生命的珍惜、对健康的关注都达到前所未有的地步，可是现代城市病的低龄化、交通事故等意外创伤的迅速攀升、突发灾难造成的成批伤亡，都促使人们对生命的珍惜和对生命保障的呼唤。

（一）心脑血管急症的抢救需要赢得时间

时间就是生命。20世纪90年代中期的研究显示，美国每年约有30万～40万人发生猝死（sudden death，SD），约2/3在发病后1小时内死于院外，其中心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）约占75%［3］。

在北京的一项研究中也发现院前急诊救治病例中，猝死病例约占1/10，其中有明确基础心脏病的约占64.2%。在全部心血管疾病中，有急性冠脉事件基础的猝死比例最高，合计构成比例为89.7%。猝死（包括无心电证实的室速、室颤、心室停搏等症）尽早期除颤，是心脏性猝死高级心肺复苏的最重要环节，甚至比通畅气道更为重要，特别是对于尽快恢复有效的心脏搏动，具有重要意义［4］。

美国心脏协会（AHA）的研究报告认为：心脏猝死中至少有80%为冠心病及其并发症所致（称“原发性心脏骤停型冠心病”），25%左右的冠心病患者以SCD为首发临床表现，其次可能为原发性的心律失常所致［5］。

病理解剖研究发现：冠心病心脏猝死常见的病理改变为多支、弥漫的冠状动脉粥样硬化病变。急性冠状动脉血栓形成作为SCD的促发因素，在单支血管病变、尸检发现的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和有前驱症状的猝死者中起重要作用。因此那些以往即使无明确心脏病表现的猝死病例，其死亡原因很可能也是心源性的［4］。

心跳、呼吸骤停的患者必须在4～6分钟内进行心肺复苏才有得救的希望。欧洲复苏委员会主席贝恩德·伯蒂格说，快速而有力的胸部按压对心脏骤停初步复苏尤其重要，完全没有受过急救训练的人甚至小孩也可以做，越早进行越好，这能有效地将心脏骤停者的生存几率提高2倍到3倍［6］。

《2010年心肺复苏与心血管急救指南》强烈建议抢救猝死患者时，普通施救者实施的心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation，CPR），由ABC（A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压）改变为CAB，即C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸，从而弱化人工呼吸的作用［7］。

AMI的临床疗效取决于梗死相关血管（Infarct-related artery，IRA）的再通和患者身体的内环境［8］。IRA的再通直接影响再灌注，再灌注时间明显影响再灌注效果，治疗的越早，再通的几率就越高［9］。

再灌注时间窗的赢得更源于医疗呼救和响应体系的健全及良好的运行。许多医院都建立了“生命绿色通道”，使AMI患者的“进门-溶栓治疗时间（door-to-needle time）”减少到30分钟以下，在尽早建立再灌注方面取得了非常好的临床疗效，但要进一步提高再灌注成功率、降低死亡率，就应该依靠冠心病抢救车（mobile coronary cure unit，MCCU）。在得到呼救之后MCCU很快便赶到患者身边，使AMI患者在发病现场就得到完整导联的心电图分析、血压监测和氧气吸入、静脉通道建立、止痛、扩冠、防治心律失常的紧急而简便的处理，尽量识别和处置严重的室性心律失常、低血压（＜100mmHg）、心功能不全（P＞100次/分）或有休克、肺水肿体征等高危患者，待病情稳定时再快速送入有条件进行冠状动脉血运重建术的医院，可以大大提前再灌注的时间，赢得抢救AMI的时间窗，改善AMI患者身体的内环境［10］。

案例1　猝死的发生率越来越高

点评：

我国AMI患者在溶栓时间窗内入院比例较低，常常错过溶栓时机，严重影响了早期康复，说明我国急救系统效率仍然低下，院前医疗急救与院内救治存在明显“缝隙”［12］。

国内流行病学研究显示，我国冠心病呈明显的上升趋势，特别是45岁年龄组冠心病死亡率增高［13］。

据我国八城市对24万多例院前医疗急救病例所做的流行病学调查报告称，常见病顺位中以创伤排列第一，在12 568例死亡病例中以循环系统疾病排列第一，其中SCD又是循环系统类的死亡中最多的。提高常见急危重症早期识别与院前医疗急救水平对降低死亡率有重要意义［14］。

多项研究表明院前医疗急救对降低AMI、急性脑出血、急性严重多发创伤、急性中毒等危重症的死亡率有显著效果［15-21］。

（二）严重多发伤患者的抢救需要赢得时间

世界卫生组织执行委员会在一份报告中指出：“全球伤害在不断增加，造成死亡和残疾，每年死亡人数达到500多万人，而残疾人数超过1亿人……这些死亡和残疾的绝大多数（90%）发生在低收入和中等收入国家……”，又指出：“人们越来越认识到，通过加强创伤和急救服务也可以预防许多死亡和长期残疾”。“研究表明，严重受伤者死亡率在美国为35%，在中等收入国家墨西哥增加到55%，而在低收入国家加纳则增加到63%。这些结果表明，类似受伤的人们在低收入地区死亡的可能性比高收入地区高出将近一倍”，“人们认识到，加强创伤和急救服务可以获得重大公共卫生收益”，“加强创伤和急救服务是更好地准备应对大规模人员伤亡事故的前提，而创伤和急救被认定为一个主要重点，特别在重大突发紧急事件中［22］。”

严重多发伤患者必须在1小时内先进行止血、固定，并正确地搬运和护送，才有减少失血性休克发生的可能性及减轻休克的程度，才能减轻患者的痛苦，并预防骨折加重和其他并发症的发生，被专家称之为“黄金一小时”［23］。对危重症患者抢救的宝贵时间是应该消耗在送往医院的途中，还是让医生在现场进行抢救的过程中呢？答案是后者。因为医院急诊科的设备装备得再好，急诊科的医护人员配备得再多，如果不重视院前医疗急救，如果没有院前医疗急救的有效救治，致使患者失去了抢救时机，那么急诊科将发挥不了作用。

严重多发伤（multiple trauma或polytrauma）已成为当今世界公共的健康问题，约占全球死亡率的12%，在36岁以下人群死因中居第一位［24］。

及时有效的院前医疗急救为重型多发伤患者的抢救赢得了时间，可以明显提高生存率与生存质量，减少死亡与残疾的发生，对于改善患者预后具有重要意义［25］。

以上罗列了这些研究结果，无非是想要反复强调院前医疗急救的重要性。

（三）院前医疗急救需要专业化的急救队伍

急救医师不仅具备在医院外的行医资格，具备常人没有的专业技能，而且身处各种复杂多变环境下的紧急处置专业技能和应变能力远非院内医师可比及，专业化的院前医疗急救队伍的综合能力远优于从院内临床临时抽调组合的队伍。

某地发生踩踏事件导致多人瞬间窒息，参与抢救的群众中没有一个人去为伤者进行人工呼吸和心脏按压，而是运用各种方式和车辆把患者送到医院，可到医院时已有37人死亡。尽管院方及时组织大批医护人员和设备应对，仍无回天之力。在总结经验教训时，市民的科学素质、安全知识、自救与救人能力缺乏和现场没有很好地开展院前医疗急救都是酿成惨剧的主要原因。

（四）院前医疗急救是医疗行为

世界卫生组织提到的“急救”都是与创伤联系在一起的，而绝大多数创伤又都是在医院外发生的，于是就提出了伤者在到达医院之前的现场抢救是“一个主要重点”，即院前医疗急救的概念。多年来，对院前医疗急救有不同的解释。广义的概念是指患者在突发伤病时由医护人员或目击者在现场进行的紧急抢救；而狭义的则认为院前医疗急救是指由具有通信、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在患者到达医院之前所实施的现场抢救和途中监护的医疗活动［26］。不论哪种解释都已经认识到院前医疗急救是医疗行为。著者认为院前医疗急救是对处于医院外突发的、正在或将要危及生命的急危重症、严重创伤和各种意外伤害的患者进行及时的医学抢救，使之迅速脱离危险或延长生命的医疗服务行为。《院前医疗急救管理办法》对此作了比较全面的解释：院前医疗急救，是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院（以下简称急救网络医院）按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。社会在发展，人们的认识在不断更新。突发急症要立刻上医院抢救的陈旧观念已改变为要急救人员立刻到患者身边来抢救的认识，这是人性的需要，这是和谐社会的需要，各地政府已经开始重视和正在发展院前医疗急救事业［27］。

为加深了解院前医疗急救，可以看几个案例。

案例2　患者发病在医院大门外

案例3　患者发病在医院大门外

案例4　患者发病在医院大门外

点评：

任何一个人，从即将出世到最后告别社会，谁能离得开医生，谁能离得开120？城市的正常运行、社会的和谐稳定、经济的持续发展、市民的幸福生活，哪一项能离开现代化的院前医疗急救保障？可见，院前医疗急救不是可有可无的，不是可以随意放开任其自由发展或自生自灭的事业。

（五）院前医疗急救的过程

当人们在医院外需要医疗急救时，首先要拨打120电话，我们说这是“呼救”。调度接听120电话时了解患者的需求和病情，这是“受理过程”（1）。调度根据患者病情和所在位置，选择合适的急救站和急救人员，下达出诊的指令，这是“调度过程”（2）。接到指令的急救人员乘救护车赶往现场，这是“驰援过程”（3）。急救医师在现场对患者进行处置，这是“救治过程”或叫“现场处置过程”（4）。待病情平稳时再搬运患者上救护车，并运送到适合救治该患者病症的医院，这是“运送过程”（5）。在医院里，急救医师向急诊科医师介绍患者病情和现场救治经过，这是“交接过程”（6）。在医院里，患者将得到进一步诊治。这就是院前医疗急救的简要过程，如图1-1所示。

（六）院前医疗急救与院内救治的差异

院前医疗急救与院内救治都是医疗行为，但从院前医疗急救的过程可以看出二者有很大的不同，表现在：

1.就医信息不同

院前医疗急救是调度和急救医生只能从电话中得到呼救信息，院内救治是医生从挂号处、分诊台或诊室得到患者就医信息。

2.就医方式不同

院前医疗急救是急救医生去找患者，院内救治是患者去医院找医生。

3.就医位置不同

院前医疗急救是在医院外的任何场所实施医疗行为，而院内救治是在医院内的相对固定场所实施医疗行为。

4.就医环境不同

院前医疗急救是处于暴露、嘈杂、多干扰的环境，而院内救治的环境则是非常专业的环境。

5.就医目标不同

院前医疗急救是以脱离危险、稳定病情、维持和延缓生命为目标，院内救治是以明确诊断、治愈疾病和恢复健康为目标。

6.施救力量不同

院前医疗急救一般只配有初、中级医护人员，而院内救治的技术团队则是比较完整甚至是高水平的。

7.医疗装备不同

院前医疗急救的医疗设备尽量要求便携和小型化，功能有限、可持续应用时间有限，医院内配置的医疗设备则完整、大型和先进。

8.医疗组织不同

院前医疗急救靠调度维系医疗全过程，而院内救治则是医院内各临床科室和辅助科室相互协作并独立完成医疗全过程。

二、提供院前医疗急救服务需要急救体系

任何一个城市或地区，无论人口多寡，随时都有各种各样的患者要去医院上门求医，城市卫生行政管理部门就需要建立一个由三级医疗机构组成的医疗服务体系。

任何一个城市或地区，无论人口多寡，随时都有散发的各种危重症伤病患者或突发的群伤患者在等着急救医生前去送医，城市卫生行政管理部门就需要建立一个由三级急救机构组成的院前医疗急救服务体系。

院前医疗急救作为社会保障体系的重要组成部分，是由政府主办的、非营利性的公益事业，是基本医疗服务和公共卫生服务的提供者。《院前医疗急救管理办法》的第六条要求县级以上地方卫生计生行政部门应当将院前医疗急救网络纳入当地医疗机构设置规划，按照就近、安全、迅速、有效的原则设立，统一规划、统一设置、统一管理。

三、急救体系的正常运行依靠调度的组织

（一）急救医生需要获取患者的呼救信息

任何一家医院的门、急诊都有分诊台，它们的基本作用就是引导患者就诊，将患者安排到适合诊治自己疾病的医生那里（危重患者需要被送到急诊科的相应诊室）。患者一旦挂了号就与医院建立了医疗服务的契约关系，就开始了医疗行为，医院就开始承担医疗服务的责任。

在医院外的急危重症患者需要紧急救治时如何请医生呢？急救医生怎么得知呼救信息呢？现今世界上最方便、最快捷、最一致的方式就是打电话，用电话招呼医生，请医生乘救护车到患者身边去救治，再把患者送到医院接受进一步的救治。尽管现代通信越来越发达、越来越普及，但在城市里也不可能实现以呼救者直接给陌生的急救医生打电话呼救的方式请他到患者身边来，于是各国都设置了统一的院前医疗急救电话号码（我国是“120”），设置了专门接听、受理呼救电话的呼救中心（或报警中心）和调度岗位，专门配备了调度人员受理呼救信息，再由调度人员选择合适的急救医生，并将呼救信息传递给急救医生。调度，用作名词时，是指做调度工作的人，用作动词时，意为调动，管理并安排工作、人力、车辆［30］。

（二）院前医疗急救服务需要调度的组织

1.协调生命支持系列的是调度

急救中心的调度一旦接到呼救电话并答应派车就与患者建立了提供要求医疗救援服务的契约关系，就开始承担医疗服务责任，就要安排人员、车辆、设备去实施医疗行为。

2000年8月15日，美国心脏学会（American Heart Association，AHA）在其官方杂志Circulation（即《循环》杂志）上颁布了历经8年，凝聚着全球数百名世界范围内著名复苏学专家的心血，蕴涵着世界各地学术精英们共同的理论与实践结晶的国际心肺复苏标准——《2000年心肺复苏和心血管急救国际指南》中就指出“急救医学……是一个生命支持系列，而如何协调这一生命支持系列中各部分人员是一个重要问题［31］。在院前医疗急救机构中，谁有能力解决这个问题？只有调度，必须是调度，也只能是调度。业界人士也已认识到重大灾害事故的抢救中，组织工作是确定抢救效果的最重要的条件。调度是伤病患者处理的关键的环节之一，在某些时候甚至能够起到决定性作用［32］。

2.调度是院前医疗急救服务的实际组织者

调度在受理呼救电话时要判断病情、灾情；根据急救人员、救护车辆、抢救设备和器材的特性、状态和数量进行调派；在派车后给呼救者以简单、有效的急救技能指导；为在现场救治的急救医生提供医学增援和社会援助；将医生采集的患者的生命体征信息传送给医院；为患者选择有能力的接收医院；掌握患者的现场救治结果；掌握院前医疗急救全过程的完整信息［33，34］。可见，调度的工作可以直接或间接地满足院前医疗急救的所有需要。急救中心的管理者是院前医疗急救不可推辞的组织者，但在日常工作中，昼夜不间断组织院前医疗急救实施的却是调度。

3.实施调度工作需要相应的岗位

院前医疗急救依靠调度组织，急救中心就必须建立一个岗位。通过这个岗位把患者、医生和医院关联起来，实现信息的互通，急救服务的到位，我们把这个岗位称为“调度”，相应的工作人员叫调度员，也简称为调度。

4.调度岗位的基本职能

是接收呼救电话、调派急救资源（人员、处理、设备、物资等）、组织院前医疗急救的实施。

（1）接收呼救电话：

是指当人们在医院外的各种场合、各种环境、任何时间突然发生各种危重急症、意外事故或天灾人祸时，有权通过各种手段立即向急救机构发出呼救信息，要求得到快速的、安全的、优质的紧急医疗救援服务，而接收、评估和判断呼救信息的是调度。什么是评估？评估，是指依据某种目标、标准、技术或手段，对接收到的信息，按照一定的程序，进行分析、研究，判断其效果和价值的一种活动［35］。对呼救电话的评估是指依据急救中心的职能、调度工作的规范，对呼救电话内容进行分析，得出对呼救者及患者所处状态的一种判断意见。

（2）调派急救资源：

是指调度在掌握呼救信息后根据急救资源的实时分布和急救人员的工作动态，合理调派离事发现场最近的有抢救能力的急救人员去寻找患者实施现场抢救。

（3）组织院前医疗急救实施：

是指调度要了解院前医疗急救实施的全过程，掌握院前医疗急救全过程的信息，组织急救力量的调配，协调社会救援力量，安排接收患者的医院等事宜。

现代心肺复苏技术的创始人，美国的Peter Safar 教授明确指出：“急救医学包括从非专业人员进行的生命支持急救到专业人员进行的高级生命支持急救，以及在就近医院进行的延长生命支持和确切治疗，是一个生命支持系列，而如何协调这一生命支持系列中各部分人员是一个重要问题。”他还认为：现代复苏学发展的结果引人注目，但仍不能令人满意。一个重要原因是传递系统组织的不好。这正是急救医学面临的巨大挑战之处［36］。谁能来解决这个问题？恰恰是调度的工作涉及从接受呼救到患者在医院内得到确切治疗的全过程，也只有调度，才有条件、有能力来解决这个生命支持系列中的协调与组织问题。许多专业人士已经认识到在灾害事故特别是重大灾害事故的抢救中，组织工作是确定抢救效果的最重要的条件。急救指挥调度是伤病患者处理的关键的环节之一，在某些时候甚至能够起到决定性作用［37］。

早年间，我国有的急救机构是让电话接线员做“调度工作”，许多市民和业内人士也把调度称为“接线员”，人事管理者则更强调调度是“员”，而不是“师”或“士”。显然，他们既没有理解“调度”一词的字面概念，也没有理解“调度”一词的专业概念，更没有理解和体会到急救中心调度岗位的医学属性和专业特点。有的急救中心在招聘调度时就没有医学学历的要求［38］，按照这种思路，就把对调度岗位的认识引导到非卫生专业技术岗位了，就把调度引向了“接线员”和“汽车运输调度”了［39］。

5.调度岗位需要机构管理

有了调度岗位，就需要对调度业务和人员进行管理，相应地产生一个机构，这就是调度科。我国还有许多地级市、县级市的急救中心是纯指挥型的，机构很小，人员很少，主要承担接听120电话，调派急救资源的任务，没能独立设置调度科，但对调度岗位的管理一点儿都不能少。

我国的急救事业始于20世纪50年代。北京市急救站从建立伊始就由医生负责接呼救电话。到了1984年，北京市急救站设置了调度科，由医生担任调度（图1-2）。1988年北京急救中心建立时，进一步明确了它的医疗行为属性。

上海市医疗救护中心在过去是由电话总机的接线员兼做调度工作（图1-3），并且归属于车辆管理部门管理。20世纪80年代后期，他们也组建了独立的调度科，由医生担任科主任，逐步改变调度的专业技术结构，现在也以医生为主了。近年来，纷纷建立的各地急救中心（站）也都设立了调度科。随着院前医疗急救事业发展，调度岗位应运而生并形成一个独立机构，调度在院前医疗急救中起着无可替代的作用，调度承担的可不仅仅是“接线员”的工作，也不是什么人都能干的。当然，许多行业也都缺少不了“调度”的岗位，有的企业甚至为调度制定了“军规”，可见“调度”对于一种行业、一个机构的正常运行和发展具有至关重要的作用［40］。

调度所从事的专业和所处的位置决定了调度应该是急救中心的卫生专业技术岗位，是具有相应的专业技术水平和能力要求的工作岗位。调度岗位的设置是符合急救工作和调度人才成长的规律和特点，适应发展社会公益卫生事业与提高专业水平的需要的。

四、调度的行为属性

2008年奥运会之前，北京市卫生局曾组织医学专家编写了一部外语手册，为各科医护人员与外籍人士沟通时的交流提供方便［41］，其中没有提到急救中心的调度如何与他们进行语言交流。“调度”似乎是一个简单又简单的工作，不需要专家提醒。调度工作真就这么简单吗？否！

（一）调度的医学行为属性

1.医疗行为的概念

1998年6月颁布的《中华人民共和国执业医师法》没有对什么是医疗行为做出明确的定义，只能根据该法条文内容而理解为“防病治病、救死扶伤”。日本学者认为：“医疗行为是指以疾病的预防、患者身体状况的把握和疾病原因以及障碍的发现、病情和障碍治疗以及因疾病引起的痛苦的减轻，患者身体及精神状况改善等为目的对身心所作的诊察治疗行为。”我国台湾学者认为：“医疗行为是指有关疾病的诊断治疗，疾病的预防、畸形的矫正、助产、堕胎及各种基于治疗目的及增进医学技术的实验行为。” 按照我国学术界的一般理解，医疗行为是医疗服务行为的简称［42］。

案例5　电话指导及时

点评：

2.医疗行为的特征

医疗行为的目的是诊治疾病，不论是实施医疗行为的医护人员，还是接受医疗行为的患者，对医疗行为的目的性都是很明确的。医疗行为的对象是人，即患者。医疗行为能否实现其治病的目的不仅取决于医学发展的水平和医师的技术水平，而且取决于患者的具体情形。调度要了解自己行为的本质，首先应了解医疗行为的主要特点。

（1）医疗行为具有不确定性：

医疗行为的对象是不确定的，医疗行为对象表述自己的病情是不确定的，所以医疗行为作用于不同人体的结果肯定不同的，只能靠经验来推测。

（2）医疗行为具有高度专业性：

医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断治疗，恢复人体健康，提高生活质量的高技术、高风险职业行为。医学科学是所有科学领域中的一门最高难的科学。医学科学的专门性、复杂性、综合性，决定了从业者必须经过专门的教育培训，经过专业的资格考试取得从业资格，并经过了医疗机构的认可和聘任。疾病的表现与正常生理活动交织在一起，这就要求医师具有准确了解和判读各种疾病的专门知识和良好的判断力，疾病的治疗需要借助于药物或专业技术，因此，医疗行为是一项具有高度专业性的职业。急救医学是现代医学的重要分支，院前医疗急救虽然与院内救治大不相同，但救治的原则、流程、治疗和操作技术却必须是经临床验证的，因此院前医疗急救同样具备高度的专业性。

（3）医疗行为具有风险性：

医学科学里太多的未知领域，决定了医疗行为具有比其他行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。医疗行为虽然是以拯救患者的生命健康为目的，但采用的检查方法、检查手段、治疗方法以及药物使用，对患者来说也具有相当的风险性。院前医疗急救面对的大多是急危重症的患者，拯救患者的生命就更具有风险性。对医方来说承担的是职业风险，对患者来说承担的是医疗风险。医疗行为的结果从该行为开始时就同时存在“获益”和“致害”的双向可能性。作为急救医生无论其有多么高超的医术，都无法绝对保证他所实施的医疗行为只会向“获益”的方向发展。

（4）医疗行为具有社会性：

医疗行为的服务对象是人，实施的是人道主义。医学的这种公益性特征已远远超越了市场经济社会的道德准则与要求。急救医生必须服从调度的调派，急救医生不能因为预见到了有医疗风险，而放弃对急危重症患者的治疗，否则要追究其不作为的法律责任［44］。

3.调度的医学行为属性

对调度行为属性的认识至少可以从行业和法律两个角度来看：

（1）从专业上认识调度行为：

急救中心是医疗机构，承担医院外现场医疗抢救的社会服务，发挥社会保障作用，这是急危重症生命链的重要组成。我国把急救中心列为专科医院系列，归卫生行政机构的医政部门管理［45］。调度岗位是院前医疗急救服务的关键岗位，因为调度的行为具备以下医疗行为的特点：

1）调度行为具有不确定性：

120指挥中心每天都会接到数百或数千个电话，其中属于呼救的电话约有1/10～1/5。调度面对每一次电话铃响，不知道是呼救还是干扰，不知道呼救者描述的病情是真还是“假”（不一定符合实际情况），不知道是投诉电话还是谁的测试电话，每一位调度面对的对象都是不确定的。

2）调度行为具有高度专业性：

调度不直接接触患者，仅通过电话与呼救者交流，这要求调度具有准确掌握呼救信息、准确判断患者病情、有效指导呼救者协助解救患者的专门知识和良好的判断力、有稳定的心理素质和沟通能力，因此，调度是一项具有高度专业性的职业。广州医疗急救指挥中心在2009年招聘调度时所要求的资格条件就须具有本科学历、取得大学四级英语合格证书和学士学位，临床医学专业应届毕业生，具有计算机二级以上等级证书［46］。赣州市医疗急救中心招聘调度，要求全日制普通院校中专以上学历，临床或护理的专业条件［47］。

3）调度行为具有风险性：

指挥调度行为同样具有明显的“获益”和“致害”的“双重效应”，他们无法绝对保证所实施的医疗行为只会向“获益”的方向发展。我们在电话里需要询问必要的信息，但有的呼救者却极为不理解：来救护车就行了，问那么多干什么？我们期望救护车不会受到交通的影响，期望患者尽快减轻病痛，生命体征得到稳定，但呼救者和患者则期望恨不得放下电话救护车就到，或几次三番地打电话“催车”，更期望随着医生到来的是药到病除，甚至还有已经被医生宣告死亡，却还坚持要再送往医院继续“抢救”。

4）调度行为具有社会性：

调度不能因为预见到了急危重症有医疗风险而放弃派车，不能因为预见到了突发事件有危险而拒绝派车，不能因为患者信息不完整就不派车等等，遇到急危重症患者和突发事件，派车没商量，这就是指挥调度行为的社会性、公益性。

5）调度在院前医疗急救服务中发挥重要作用：

从开始受理120电话，调度与呼救者之间就建立了急救机构向患者提供院前医疗急救服务的契约关系。受理呼救电话时要判断患者的病情，调度人员车辆时要充分掌握他们的特性和状态，急救医生在现场的处置过程常常需要调度的协助，调度在第一时间通过电话对呼救者进行自救互救的医学指导，院前医疗急救全过程依靠调度密切监控，患者的生命体征信息通过调度进行汇集并传送给医院急诊科，直到将患者送交医院后急救人员向调度报告。贯穿院前医疗急救全过程的组织者是调度，调度对院前医疗急救具有决定性作用［48］。有临床案例证明调度对气管异物、急性一氧化碳中毒等急危重患者实施救护车到达现场前的指导干预取得了较满意效果，可以提高成功率［49］。

（2）从法律上认识调度行为：

从法律上看调度行为符合界定医疗行为的两项主要标准：一是调度作为行为主体是经过考核和卫生行政机关批准和承认，依法取得执业医师资格或者护理人员执业资格，经注册在急救中心中执业的专业医师或护理人员。二是调度的行为目的是协助急救医护人员诊疗疾病或电话指导呼救者处置患者的，双方都明确调度行为的目的是治愈疾病，正是在这一目的基础上才形成了医患关系。“患方拨打急救电话其目的是希望得到紧急救治的医疗服务，因此急救合同的客体行为仍为医疗活动［50］。”

（二）调度的行政行为属性

1.急救中心的设置决定行政属性

医院不是行政机关，医务人员也不是公务员，其医疗行为不是行政授权，而是一种面向公众的特殊的社会活动。同样，急救中心也不是行政机关，急救人员也不是公务员，其医疗行为也不是行政授权，但是，我国的急救机构又同时具有政府行为的特征。我国的急救体制是政府主导的，即由卫生行政部门统一规划、统一设置、统一管理的。各级政府正在努力进行医疗体制改革，实现医疗的城乡一体化，院前医疗急救体制的改革也是城乡一体化进程中的一部分。各城市急救体系大部分将按照行政区划构成三级（市、区县和街道乡镇）急救网络。一个行政区划只允许建立一个急救机构，只设置一个急救电话号码“120”，不允许个人或机构另外再设立急救机构和急救电话（北京的999是个例外）。急救中心是公共服务类事业单位，不论是全额拨款还是差额拨款，其机构设立、服务宗旨、公共目标、业务范围等事项均由政府确定和监管，所需经费由同级财政予以保障，因此，院前医疗急救服务具备一定的行政授权的特点，这是国家赋予的、绝对的强制性义务。

2.医疗行为的特殊性决定行政属性

急救医疗行为的特殊性决定了当患者的生命健康权受到紧急侵害时，医生应履行救死扶伤的义务，尤其在患者由于自身条件所限（如患者本身昏迷）不能表达自己是否要求就医的意志时，这是一种绝对的强制义务。所以，有求必应（来电话必接听）和有（救护）车必派是调度行为的基本准则，即使患者是无姓名、无费用、无人陪伴的所谓“三无”患者，急救中心的调度也必须为他派救护车而不能置之不理；必须在现场进行救治并送往医院而不能弃之不理；医院也必须无条件地接收患者并给予治疗而不能拒之门外，这就是公益性医疗机构的行政特性。在应对突发事件的紧急医疗救援中，政府行为的力度更重于医疗行为。咱们熟知的国务院办公厅关于转发发展改革委、卫生部的《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划的通知》（简称82号文件）和《关于加强院前医疗急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》（卫医发〔2004〕156号）都明确表示急救中心在平时就拥有调度并不属于自己的全市急救资源的职权和管理急救网络的职权。

五、调度在院前医疗急救服务中的地位与作用

（一）调度的地位

1.调度是生命链的中枢

急救中心的调度是患者、呼救者、急救人员和接收医院这条生命链的中枢，是急诊医学体系的第一环节及重要组成部分。院前医疗急救必须以呼救为前提，包括从接收呼救到组织人员车辆、从现场抢救到组织转运分流、从请示汇报到应急决策、从组织分流医院到急危重症患者得到医院内确切治疗的全过程，依靠的都是调度，因此，调度是院前医疗急救中不可或缺的。

2.120指挥中心是城市级的指挥中心

不管是直辖市、省会市、地级市还是县级市，一个城市可以有许多家医院，但一个城市只有一个120指挥中心。120指挥中心不仅仅是急救中心内的一个机构，它集呼救受理、指挥调度、通信联络和信息于一体，与110、119、122指挥中心一样，都是政府的专业指挥机构，是城市安全运行的保障机构，是实现政府行为宗旨的执行机构，是城市卫生应急体系的主要成员，是实施院前医疗急救服务的组织机构。120指挥中心的调度不是某医院某科室的医护人员，是站在城市的高度密切关注每一次呼救的市民健康的守卫者。

（二）调度的作用

在现代汉语词典中，“作用”一词作名词使用时可有两种解释，一是对事物产生某种影响的活动，如消化作用；二是对事物产生的影响、效果、效用，如积极作用。调度在院前医疗急救中的作用恰恰体现了这两个方面，调度使院前医疗急救工作迅速、有序地开展并取得预想的结果［51］，在“急”与“救”中发挥了中枢作用。

1.调度的组织作用

院前医疗急救的医疗行为是急救中心的主体活动。医疗行为的管理属于管理者的组织范畴，所谓的组织是指管理者将主体活动的参与者与医疗行为、医疗质量、医疗安全等相关事物以有秩序的富有成效的方式组合起来，这是院前医疗急救管理者的职责。对这些条件的组合当然需要政府的大力支持、社会的理解配合、媒体的正面宣传，但更需要管理者的有效组织。

（1）组织院前医疗急救规范实施：

急救人员在院前的操作是按照事先制定的标准流程和行为规范实施的，这是惯性运作，一般来说是不需要管理者分秒不差地监督的。但是急救人员的思想、技能、心理水平不一，特别是24小时都分散在全市范围内工作，抢救现场的环境条件千变万化，在实施院前医疗急救过程中会出现许许多多不同情况，都会影响院前医疗急救的实施与效果，能够与急救人员保持联系的主要是调度，他们依靠最多的也是调度，能够及时组织、及时给急救人员常性的、细微帮助的正是调度。调度的工作贯穿了呼救与响应的全过程，这就是调度的组织作用。调度工作在院前医疗急救中不可或缺正是因为它直接组织了院前医疗急救的实施。

（2）组织急救机构快速处置：

正是调度及时掌握急危重症和突发事件的信息，及时发起对呼救的响应，及时的报告请示，才使急救机构及时实施院前医疗急救和紧急医疗救援，使卫生行政部门能及时掌握本地区危重症和突发事件发生与处置的信息。有效的调度和对院前医疗急救的组织实施，能够明显缩短“呼救响应间期”，有利于危重症患者向好的方向的转归，提高抢救成功率，降低死亡率和伤残率，有助于减轻突发事件给市民和社会带来的负面影响，有助于社会的稳定和经济的发展。

（3）组织急救资源有效利用：

院前医疗急救作为公益事业，各级政府每年都要有相当数额的投入，而且越来越多。国家的投入转化为急救资源，只有充分发挥急救资源的效益才能体现政府行为的效益，所以如何达到急救资源效益的最大化是急救中心的重要责任，是每个急救中心领导不得不考虑的事。调度最怕的是接到呼救电话但没车可派，能够与领导想到一起的正是调度。通过严格遵循“就急、就近、就能力”的调度原则和灵活的、动态的、分级的调度方式，可以充分发挥本地区现有急救资源的效益，减少浪费，充分体现急救人才的价值，还有助于急救队伍的稳定。政府投入的相对不足又迫使许多急救机构（多是差额拨款单位）不得不考虑要努力增加收入以保证员工的福利和队伍的稳定，于是急救站点之间的利益之争常常是急救网络管理的重要内容，合理的、均衡的调度，公开、公平、公正的调度都是急救人员所祈盼的。

2.调度的指导作用

调度在调派急救资源后通过电话指导呼救者对危重患者采取积极的、临时性的措施，避免病情的加重或减缓向不可逆方向发展的进程，是近年来被越来越多的市民和医学界人士所认可，调度后电话指导越来越显现出调度行为的医学属性［52］。

3.调度的管理作用

调度是院前医疗急救的龙头，可以为院前医疗急救提供完整的、丰富的管理信息。调度“居高临下”纵览全局，可以实时掌握本地域呼救的需求和院前医疗急救的实施状况，使院前医疗急救的需求和响应时时处于监管之下而避免了滞后管理带来的诟病。调度工作规范了，院前医疗急救的管理就有基础了，急救中心管理者对急救机构的管理丝毫离不开调度。

（三）院前医疗急救对调度的要求

院前医疗急救需要调度做到及时、准确、合理、灵活、人性。

1.及时

时间就是生命，呼救响应间期越短越好。呼救者希望调度接听电话要快，问话要少，派车要快，车还要尽快到。急救人员希望距离不长，路上好走，早到现场，有人接车。限于通信、交通和人的反应能力，从发出呼救到急救人员赶到患者身边的过程不可能无止境地缩短。调度工作仅靠耳听、口说、脑思、手敲，再快也是有限度的，许多急救中心都明确调度处置120电话的时间标准是1分钟，如无锡急救中心［53］。

我们不能单纯求快，不能为快而快，不仅要快做事情，更要做正确的事情［54］。

2.准确

急救医生肯定希望调度能够准确的告知患者的病症，急救护士肯定希望调度告知患者的病情，急救司机肯定希望调度告知患者准确的地址和接车地点，担架员肯定希望调度告知患者是否体重超重或有没有电梯，调度应该尽可能把他们所希望了解的信息准确的传递给他们。

调度应该尽可能准确地判断患者的病症、病情。仅仅将呼救者的“主诉”作为派车依据的“人云亦云”的方式是谁都会的，也大有人在。我们不可能仅仅通过数十秒钟的问答就十分准确地判断病情，但是，有临床经验的调度的电话判断符合率是比较高的。如何在电话中简洁和巧妙地询问，达到又准确又省时是不容易的。

调度应该十分准确地确定现场地址，应该将现场地理信息准确地传递给急救人员。对现场地址信息掌握得越准确，对急救人员的帮助就越大，就越可以尽快地到达患者身边。现场地址的确定并不是十分简单的，即使电话局提供呼救者的位置信息（固定电话的装机地址），也都是数据库里的信息，未必是最新的，未必是准确的，尤其现在有了移机不换号的功能，如果移机后地址信息不及时修订，那我们得到的位置信息肯定有误。通信公司也不会主动地、无偿地向急救中心提供呼救者手机的位置信息，因此，为了准确掌握现场地址必须花费一些时间进行询问与核实，除非你对城市交通道路和居民区等地理信息非常清楚。我们使用的电子地图常常是滞后于城市的快速发展，基础地理信息和专业地理信息大都不完善，使调度掌握现场地址越来越感到困难。

3.合理

希望合理，就是因为还存在着“不合理”的现象。调度在行使“调派”权力时一定要做到独立、公正、客观。

调度拥有调度全市或本区域急救资源的权力，合理调度，一是派适合患者病情，有救治能力的急救单元；二是派离患者比较近的急救单元；三是考虑急救单元任务的均衡性；四是还应该兼顾急救人员的身体和心理。合理的前提是患者利益第一。合理调度的基础当然是有一定数量值班的人员、车辆和比较高的工作积极性，合理调度的技巧也是在一定的技术保障前提下实现的动态调度。

4.灵活

灵活调度就是要求调度具有“调度艺术”，这是调度高层次能力的显示，高水平发挥的体现。在不违背调度原则的基础上的灵活调度对降低欲派无车率（回车率）、缩短呼救响应间期可以起到事半功倍的作用。在相似的工作条件下，能掌控全局、应变能力强的调度，其工作指标就趋于优秀水平；心中无全局、墨守成规的调度，他的工作受客观条件影响就大得多，他的工作指标就趋向低水平。

2008年8月25日，北京急救中心博客中的一篇文章简要介绍了调度长是如何迅速处理一起小型突发事件的，他们自誉为“艺术调度”，是比较恰当的（图1-4）。

5.人性

调度对本职工作要有热情，对患者要有亲情，对急救人员要有友情。要让患者和急救人员都体会到调度为患者着想的心情是急切的、对呼救是负责的、处理问题是果断的、工作态度是认真的，掌握情况是全面的、发布指令是肯定的、为维护急救中心声誉的态度是坚定的、对急救人员的态度是友善的。