第二节　我国与发达国家院前医疗急救调度的现状

一、我国的“一分钟响应”模式

（一）我国的急救理念

1.去医院才能救命

我国院前医疗急救起源于解决患者去往医院的困难。早年间院前医疗急救服务兴起的时候都偏重于运送服务，加上抢救能力的不足，在人们的印象中真正治病救命的只能在医院里，要救护车就是为了赶快去医院，方便去医院，到了医院才能救命。社会对急救的普遍要求就是“快”，越快越好，呼救者拨打急救电话最主要的目的是赶快给我派辆救护车，他们并不认为接听呼救电话是院前医疗急救的开始。

2.响应呼救越快越好

许多急救中心为满足患者去医院的愿望，就要求调度尽量在一分钟内接听呼救电话并派出救护车，并把这作为考核标准，著者为此起名为“一分钟响应”模式，因为一分钟也只能做这点事。长久以来，我们制定的调度原则就是有求必应，要车就派，结果是这种无条件的“满足”实际就没了“原则”。《广东省、地、县三级市急救医疗中心基本建设标准》明确要求调度回车率≤2%，这就意味着几乎要100%地满足市民的要救护车需求。

3.调度是“接线员”

在许多人眼里，甚至是急救专家和政府官员的心目中，一直以为调度就是接听120电话，是稍加培训谁都能干的工作，连医疗救护员都需要国家职业资格证书，而“我们”只需要“经设区的市级急救中心培训合格”即可。业界内外这种对调度“低技能”的偏见，始终无法摘掉“接线员”的帽子。所以“一分钟响应”模式实质是“接线员”模式。

（二）我国的急救体系

1.我国急救体系的模式

我国各地的院前医疗急救服务自成体系，主要有4种模式，见表1-1。

（1）独立型模式：

是指急救体系中的指挥机构和救援机构合一且独立建制的院前医疗急救机构模式，多见于早期建立的急救机构以及2003年以后部分地级市急救机构，如北京、上海、天津、武汉、哈尔滨等大城市，辽宁省鞍山市、山西省晋城市等地级市，以及北京市通州区、青岛市的即墨市等区县市。不少一体式的急救体系中也加入了一部分无行政隶属关系的救援机构，如二级财政支持的急救站和非财政支持的急救站都加入了120急救网络。

北京急救中心的前身是北京市急救站，始建于1955年，急救网络组建于1958年。整合了北京市急救站的北京急救中心于1988年成立，重点科室包括120指挥中心、急救站点和以心脑血管急症及创伤为特点的专科病房。2005年撤销病房，强化了指挥机构、急救网点、人才培训、科研开发和应急储备的建设。北京的院前医疗急救体系由一个三级急救网络、一个指挥中心、13个急救分中心和200多个急救站所组成，是一个整合型的急救体系。全急救网络实行复合式管理，既有急救中心自己的（直属）急救分中心和急救站，又有区、县级政府管辖的（二级财政支持）急救分中心和急救站，还有社会各类医院承办的急救站。北京急救中心对它们实施协议管理，同时，市政府也给予财力支持，如为全急救网络内各急救站配备统一的通信和信息设备、抢救设备和救护车等［55］。上海市的院前医疗急救服务始于1950年，至今，已陆续建成由市、区（县）两级39个急救机构组成的急救医疗服务体系，包括城区急救站19个，郊区（县）的区域院前医疗急救中心（站）20个。与52家二、三级医院建立了专线电话，形成全市院前医疗急救—院内救治联动的绿色网络，构成了统一指挥、分散布点、就近救护、分层分类、快捷有效的一体型院前医疗急救体系。对来自市区的呼救实行直接受理和指挥调度的方式，对来自郊区（县）的呼救实行一级受理，二级调度，即区域性受理与调度，一旦发生重大、突发事故（事件），立即在全市范围内统一指挥调度，集中急救资源，应对紧急医疗救援。

（2）指挥型模式：

是指急救体系中的指挥机构和救援机构分散设置，分别建制的模式。指挥机构隶属于卫生行政部门，救援机构均隶属于所在的医院，政府给予一定的培训、车辆、设备、物资支持。指挥机构的主要职能是受理呼救信息、组织指挥院前医疗急救和社会急救培训，救援机构执行院前医疗急救任务。指挥机构的设置又有三种不同的隶属关系：

1）独立型指挥模式：

如广州市、成都市、珠海市，以及2003年以后建立的许多地级市急救（指挥）中心，如柳州市、宜昌市。这种模式的指挥机构有独立的120指挥调度信息系统，指挥机构隶属于卫生行政管理机构。

广州市急救医疗指挥中心成立于1989年12月31日，急救网络由40多家医院急诊科组成，形成一个以“统一指挥、依托医院、分片负责、专科出诊、业务指导”为特色的指挥型急救体系［56］。他们体会到这种模式具有明显优势：可以充分利用当地的医疗资源，可以把不同隶属关系整合在急救网络里；急救半径相对较小，而急救网络覆盖面可以大到远郊区县；急救关口前移，急诊科医生直接出现场进行抢救工作；患者一般送入自己的医院，这样院前与院内衔接良好，绿色通道更为畅通；急救体系还涵盖空军、海军医院的急救站，呈立体急救格局；医务人员依托医院，有良好的专业发展平台，急救专业深度综合能力强；医务人员分流渠道宽，有效解决急救队伍老化等问题。其缺点是：急救人员响应呼救的出诊时间明显延迟；缺乏统一的急救医学专业发展平台；指挥中心和网络医院之间没有行政隶属关系，给标准化、规范化的管理带来较大的难度；专业急救人员的引进难度大。

成都市急救指挥中心建于1997年6月，承担了成都市19个区（市）县和高新区社会急救医疗的组织协调、调度指挥、应急处置和急救培训任务。2004年新建急救指挥、紧急医疗救援中心。按照《成都市社会急救医疗管理规定》、《成都市卫生局关于进一步加强120急救网络管理的意见（试行）》等要求，从标准化、制度化、规范化入手加强急救体系的建设，已形成二级急救指挥调度体系和三级紧急医疗救援体系。由指挥中心管理的“成都市特别医疗队”也已成立，120网络医院发展到 70余家，远郊10个二级指挥平台大部分开通，准备建立省、市、州“120”中心联席协调机制。

2）附属型指挥模式：

120指挥中心附设在城市综合指挥中心或公安、消防等指挥中心，120指挥调度信息系统也与城市综合指挥系统或公安、消防指挥系统共享资源，如南宁市、抚顺市及前几年的杭州市萧山区等。南宁市急救医疗中心（南宁市紧急救援中心）成立于1986年9月，是全国最早开通启用“120”急救电话的急救中心。120指挥中心于2002年3月融入了南宁市城市应急联动中心。它是国内首家将公安、交通、消防、急救等部门统一在一套完整的智能信息处理系统之中的紧急救援机构。他们体会到这种模式的优势是：政府主导，四警（含急救）整合，避免各自建设的浪费，短时间内使单警种达到先进水平；统一过滤无效的、恶意的电话，方便调度工作；多警种协调出警，反应快捷、处理高效，避免重复出动造成的浪费；信息资源共享；政府处置突发公共事件可以统一指挥，达到高效。而不足之处是：应急联动软件不能兼顾120医学专业的需求，使急救中心的信息化仍处于起步阶段；由于各警种业务的区别，在接警与出诊的衔接上还存在缝隙；车载GPS系统功能至今不能得到充分发挥；急救中心不能够及时掌握全市急救资源的动态和院前医疗急救的状态；社会应急联动中心的管理模式还不适应各警种工作程序的合理化、科学化和专业化。

杭州市萧山区2006年初开始筹建区医疗急救指挥中心，隶属于萧山区卫生局，采取与110、122、119三台合署工作模式，但有独立的120调度台。虽然临时解决了社会对医疗急救的需求，但由于110指挥系统在建设时完全是按照公安体系的特点和工作流程的需求来建设的，没有充分考虑医疗急救的特点、工作流程和专业管理的需要。并且，由于110指挥中心系统的独立性和封闭性，因此许多信息对120是封闭的，没有实现充分的信息共享，甚至连呼叫用户的地址信息都不能提供，交通路口的视频监控图像也不能按急救需要调用，所以各警种（包括急救）之间的联动水平很初级。110指挥中心与各医院之间没有建立网络，不能实现急救信息的互通和共享，影响院前医疗急救全过程的信息采集和管理。2009年4月，独立的萧山院前医疗急救指挥调度系统（120系统）建成启用，配备大专以上学历医学护理专业人员做调度工作，充分整合全区医疗急救资源，初步构建了指挥统一、覆盖全面、反应迅速、富有成效的院前医疗急救体系［57］。

3）混合型指挥模式：

将120与110混合，接听120电话和调度任务交由110完成，市卫生局不再单设120指挥中心，如原来的苏州市。2001年苏州市将红十字救护站整建制托管（原编制、人员性质、经费渠道保持不变）给原第二人民医院，在主城区依托医院建立急救站，实行110/120并网运行，由市公安局110指挥中心统一接警，按照“就近、功能、自愿”的原则负责对市区急救站进行统一调度。此举对苏州市百姓的急救、重大交通事故、突发医疗事件及重大活动的医疗保障发挥了积极的作用。运行了10年，发现由于院前医疗急救投入严重不足、专业设施残缺落后，人员素质参差不齐，专业化程度不高，院前医疗急救队伍极不稳定，这种模式不利院前医疗急救水平的提高和急救事业的发展，出现了不必要的医患纠纷，应对突发公共事件的能力也在下降［58］。2010年苏州市卫生局决定建立独立的120指挥中心，由二级调度改为一级调度，由卫生专业人员担任调度，引进医疗优先调度系统（medical priority dispatch system，MPDS），目前运行良好［59］。

许多指挥型的急救中心由于没有明确的调度岗位设置和专业定性，政府的编制机构就把调度确定为可以从社会招聘的技能型人才，不给编制，导致许多地、县级120指挥中心仅管理人员有正式编制，而调度多从急救网络医院借调护士或外聘非医护专业的非编人员，给急救中心的运行、发展带来很多困难。

（3）复合型模式：

就是既有院前医疗急救又有院内救治的职能，如沈阳市急救中心和先前的北京急救中心。沈阳市急救中心始建于1958年。目前设有一个120指挥中心，5个急救分中心大站、16个急救站，形成院前医疗急救三级网络，还是一个包含了100张床位的医院，配备了高压氧舱、CT、X线机、彩超、多参数中央监护、有创和无创呼吸机等设备，成为集院前医疗急救、院内急诊、重症监护为一体的专业急救医疗机构。120指挥中心集中受理市区的呼救电话，直接指挥城区的急救资源；对来自郊区的呼救则转移到当地区、县120分中心受理，并调度当地的急救资源［60］。

（4）依托型模式：

1988年3月，新建的重庆市急救医疗中心依托于第四人民医院，急救中心的人、财、物都隶属于医院，同时构建了由市区的44家网络医院和各郊区、县、市分中心的急救站组成的急救体系。120指挥中心集中受理市区120呼救，直接指挥城区的急救资源，郊区呼救转移到当地急救分中心受理，并调度当地的急救资源，事件处理情况由120指挥中心实时监控。这种模式实现了院前医疗急救、院内救治的有机结合，可以保证日常急救的及时处理，同时在政府主导下，具有迅捷、高效的处理突发公共卫生事件的能力；依托于医院实体的专科急救医务人员，有效地提高了伤病员的抢救成功率；医院内部的人才、技术、培训等条件可以满足急救医护人员的轮转、培训，运行机制更加灵活。

2.评述我国院前医疗急救服务模式

（1）院前医疗急救服务模式众说纷纭：

我国院前医疗急救体系的多种模式是历史形成的，谁优谁劣众说纷纭。越来越多的业内人士研究认为专职化院前医疗急救是提高院前心肺复苏成功率的前提，专业化院前医疗急救模式是院前医疗急救发展的方向［61-63］，但此类研究的范围、深度、成果和声势还是势单力薄。即使各种模式在院前医疗急救服务和紧急救援的实施效果上各具特色，还没有充足的证据足以证明谁的医疗服务行为更符合急救医学的要求，谁更适合社会发展的需要，谁的政府投入的效价比更优，谁更应该是我国今后的发展方向，因而也就难以说服医学界同仁固有的观念，更无法撼动主管部门的理念和变革的决心。

（2）院前医疗急救服务标准自行其道：

院前医疗急救的主管部门虽然出台了一系列意见、方案、办法、通知，但考评急救模式的项目和标准至今没有出台，如“准备间期”是指急救人员从接到指令到驰援（出发）所需要的时间，有叫出车时间，有叫反应时间等等，各地提出的名目和标准差异极大。2009年3月1日起施行的《南宁市社会急救医疗管理条例》和最近出台的《广州市社会急救医疗管理条例》都规定：“应当在接到急救医疗指挥机构的调度指令后5分钟内派出院前医疗急救车辆和人员”。福建省紧急医疗救援中心的120社会承诺是：保证日间5分钟，夜间10分钟出诊［64］。而云南省急救中心早就明文公示“接受任务的驾驶员必须1分钟内出车”［65］，同在广东省的深圳市，2009年1分钟以内出车率已达到62.3%［66］。承诺1分钟出车的可以理解为是“以病人为中心”，承诺5分钟出车的可以理解为是“以我们为中心”。可见，从学术研究的角度及行业管理的角度对院前医疗急救服务要求的标准不统一，出发点不同，任由各地自行确定，结果是《院前医疗急救管理办法》中对此避而不谈。

我国还有一些以各种名义存在的急救机构，它们极少与120合作，其建立的初衷主要是为自己所在的医院多搜集患者。我国的消防机构积极参与突发事件的救助和日常院前医疗急救的扶危解困，但不直接承担院前医疗急救的医疗服务。

3.我国院前医疗急救指挥体系架构

（1）院前医疗急救体系基本架构：

一个地级市完整的院前医疗急救体系应该是三级架构（图1-5）：一级是街道（含社区）、乡镇（含村）级急救站；二级是区（县、市）急救分中心；三级是市急救中心。区（县、市）急救分中心在行政体制上应该称为“区（县、市）急救中心”。

（2）院前医疗急救指挥体系基本架构：

地级市的院前医疗急救指挥体系有两种（图1-6）：一是一级的指挥体系，由市急救中心的120指挥中心直接指挥全市各急救站；二是两级的指挥体系，由市急救中心的120指挥中心直接指挥急救分中心的调度中心，急救分中心的调度中心再指挥所属急救站。直辖市和省会市基本也是这种结构，只是规模更大。

4.我国院前医疗急救调度的发展历程

半个多世纪来，我国对院前医疗急救调度的认识从一片空白到形成专业意识，历经了大约三个阶段。

（1）接线阶段：

各地急救站在建立初期的一段时间内，对调度工作的安排各式各样，反映了人们对调度工作的不同认识。北京市急救站一直坚持医生和司机上班后都挂牌报到并按顺序出车，医生负责接听电话，接电话后立即出车，下一个准备出诊的医生再来接听电话，依次循环，这就是典型的接线员工作，不存在调度的功能。上海市医疗救护中心在改革开放前一直由电话总机的接线员承担接听电话和简单的调度职能，因为当时没有医生随车出诊，只是派救护车和担架员出车，所以“调度”归车辆管理科管理。

（2）调度阶段：

改革开放后，人们对急救的需求不断上升，任务量不断增加，接线方式的调度已经不能满足需要了，于是在1984年，北京市急救站建立了调度科，对急救人员、车辆的调派从以往的自然轮流制走向了专业调度制。1988年北京急救中心建立时保持了调度科建制，调度原则充实为“有求必应、有应必答、急危重症负责到底、突发事件全力以赴、轻症患者尽量照顾”。以后，由于GPS的应用，先进的动态调度取代了传统的静态调度（排序调度），调度能力有了显著的提高。在增设抢救型救护车数量的基础上，强化执行危重症必须派抢救车的规定，实现了分级调派。通过急救网络的恢复和完善，强化院前医疗急救流程的管理，理顺调度与医生、司机及各个急救站的关系，树立并强化调度在院前医疗急救中的龙头、灵魂和中枢的地位，在院前医疗急救中发挥受理呼救信息和调度车辆的作用，在突发事件紧急医疗救援中发挥应急处置和承上启下的作用。在重点关注危重症患者的病情时，尽量考虑抢救距离，调度原则之一的“就近、就急、就能力”调整为“就急、就近、就能力”。虽然文字数量没有变化，但强调的顺序发生了变化，说明我们对调度的认识又从单纯人员车辆的调度转换到对现场急救的调度。在坚持调度原则的基础上，更强调从急救医学高度出发针对病情、灾情的灵活调度，也就是上升到“艺术”的高度，我们称之为“调度艺术”。

多年来，我国急救界基本满足了不断增长的院前医疗急救需求，成功应对了一次又一次重大的突发事件，深刻体会到现代城市一定要有现代化的医疗急救体系，这就是以120电话为媒介面向全市的急救网络。“120”既是城市的生命线，又是责任重大的城市级指挥中心的代名词。但在实际工作中，调度的地位仍然经常出现不被肯定的现象，调度工作明显受制于司机和医生的工作情绪，也时常受到焦急的呼救者的不理解和社会上低级趣味人的干扰，调度人格未得到应有的尊重，调度的待遇一直明显低于其他岗位。

（3）组织阶段：

急救人员在院前的操作是按照事先制定的标准流程和行为规范实施的，这是惯性运作，一般来说是不需要管理者分秒不差的监督。但是急救人员的思想、技能、心理水平是不一样的，特别是院前医疗急救医疗行为是在二十四小时之内分散在全市范围内实施的；抢救现场的环境条件千变万化，急救人员与呼救者及患者的关系多种多样，因此，在实施过程中会出现许许多多不同情况，都会直接影响院前医疗急救的实施与效果。

能够与急救人员保持联系的主要是调度，他们依靠最多的也是调度，能够及时组织、给予急救人员常性细微帮助的正是调度。从受理呼救到下达指令、从调度后指导到急救人员到达前指导、从驰援现场到找寻患者、从医学增援到应急联动、从联系医院到分流运送，哪一项也离不开调度，调度工作贯穿了呼救响应和院前医疗急救的全过程。处置突发事件时，更有请示报告、启动预案、组织梯队、协调联动等行动都离不开调度的组织、参谋，调度工作在院前医疗急救中是不可或缺的。这是历经了多年的院前医疗急救和处置突发事件，对调度工作实质认识升华的结果，再也不应该仅仅是接电话、派车了，调度是院前医疗急救的组织者。

随着中外急救界交流的不断增加，越来越多的人了解和认识到分级调度是科学的调度模式。多年来，北京市的120电话一直是集中汇接、统一调度。随着城市人口的迅猛增加和各区、县急救体系的健全，急救能力的提高，今后可以考虑对来自郊区、县的呼救电话不必再经过市级120指挥中心的受理和转接，可以直接落在当地受理，分级调度将可能是大型城市的发展趋势。西安市急救中心为进一步完善急救网络体系建设，缩短调派时间，提高出诊反应速度，减少调派环节，在2012年底就将临潼区和阎良区的120电话下线到属地受理。两区急救指挥中心的行政业务工作由各区卫生局进行具体考核。西安急救中心对两区进行业务指导和监督。当突发公共事件时，西安急救中心对两区的指挥中心进行监管和统一协调，两区负责将现场信息及时上报西安急救中心和当地卫生局［67］。

北京急救中心自1986年10月开始，实行按病情分级调派急救资源，制定了抢救型救护车的派车标准和质量管理标准。自1997年初，开始实施远郊区县二级指挥中心的分级调度方式。2005年以来，我国急救界同仁对分级调度也有实践，提出了分级评估、调度的理念，并发表了研究结果，如《国内分层次急救初步探讨》［68］，《急救单元的分类配置与调度探索》［69］等，表明我国急救界对资源应该分类，调度应该分级的认识并不太迟于美、法等国，但我国的分级调度没有形成气候，有试点的单位常常受到急救资源不足的严重影响而不得不放弃分级调度的原则，造成调度专科的发展停滞不前。

（三）我国用制度约束调度行为

古人云：没有规矩无以成方圆。用制度约束员工行为是管理的基础，这在各行各业是通用的管理方式。我国各地急救中心都非常重视规章制度的建立与实施，如上海市医疗急救中心在2004年9月7日发布了《上海市医疗急救中心院前急救调度人员工作规范》（图1-7、图1-8），广州市急救医疗指挥中心于2012年12月制定了“市急救医疗指挥中心（120）调度人员行为规范”和“120 调度人员工作规范”［70］。这两个急救中心虽然一个是独立型，一个是指挥型，两份规范的出台前后也相差了8年，但它们共同的特点是按照调度工作流程对调度的行为进行界定，对调度接班上岗、呼救受理、救护车调度、现场急救、到达医院交接、重大突发灾害事故（事件）救援等各个主要环节提出了类似的应履行的职责和工作规范，不仅过程清晰，要求具体，标准合理，而且可操作性强，调度一看就知道自己该怎么做，做什么，做到什么程度。这些规范在我国具有一定的代表性，许多急救中心都以此为模板。几十年来，我国各地急救中心为调度制定的规章制度在不断地丰富和完善，但由于调度理念没有创新、引进和突破，调度的工作模式和管理模式也就没有太大的变化，用制度约束调度行为就成为管理的主要手段。

二、美国的“零分钟响应”模式

目前，发达国家主要有两大类院前医疗急救模式，简称为“美英模式”和“法德模式”。区分两种模式的关键在于：一是，救护车上的急救人员是具有行医资质的医师（法德模式）、还是经过相关培训的医疗急救员（美英模式）；二是，院前医疗急救的观念是“将病人带往医院”（英美模式）、还是“将医院带给病人”（法德模式）。他们有一个共同的理念，就是院前医疗急救服务从接听电话就开始了。

（一）美国的急救理念

要准确和全面的了解美国的急救理念，先看一个案例。

案例6　迈克尔-杰克逊突发急症后的呼救响应

点评：

（二）美国的急救体系

美国各地都有多种院前医疗急救机构，有消防队、红十字会、私人救护车公司等，但代表政府行为的是消防队。在各个州、市都设立了设施先进的包括了匪警、火警和医疗急救的综合报警中心，报警电话号码是911，因此，911也成了报警指挥中心的代名词。紧急医疗服务（emergency medical severs，EMS）受911的组织调遣。消防队配有急救员（Emergency Medical Technician，EMT），他们负责院前医疗急救和医疗监护运送工作。EMT按技术水平分三类：

1.初级医疗急救员（emergency medical technician basic，EMT-B）

培训时间80～100小时，掌握心肺复苏、止血、稳定病情和维持基本生命（basic life support，BLS）技术，他们占全部医疗急救员的大部分。

2.中级医疗急救员（emergency medical technician intermediate，EMT-I）

拥有静脉内注射和开通气道的技能。

3.高级医疗急救员（emergency medical technician-paramedics，EMT-P）

又称急救医助/急救医士，培训时间600～1000小时，可以使用部分药物，实施较为复杂的高级生命支持（advanced life support，ALS），对下级医疗急救员具指导作用。部分医疗急救员还要接受特殊救援技能的培训，掌握地震、洪灾、台风、火灾、化学灾难、生物灾难、恐怖事件和特殊地区（如山区、高原、野地）的营救手段和特殊技巧。无论医疗急救员的级别高低，其角色就是评估病情、提供恰当的院前医疗急救，直到患者被送到医院为止［72，73］。

美国的院前医疗急救基于快速响应和标准化操作，并将患者送往就近的医院，但常常要再次转送到有抢救能力的医院，因此，前期快速处置赢得的时间被二次转院和危重患者在医院内等待被处置的时间所抵消。同时，由于急救人员忙于应对大量的非危重患者，专业技术的应用只占急救人员活动的很小比例，结果是急救技术的低使用率直接影响危重患者的抢救质量，业界习惯的称美国的急救模式为“搬上车就走”［74］。

（三）美国用细微规范约束调度行为

在911，受理报警电话的接线员都是通过社会招聘，经过短期专业培训（包括医学知识）后才能获得上岗的资格。他们普遍依靠了MPDS一类的应用系统来帮助调度快速获得患者状况和现场情况的关键信息、快速评估病情、派出相应人员和车辆、在急救车未到达前给予呼救者恰当的电话指导。MPDS是一套可以嵌入院前医疗急救指挥调度系统的、不断发展的、急救医疗知识体系，是一套专家系统软件；是一套持续质量改进标准；是一个“培训、认证、再培训、再认证”的机制；是一个“咨询、顾问、整改、优化”的过程；是一套高品质的数据积累；并一直得到美国国际急救调度研究院（international academy of emergency medical dispatch，IAED）的持续支持［75］。

1.MPDS的由来

MPDS是由IAED研制的。设立IAED的目的是为了以科学的方法为基准，用科学的方法论来设立和维护所有与急救调度（emergency medical dispatch，EMD）相关的标准，包括协议、培训和认证。IAED前任主席杰夫·克劳松与犹他州盐湖城的优先调度公司和国立急诊医学调度研究所从1977年起就着手研究，其成果是建立了一套成熟的专家系统，供调度使用，这就是MPDS，现已被美国许多州、市的911广泛采用，并在美国以外的许多国家被采用，如欧、亚、大洋等几十个国家3000多个城市的报警中心使用，就连自誉为不拘泥于格式化标准条文而崇尚调度医师制度的法国也有使用。MPDS自1978年诞生至今已经发展到第12.3版。1992年，美国心脏医学学会（American Heart Assocciation，AHA）正式认可电话生命支持（dispatch life support，DLS）的应用地位。在美国，研究科学调度的不止IAED一家，如旧金山911使用Criteria Based Dispatch Guidelines（CBDG），新泽西州911使用Emergency Medical Dispatch Guide cards（EMDG）等，但相比较而言，MPDS给人的感觉则更细致、更完善、更全面、更符合急救医学的要求。

2.MPDS的主要内容

MPDS主要包括事件登记、关键问题、决定响应、到达前指令、调度后指令以及质量评估等六个方面。

（1）事件登记：

按照标准格式应答所有呼救，了解发生事件的地址、呼救者的联系电话号码和发生了什么？辨清“主诉”及相关的现场安全问题。

（2）关键问题：

MPDS把患者的“主诉”分成33个类型，对应每一个主诉都有按顺序必问的问题。

（3）决定响应：

通过提问，把患者划入一个特定的伤病类型，并以6个等级来区分病情轻重程度，得到一个以“伤病类型+程度等级+主要症状”的评估结果，即调度代码。根据代码出现的时间、范围和频率，管理者可以决定急救资源的合理配置，调度可以实时的调配急救资源，同时在保证急救指令的前提下避免资源的浪费。

（4）调度后电话指导：

根据呼救者提供的信息，系统帮助调度识别特殊的、危及生命的情况，并提示调度给呼救者易于遵循的、步骤清晰的“电话指导指令”，使呼救者能够在急救医生到达前为患者提供基础生命支持（BLS），如心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、咽喉部哽噎物的排出等，这就是电话生命支持（DLS）

（5）到达前指令：

根据呼救者提供的信息，MPDS提示调度指导呼救者注意自身和患者的安全、提示急救人员注意驰援和现场安全，提高急救医疗响应效率。

（6）质量评估：

MPDS自动对整个急救事件的调度过程进行审查，从数据输入的遵从率、记录的保存和统计报告等各方面，评估调度为患者提供服务的质量，以及对MPDS标准的遵从水平。

MPDS为33种常见急危重症设置了预案，如腹痛、心脏骤停、窒息、分娩、脑卒中、发热、创伤等。这些预案是基于美国国家急救医生协会（NAEMSP）、美国急诊医师大学（ACEP）、美国医学会（AMA）等机构多年研究、开发和实地测试后公布的标准而制定的。MPDS用精心设计的呼救电话受理询问流程以及呼救者的回答，帮助调度按事先确定的方案进行处理。MPDS通过主诉和事件类型，帮助调度快速获得至关重要的信息，包括患者状况和现场情况，准确评估病情；在派车时，区分轻重、急缓，做出不同的调度决定，包含急救人员及救护车的种类、时间的分级和是否应该使用警报器等。在救护车到达之前，从远方为呼救者提供指令，指导现场人员力所能及地采取措施自救互救，实现“零分钟响应”，在急救人员未到达之前就降低患者的生命危险。

3.MPDS的科学性

MPDS的科学性可以从以下几个方面来体现：

（1）快速甄别事件性质：

MPDS的精髓就是要首先发现那些最重、最急的事件，然后是给予正确的评级和相应级别的响应，即帮助调度在正确的时间、依照正确的做法、发出正确的指令。MPDS帮助调度把调度工作中前几个主要环节做到尽可能地科学合理。

（2）关键词符合国际疾病分类：

MPDS所列的33个“主诉”类型符合国际疾病分类（ICD-10）的标准。

（3）操作标准化：

MPDS提供了一个标准化的调度操作流程，保证不同的调度都能为患者提供同一水平的调度服务，也为认真通过认证和履行职责的调度提供了保护。通过标准化操作，缓解了调度从业的压力和执行过程中的烦躁性，减少了不必要的医疗纠纷。

（4）质量管理细致：

MPDS会对调度的每一个“动作”，每一次操作，每一次对话的数据分类存储，自动分析找出“优缺点”，使得调度质量管理细致入微。

（5）呼救零分钟响应：

“零分钟响应”的急救模式在许多案例中被证明是安全的并赋予人道主义精神的。

4.MPDS的应用效果

三十年多来，MPDS应用的效果得到上千份论文的证实。

（1）越危重的病情甄别得越快：

有统计显示，最危重患者的甄别时间平均为38秒，而非危重患者的甄别时间平均是59秒［76］。

（2）提高识别心脏骤停的概率：

伦敦急救中心使用MPDS已有十年多，他们对十万个案例进行了比较性研究，结论是：应用MPDS后发现心脏骤停的概率比没有使用MPDS时高出200%多［77］。

（3）心肺复苏成功率提高：

通过对呼救者的电话指导，使许多呼吸心跳骤停的“死者”令人难以置信地复苏成功［78］。

（4）无效的救援行动明显减少：

MPDS使ALS的响应率减少了30%［79］。

（5）广泛和大量的应用验证对调度是安全的：

MPDS已经在世界3000多个城市的报警中心得到应用，并已得到上千份学术论文的印证，还没有因此发生过一起法律纠纷。

5.应用MPDS带来的好处

（1）建立统一的调度服务标准和科学的质量改进程序：

应用MPDS可以保证每个呼救者都能获得同样的调度服务，猝死患者的生存率提高了；保证每位调度都能得到同样的客观质量评估，促进了调度团队职业化的进程。

（2）呼救响应的安全性达到优先级：

应用MPDS可以保证急救中心根据需求对呼救进行医学分类，使呼救的响应更快捷、更恰当、更合理，院前患者的死亡率下降了，救护车的交通事故率下降了，急救资源的消耗下降了，急救体系对呼救响应的安全性达到最优。

（3）调度工作的安全性达到优先级：

当遵循了MPDS的操作标准、认证上岗和质量管理时，就可以获得上述的优势而使调度工作的风险降到最低，而安全性达到最高，失误的可能性最小。

（4）建立了调度的准入制：

通过对调度实行培训—认证—上岗—再培训—再认证的机制，保证调度能够胜任调度工作、并可以赢得患方的信任。

（5）急救体系的标准化：

随着MPDS的正确应用，急救体系必须做出相应调整，达到调度的更精准快捷、急救资源的更科学配置、急救人才的更合理使用，促进院前医疗急救调度系统的标准化建设，加速急救信息的标准化进程。

美国普遍采用了MPDS，建立了“零分钟响应”的调度模式，体现了调度的医学本质，改变了我们既往对他们“搬上车就走”的急救模式的看法。

三、法国的“医师响应”模式

（一）法国的急救理念

自20世纪70年代起，法国人开始认为院前医疗急救是一种医学性的服务，应该由医师来掌管调度和控制现场抢救工作。院前抢救的基本目的是尽早地对危重症患者进行医学判断和评估，在将患者运送到医院之前采取有效的医学措施，识别病情、稳定生命体征、提前选择专科医院，可以缩短伤病患者在急诊科停留的时间。

（二）法国的急救体系

1.急救体系

法国的院前医疗急救服务主要由急救医疗服务机构（SAMU service d’aide medicale d’urgence）和消防局承担。SAMU隶属于医疗系统，它的职责包括受理呼救电话、调配急救资源、组织现场抢救、安排患者转运和入院的交接，甚至直接参与国家的灾害应急计划。在法国，几乎每个省都有一个附属在一家较大的公立医院中独立的SAMU。每个SAMU设有受理本地区医疗呼救的指挥调度中心（centre de réception et de régulation des appels，CRRA），SAMU的培训和设备配备是全国统一的。每个SAMU又设立若干个急救站（service mobile d’urgence et de réanimation，SMUR），每个SMUR都管理一个或几个配有全套抢救设备的交通工具（称之为UMH）和一个抢救小组。这个UMH可能是重症监护型救护车，可能是直升机，其设备配备相当于医院的一个小型重症加强监护病房（intensive care unit，ICU）。抢救小组包括一位急救医生、一位麻醉护士或接受过高水平气道和静脉管理技能的麻醉师和一位经过专门培训的驾驶员，指挥这一抢救小组的急救医生通常是麻醉医师或是经急救医学培训的全科医师。这样，UMH也就形成了一个移动的加强监护病房（mobile intensive care unit，MICU）。在大的市镇合理分布SMUR和UMH，以缩短反应时间。消防局配备EMT和救护车，负责抢险救灾和提供现场抢救的基本生命支持（BLS）。SAMU负责受理呼救电话、调配急救资源、组织现场抢救和医疗护理，提供现场抢救的高级生命支持（ALS），组织运送和专科医院的交接。ALS的实施提高了患者转运途中的安全性，减少了病情恶化的可能性，降低了早期死亡率和可能的后期死亡率。

2.急救实施

SAMU的呼救电话号码是15，消防局的报警电话号码是18，两者间的信息是互通的。SAMU的调度医师可以调度消防局的救护车，消防局的EMT在现场遇到需要进一步的医疗救护时，也可请求SAMU提供医疗支援。发生急救事件后，消防局的EMT往往是第一时间到达现场，给予BLS，SAMU的急救医生随后到达并给予现场专业救护和ALS。待病情平稳时，调度医师负责选择接收医院，由调度通知接收医院提前做好准备，患者被直接送往医院的重症监护病房、专科病房或手术室，不需经过急诊科诊治的中间过程，缩短了在医院急诊科的医疗时间，真正实现了危重患者院前医疗急救和院内救治的无缝隙衔接。

3.资源配置

SAMU的急救人员和救护车配置也是有特色的。

（1）重症监护型救护车：

仅负责急危重症的医疗急救，是SAMU配置的车辆。

（2）急救车：

由EMT和护士组成，提供BLS和负责病情已经稳定的危重患者的转运，如已经被气管插管的患者，多用消防局的救护车。

（3）转运车：

由EMT和志愿人员组成，负责病情轻微的患者转运，比如骨折的患者，可以是社会上其他部门管理的救护车。

（4）社会车辆：

仅需社区全科医师医生独自出诊，在患者家里做一些检查，如心电图时用。

（5）快速反应救护车：

是设备配备齐全的小型救护车，既可以运送医疗器械，也可以运送相关人员，承担急需快速到达现场的的抢救工作，是SAMU配置的车辆。

（三）法国用调度医师规范调度行为

SAMU的调度就设在C.R.R.A。接听15急救电话的人员也是通过社会招聘，经过短期专业培训后上岗的非医学专业人员。那么，法国的非医务人员接听呼救电话时如何判断病情呢？救护车到达前如何进行电话指导呢？

1.调度人员分级、分类

C.R.R.A的调度分三类，分别是医疗调度辅助人员、调度医师和全科医师，见图1-9。

（1）医疗调度辅助人员：

医疗调度辅助人员是C.R.R.A的主要工作人员，从社会上招聘，须接受600小时的相关培训，掌握急诊疾病相关的基础知识、治疗原则及心理治疗建议并通过考核者才可上岗，其中又分为三个岗位：

1）受理员：

负责接听呼救电话，记录呼救信息。

2）调度员：

负责派救护车和急救人员，负责使用电台与急救人员联络，负责与各接收医院的联络。

3）协调员：

负责协调和帮助受理员、调度员的工作，负责与其他SAMU的C.R.R.A之间的无线电联络，维护SAMU的医疗信息系统，相当于工程师和内勤。

（2）调度医师：

凡是具备资格的高级急救医生都可以申请在C.R.R.A做调度医师工作。

（3）全科医生：

凡是取得全科医师资格的医师都可与SAMU签定全科医师工作岗位的合同。

调度医师和全科医师有在职培训和考核，但没有明确的技术职称要求。在C.R.R.A，每年都要组织演习和考核，包括对调度医师的诊断和组织能力的考核。

2.调度实施分级、分层

受理员接听呼救电话时确定来电性质、地理位置，对呼救者做简单问诊，并填写最初的呼救记录，筛除虚假报警，鉴别呼叫的紧急程度，做出最初的医学评估。如果是绝对急症，如没有呼吸或胸痛，则马上将电话转给调度医师。如果是非急症，如发热、简单外伤等，则将呼救电话转给全科医生处理。调度医师根据患者不同的病情决定派不同种类的救护车和急救小组出动，这就是分级响应。调度员监听调度医师的电话，需要紧急派车时立即用电台派车。如果实际病情不重，调度医师还会将电话转给全科医师处理。受理员、调度员和调度医师同处于一个调度室，相互之间既通过语言，也通过计算机传达信息。他们并不强调处理一个呼救电话用多少时间，但是重视调度派车的快速反应。

调度医师对医疗呼救的响应严格遵循分级规则：

● 病情简单时仅提出医疗建议，不需要派医生和救护车。

● 中等病情时派私人救护车或全科医师出诊。

● 可疑危及生命的危重症时要立即派消防队EMT出动，派SAMU的UMH。

● 派遣后在急救人员驰援和抢救过程中继续实施监控和支持职责。

在法国，患者的转院多由私人救护车公司，红十字会志愿者等SAMU以外的救护车资源来完成，当然转院是指轻症的患者。

3.调度医师组织院前医疗急救

调度和调度医师在处理危重症的整个过程中，都与MICU的急救医生保持密切的联系，调度医师会根据现场急救医生汇报患者的情况及诊治情况给予相应的治疗建议，要求调度联系相关医院的床位和接收能力。非危重症患者联系急诊室，较重患者直接联系重症监护病房或手术室。调度向医院通报病情，并将联系结果通知急救医生，这是SAMU的独到之处。

处置群体事故是SAMU日常运作之外的工作之一，需要执行国家的“白色计划”（应付灾难的医疗救援计划）。计划要求SAMU的急救人员在现场进行检伤分类，并给予BLS 和ALS。对伤员的运送和入院是在C.R.R.A密切关注和指导下进行的。由SAMU通知医院接收伤员，需要最优先处理的伤员被直接送到ICU，一般的伤员被送到急诊室。如果一个SAMU不能承担面临的灾难救助，则可动员外周的SAMU提供帮助。处置群体事故时，是否需要建立一个扩大的C.R.R.A、建立额外的电话网络或无线通信网络等事宜都由调度医师决定。

C.R.R.A的受理员并未使用类似MPDS的专家系统，而是通过有弹性的、不套用固定格式的问题来处理呼救电话，计算机系统没有为受理员提供标准主诉，而是随他们的知识水平和习惯记录。法律和规则上对询问和记录过程也没有明确的时间要求。调度医师和调度对呼救电话的处理以及对MICU的调度并不是每次都是拘泥于规范和自动化处置的，更多的是运用自己的专业技能，凭借着自身的职业素质和彼此间的协调，这又是法国SAMU调度工作的一大特点，也许是符合法国人喜欢浪漫的性格。全法国的SAMU几乎都应用统一的急救系统软件，使用同样的病历模式，设置统一的标准，包括设备配备统一、专业培训统一、医疗行为统一、信息标准统一和质量管理统一［80，81］。

法国SAMU在处理危重症和突发事件的整个过程中，调度医师都与现场的急救人员保持密切的联系，要求现场报告检伤分类的结果和伤员的数量，调度医师评估患者的病种与病情，让调度联系有接收能力的医院，并将联系结果通知急救医生。C.R.R.A这种由调度医师负责组织院前医疗急救体现了调度的医学本质，著者谓之“调度医师响应”模式。