第三节　我国与发达国家院前医疗急救调度的差距

一、我国与发达国家院前医疗急救调度差距的表现

我国与发达国家的院前医疗急救调度相比有很大差距，主要表现为：

（一）调度模式陈旧

近年来，公众的急救医疗服务需求几乎以每年超10%的速度增长，虽然我国的急救体系建设已经有了快速的发展，却难以有效的提升调度能力、服务水平和工作效率，主要原因是我们的调度模式一成不变。

大量循证医学的数据证明，所有院前医疗急救病例中，各类危重症需要紧急医疗救治的伤病者仅占5%～20%之间（我国20%，美国20%，英国5%，法国16%）。我国各地急救人才和救护车的绝对数量本来就严重不足，但是我国多数急救体系对急救资源基本不分级别，对患者病情基本不分等级，对急救资源的调度基本没有分级要求，对呼救者的电话指导既无要求也无规范，少有人强调调度对院前医疗急救的组织作用，只要求必须100%地响应和出诊，必须就近派车、尽快派车。要车就派的规定不知出自何方何时，且几十年不变样。派车的随意性不仅危重症患者可能得不到高水平的救治，急救医生还经常要陪送患者回家，结果是急救人员整日忙于大量的并不需要医治的运送任务，呈现急救人才资源严重不足和急救人才资源无端浪费并存的矛盾和恶性循环，已是急救界公认的弊病。某大城市的急救网络比较完善，但欲派无车率却常常接近20%，这种不分轻重缓急的运行体制已经到了非解决不可的地步。

（二）调度行为粗放

我国各急救中心大都了解调度在院前医疗急救中的地位和作用了，十分重视调度的技能和素质培训，注重他们的工作效率和服务水平，制定了相关的准则，但至今仍缺乏与国际水平接轨的调度专业行为规范和管理标准。

1.缺少标准

要求调度派车要准，但是没有要求调度必须搞清患者的病种和病情，也没有制定电话判断病症和评估病情的标准，而任由人云亦云的把主诉当病症，常常使真正需要急救的患者没有得到相应的急救响应。北京急救中心虽然坚持由急救医生做调度工作，也曾制定电话判断病情的标准，但主要还是任由调度医师凭借自己的经验去判断，所以现在衡量调度医师操作是否到位、判断是否准确是很困难的，几乎没有制定可操作性的评估方式和衡量标准。要求调度态度要好，但没有制定沟通的语言标准，把沟通视为需要提高的能力而不是应具备的基本技能，评判服务态度好不好全看有没有投诉和电话回访的结果。

2.单纯求快

要求调度速度要快，但没有明确沟通、操作与时间的关系，仅强调接听电话要快，派车要快，评判速度快不快只看时间值，因此就会出现某市为了达标而修改时间定义，舍去受理电话的时间，只计算派车过程的时间，当然就容易达标了。

3.罕见指导

调度有对呼救者进行电话指导的热情，但多数管理者对此态度并不明确，未见制定有电话指导规范，仅让调度凭借个人学识和经验。

4.忽视组织

在响应呼救（执行任务）的过程中，时间、地点、环境、患者病情、急救人员自身和公众都充满变量，需要密切关注、随时协助和积极组织，但许多管理者并不重视调度应该在其间发挥什么样的作用，很少要求调度要主动的、积极的、有责任的和规范的组织呼救响应的实施。

我国没有如MPDS那样的规范，因此制定的调度行为规范普遍不够细化。

（三）调度通道不畅

我们习惯称呼院前医疗急救与院内救治的联系为“绿色通道”，患者希望被运送到理想的医院，急救医生希望患者一送到医院就被顺利接收，而现实是我们没有如SAMU调度医师组织院前医疗急救的权威：急救医生常常认为医院接诊不及时；医院借故推诿患者；急诊科没有足够的平车供救护车送来的患者使用，甚至让北京急救中心想出了随车携带“折叠担架”的办法，免费借给患者使用，车组人员也能够继续工作，以免压担架的情况出现［82］；院方认为急救医生不提供患者交接记录单，只是口头交接；与院内医生交接病情叙述不够详细；遇到危重症患者很少提前打电话通知院内。院前医疗急救与院内救治的衔接缺乏统一的交接制度，并存在急救人员衔接工作不到位以及衔接设施不配套等情况［83］。因此，选择送往哪家医院，常常是患方、医方（院前方、院内方）都感到困难的事。

（四）调度信息非标准化

至今，似乎急救界还没有为任何一项信息制定统一的定义。急救信息的非标准化，给科学管理带来极大的难度。院前医疗急救普遍使用的症状分类、病因判断、病情评估、急救时间、救护车位置、工作状态、救治结果等等信息都没有国家和行业标准，即使很简单的一条信息，就可以有许多不同的解释，结果是数据没有可比性，又难以共享，严重影响调度的质量管理。前文提到《广东省、地、县三级市急救医疗中心基本建设标准》中有“调度回车率”一项，可能是指用户要救护车，但我们没有空闲的待命救护车可派的次数占呼救总次数的比率。“回车”一词大概是源于上海，是指因为没车，调度回绝了用户的要车需求，呼救电话被“回掉”了。目前，急救界对这种情况比较普遍认可的名词是“欲派无车”，这是指调度了解了呼救者的需求，很想派车，但没有车可派的情况。从字面上看，似乎后者更能反映调度为用户着想的心理状态。对同一项操作有两种表达方式，缺乏唯一性，这就是典型的信息没有标准化。另外，用户的需求不同，欲派无车的原因也有多种，单纯说“调度回车率”并不能全面反映实际情况。

（五）调度质控缺少

调度质量已经引起足够的重视，但并不清楚真正体现调度工作医学属性的指标是什么，用得最多的指标如摘机速度（从120电话铃响到接听的时间）、派车速度（从120电话铃响接听到派完车的时间）等。对判断能力、调度能力、应变能力、沟通能力和指导能力几乎都没有量化的指标，如现场抢救成功率与调度的关系几乎无人问津。即使考核时间值，标准也不统一。2010年初，北京市卫生局对社会公布《北京急救机构考核评价标准》，并组织对急救中心（含999抢救中心）的考评，其中对调度的一项考核要求是“从受理电话到派车间隔小于2分钟”。同仁们看到这条消息会感到奇怪，为什么我们领导都要求我们在1分钟内完成的任务，而北京的标准却可以高于出我们1倍。

（六）调度管理困难

我国急救模式的多样化，导致运行机制和管理体制的复杂化。一体型（独立型）和依托型急救中心的调度与急救医护人员多是在编人员，他们的工作岗位相对固定，彼此之间不能随意更换；上岗需要医护专业执业证书，实行政府的全额或差额补贴的工资制和福利待遇。全额单位职工的积极性就低一些，管理就困难一些；差额单位职工的积极性就高一些，管理就容易一些。指挥型急救中心大都是独立运行的全额政府补贴制，但人员编制却大不相同。有的编制充足，管理者和调度都是在编人员；有的编制奇缺，调度都从各急救网络医院借调，工资和福利待遇都源于所属医院。由于各医院的福利待遇不同，往往造成调度的同工不同酬结果。因此，急救中心的绩效管理就很艰难了，此时主要靠管理者的人格魅力。虽然绝大多数调度的工作都很认真，也很少出问题，但真正把调度工作当作事业，当作人生乐趣者少之又少。几年前，某急救中心的调度岗位分为两个工种，却有三类人员上岗。两个工种是指分流席和调度席。调度席使用医护人员，分成五个小组，三班倒；分流席的人员不足，白班和中班使用本中心的护士，夜班使用外包公司提供的服务人员。分流席与调度席的工作本是连贯的、密不可分的，但管理者却把分流席的工作和人员管理都与调度席分割开。调度与分流的工作性质和责任有明显差异，但确定的奖金基数却又十分相近，结果出现了一个怪现象就是个别原来奖金比较低的调度员换做分流工作后，工作内容简单了，工作压力小了，奖金却增加了。虽然设了3位科级领导和6名小组长（分流组单设1名组长），管理上仍然遇到麻烦。

二、我国与发达国家院前医疗急救调度存在差距的原因

（一）理念滞后

虽然院前医疗急救的指挥调度历经了三个发展阶段，至今，仍有不少人，包括市民，政府官员、医学专家，甚至是急救界本身还有相当多的人不认为调度是院前医疗急救的组织者、是中枢，仍然认为调度只是“接线员”，其职责就是接电话派车，没有什么专业内涵，什么人都可以干。至于患者的病情如何、应该派什么样的急救人员，应该携带什么设备，应该怎样协助急救过程等等则无须过问，市民打电话要救护车，你赶快派车就行了，跟“医疗”不沾边。也有不少管理者和调度对调度工作的认识局限在“接好电话派好车”上，思路比较狭窄，没有考虑到“组织院前医疗急救”职能的高度和“科学调度”方式的高度。许多地方对调度的要求仅仅是接电话要快、派车要快，以及服务态度要好、信息记录要完整等等。当然，这些都是非常重要的细节，而且是必须要高度重视的细枝末节，才能避免差错的发生，才能预防事故的出现。由于政府官员和业者也没有形成完整的分级调度理念，导致没有与需求适应的配置急救资源，没有建立类似美国的MPDS的规范和约束，没有形成类似法国SAMU的调度医师的权威，加上漠视调度对事业的追求，所以许多调度对本岗位在院前医疗急救中的地位、职责、作用理解不足，对调度专业的发展前景缺乏思考，方向不明，使调度工作一直在低水平徘徊，难以突破，不仅影响调度专业的形成和发展，还将延迟我国急救体系的现代化和标准化进程。2008年某地级市急救中心在对调度进行全员培训后要求每个人都写论文，11个人的论文题目几乎都是“如何把握120接警调度的各个关键环节”。著者看过全部论文后感觉大家像是在写作文，对关键环节的把握都是一个思路，缺乏新意。

（二）机制约束

我国的急救模式多种多样，国家任由各地自行发展，至今没有出台能够体现医学本质的调度专业运行机制和管理标准，导致调度岗位未被承认、申请编制非常困难、人员上岗无须持证，职称系列没有建立、调度规范没有细化、工作要求过于简单、人才培训缺少教材、考核标准没有统一［84］，不仅在职调度没有归属感，不安心工作，人才还在流失。2009年对某直辖市急救中心调度的调研中发现有近半数调度不热爱自己的工作。两年内，没有招入新大学生，现有调度还在流失。南方某市急救中心今年春天招收了6名医学大中专毕业生做调度，到10月份就走了4个人，这难道不是一种悲哀吗。据2009年《中国卫生统计年鉴》显示，全国院前医疗急救从业人员共计11 089名，即我国目前每12.6万人口才拥有1名院前医疗急救从业人员，而发达或中等发达国家每万人甚至几千人就拥有1名急救人员。我国至今还没有专门的院前医疗急救人员技术职称系列，绝大多数做调度工作的护士不被认可为护士岗位，没有护龄津贴，导致调度的来源不足和流动性大，严重影响调度的培养和调度团队的建设，也制约了院前医疗急救学科的正常发展。

由于调度与急救医生的编制相对固定（特别是指挥型急救中心），导致两者间“互不往来”，罕见交流。调度与急救人员间的分歧、隔阂与不信任感不断加深，相当多的急救人员也不了解调度的工作，有时会出现不愿意服从调度指令或故意刁难调度的情况；很多调度也因脱离急救实践而生疏了现场抢救的实际情况，医学技能和医学水平也难以提高，不仅达不到美国911调度的标准技能水平，与法国C.R.R.A的调度医师更无可比拟。