支气管哮喘（简称支哮）是一种在多种细胞参与的气道慢性炎症基础上，对各种激发因子具有气道高反应性，导致气道缩窄所引起的，以反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽为主要表现的呼吸系统疾病。该病相当于中医哮病、哮喘、肺胀等病症范畴。中医认为其发病乃因痰饮内伏，复因外感风寒暑热，或饮食酸咸肥甘，生冷腥腻而致脾失健运，内酿痰湿，上干于肺，壅阻肺气所致。其病位在肺，涉及脾肾，病性虚实错杂。

患者凌某，女性，82岁，长沙人。

【初诊】2010年7月7日。

[主诉]喘息反复发作10年，复发2个月。

[临床表现]患者从2000年开始经常出现气促，多次去某大学医院就诊，经胸部X线片、肺功能等检查诊断为支气管哮喘，经喷药（不详）治疗后症状缓解，但仍时有复发。2个月前因受凉后气促复作，每于夜间尤甚，喷药后可以缓解，但仍夜夜发作。现夜间发作性喘促，每于夜间3~5点发作，不能平卧，伴咳痰、咽痒，外出离开卧室才缓解，口苦，胸闷，纳食可，大小便正常，舌质黯红，苔黄，脉细弦。

肺功能检测基本正常；支气管激发试验阳性。

[诊断]中医病名：哮证。中医辨证：肝肾阴虚兼郁热闭肺证。

西医病名：支气管哮喘。

[治法]滋补肝肾，调和气血，清热平喘。

[方药]宁肺益肾汤合白薇汤加减。

熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，五味子6g，丹参15g，蜜紫菀10g，桑白皮15g，地龙10g，白薇30g，当归10g，党参10g，鱼腥草30g。7剂。

【二诊】2010年7月21日。服上方期间晚上未发哮喘，停药后尚平稳，昨天白天发脾气后，今晨4点发作哮喘，不能平卧，心烦易怒，脉弦滑。效不更方，仍守原法加减。用宁肺益肾汤合白薇汤加减。

熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，五味子6g，丹参15g，蜜紫菀10g，桑白皮15g，地龙10g，白薇30g，当归10g，党参10g，鱼腥草30g，紫苏子6g（布包），葶苈子6g（布包）。7剂。

【三诊】2010年10月14日。上方服14剂，一直未发哮喘，要求用药以巩固疗效。用宁肺益肾汤合白薇汤加减。

熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，五味子6g，丹参15g，蜜紫菀10g，桑白皮15g，地龙10g，白薇30g，当归10g，鱼腥草30g，紫苏子6g（布包），葶苈子5g（布包）。7剂。

【结果】患者于2011年6月16日再来就诊，讲病情一直稳定，直至3天前夜间哮喘复发，仍用上法治疗，症状很快缓解。2012年11月14日其女儿来开膏方，讲患者哮喘已1年多未复发。

【按】《素问·金匮真言论》曰：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。……腹为阴，阴中之阴，肾也；阴中之阳，肝也。”此案发病于夜间3~5点，乃合夜至平旦，其时属肾、肝所主。肾属水，肝属木，肾虚则水不涵木，易于生风，而风邪善行而数变，可以触犯哮病患者留伏于肺的痰饮，使其气机郁闭，从而出现忽作忽止、发作多变的特点。患者胸闷、脉弦，乃肺气郁闭之象；口苦、舌红、苔黄，乃邪郁化热之征；舌质兼黯，乃气病及血，血脉不畅之兆。其治疗用六味地黄丸去泽泻，滋补肝肾；合用白薇汤，调和阴阳，舒畅气血；加五味子敛肺平喘；紫菀化痰止咳；桑白皮、鱼腥草、地龙清热平喘；丹参活血通脉。全方肾、肝、肺同治，以养阴、调气、清热为主，符合患者阴虚郁热的病机，故疗效较为明显。尤其二诊时，患者因郁怒而诱发哮喘，正体现了“怒伤肝”（《素问·阴阳应象大论》）、“怒则气上”（《素问·举痛论》）的致病特点，也为养阴调气法的应用提供了依据。

此案所用白薇汤，原方出自《全生指迷方》，乃为气厥而设，主治“居常无苦，忽然如死，身不动，默默不知人，目闭不能开，口噤不能语，又或似有知而恶闻人声，或但如眩冒，移时乃寤”等症，是治疗西医癔症的常用方。此处移用来治疗哮喘，取其调和阴阳、舒畅气血，与此案病位在肝的发病机制相符。

患者李某，女性，51岁，长沙人。

【初诊】2011年4月20日。

[主诉]咳喘反复发作10年，复发1周。

[临床表现]患者近10年来经常出现咳嗽气促，多次去多家医院就诊，经各种检查诊断为支气管哮喘，经治疗后仍经常复发。1周前，咳喘复作，经喷药（舒力德）后可以缓解，但仍天天发作。现发作性咳喘痰鸣，每于凌晨4点和下午7点发作2次，喷药后当即缓解，平时不咳不喘，伴发作性鼻塞，发作时喷嚏、流清涕，口不苦，纳食可，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。

[诊断]中医病名：哮证、鼻鼽。中医辨证：肺肾虚寒证。

西医病名：支气管哮喘、变应性鼻炎。

[治法]温肾益肺，肃肺平喘。

[方药]宁肺益肾汤合温肺止流丹加减。

熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，五味子6g，丹参15g，蜜紫菀10g，桑白皮15g，地龙10g，党参10g，桔梗10g，细辛3g，荆芥6g，诃子10g，甘草6g。7剂。

【二诊】2011年4月27日。服上方后咳嗽不明显，凌晨和傍晚的气促均未发作，发作鼻塞时流清涕的量减少，但凌晨4~5点有时呼吸粗重，不需喷药，脉细。效不更方，仍守原法加减。用宁肺益肾汤合温肺止流丹加减。

熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，五味子6g，丹参15g，蜜紫菀10g，桑白皮15g，地龙10g，党参10g，桔梗10g，细辛3g，荆芥6g，诃子10g，枇杷叶10g，甘草6g。7剂。

【三诊】2011年5月4日。不咳不喘，不需喷药，但晨起时鼻塞，喷嚏，流清涕，脉细。仍守原法加减。用宁肺益肾汤合温肺止流丹加减。

熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，五味子6g，蜜紫菀10g，桑白皮15g，地龙10g，党参10g，桔梗10g，细辛3g，荆芥6g，诃子10g，辛夷15g，苍耳子6g，甘草6g。7剂。

【结果】患者于2011年6月1日因咳嗽复作3天而再次来诊，讲病情一直稳定，直至3天前因吹空调后咳嗽复发，未出现气促，鼻不塞，不流涕，改用解表散寒之法以善后。

【按】此案发作于凌晨4点和下午7点，乃平旦和日入之时。《灵枢·营卫生会》曰：“平旦阴尽而阳受气……日入阳尽而阴受气矣。”表明这两个时间点是昼夜阴阳消长规律中的阴阳交接时刻，阴阳的偏盛偏衰都将影响阴阳交接，从而在这一时刻发病。患者在发作时有鼻流清涕，符合《素问·至真要大论》“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”之旨，表明其病性为虚寒；见症以咳喘、鼻塞为主，肺主呼吸、开窍于鼻，两者皆为肺病主症，表明其病位在肺；肾为阴阳之根，水火之宅，并且《素问·至真要大论》也谓“诸寒收引，皆属于肾”，肾虚则不能纳气，表明其病位也与肾有关。其治疗用七味都气丸去泽泻，加细辛、诃子温肾散寒，固肾敛肺；紫菀、桔梗化痰止咳；桑白皮降气平喘；荆芥开宣肺气；党参、甘草健脾益胃；地龙清热平喘，防止邪郁化热；丹参活血通络，防止久病入络。全方肺肾同治，以温阳为主，阳气回复则诸症自除。