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第六章 肿瘤并发症、常见症状的中医治疗
第一节 便秘
一、概述
便秘是正常饮食下排便次数小于3次/周或排便间隔时间大于3天，粪便干结，排出困难，甚至导致腹胀、腹痛等症状。习惯性便秘主要是生活、饮食及排便习惯的改变以及心理因素等原因导致，治疗效果往往较差。器质性便秘是指由于脏器的器质性病变（如消化道疾病、内分泌代谢疾病、药物及化学品中毒、神经系统疾病等）所致的便秘。
各国关于便秘的调查资料显示，美国人群中便秘患病率的范围在2%～28%，我国北京、天津和西安地区60岁以上老年人慢性便秘比率高达15%～20%。便秘患者会因年龄的增长而增多，且在所有年龄组的人群中，女性患者比男性患者多。便秘也是癌症患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。据国外对疗养院中癌症患者接受便秘活性药物治疗情况的研究表明，约70%～100%患者的便秘需要接受治疗。
二、病因病机
（一）西医
1.肿瘤本身的影响
（1）肠道肿瘤：
直肠癌、结肠癌最多见，由于肠道本身病变或腔内阻塞，使肠内容物通过受阻，以致到达直肠的粪便很少，不能触发排便反射而引起便秘。
（2）肠外压迫：
腹盆腔内体积较大的肿瘤、腹腔内转移淋巴结等造成肠外压迫而引起便秘。
（3）肿瘤浸润：
当肿瘤侵犯腰椎引起脊髓损伤或当肿瘤浸润腰骶丛神经致神经受损时，可致排便动力减弱，同时传导神经受损，便意冲动不能传至大脑产生排便反射，而使大便滞留引起便秘。
2.肿瘤间接因素的影响
（1）进食过少或饮食过于精细，纤维素含量不足，对肠道运动的刺激减少。
（2）病情重，长期卧床，慢性消耗、营养不良或衰老体弱等，尤其是晚期癌症患者卧床时间太久，进食、饮水相对减少，导致活动减少，肌肉萎缩或肌力减退，致肠蠕动减慢，亦是导致便秘的重要原因。
（3）术后并发症：如肠粘连、瘢痕狭窄。
（4）心理因素：恶性肿瘤加重自主神经功能紊乱，影响胃肠道的运动和内分泌功能，导致胃肠动力性疾病和功能紊乱；同时，消极心理也可影响食欲，患者进食减少，排便反射减弱，从而引起便秘。
（5）代谢紊乱，如低血钾、高血钙等。
3.与治疗有关的因素
（1）阿片类止痛药：
癌症患者止痛药物的应用是引起便秘的重要原因之一。阿片类药物在产生镇痛作用的同时，使胃肠道的平滑肌痉挛，引起胃排空延迟，粪便在结肠停留时间过长，水分过度吸收，并可使胃肠道腺体分泌减少，粪便硬结。再者，阿片类物质有很强的中枢抑制作用，使得排便反射不敏感，引起便秘。
（2）具有自主神经毒性的化疗药物：
最常见的化疗药物为长春碱类、鬼臼毒素类，由于神经系统的毒性，引起便秘，甚至麻痹性肠梗阻，
（3）中枢性止吐药的应用：
化疗时为了预防和治疗恶心、呕吐而常规应用5-HT 3受体拮抗剂等止吐药，可抑制胃肠蠕动导致便秘。
（4）其他药物：
有些便秘患者长期过量服用泻药，引起肠道黏膜的损害、结肠平滑肌萎缩和神经损害，同时肠道对泻药的敏感性减弱，形成对泻药的依赖性和耐受性，最终导致严重的便秘。此外，某些药物如铋剂、制酸剂、抗抑郁药、抗胆碱能药等均可引起便秘。
（二）中医
便秘是由多种原因导致大肠传导功能失常所引起，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关，其中又以肺、脾关系最为密切。对于肿瘤患者，其主要病因病机如下：
1.素体阳盛，过食醇酒厚味，过食辛辣，或热病之后，余热留恋，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润而致。
2.忧愁思虑，或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不畅，均可使腑气郁滞，通降失常。
3.年老体弱，素体阳气不足，或久病产后，正气未复，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，便下无力，使排便时间延长。
4.罹患肿瘤，久病之后，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结。
5.化疗药多为苦寒之品，脾胃受损，运化失司，升降失常，出现便秘；阿片类药物性温燥，辛香走窜，导致气血运行紊乱，诸燥丛生，阻遏或扰乱人体阳气的运行，尤其是引起大、小肠气机不畅，导致便秘。
总之，便秘的病性，可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。但对于癌症病人便秘的病机特点，以虚为主，虚实夹杂，气、血、痰、瘀、虚兼夹为病。
三、诊断评估
（一）诊断依据
正常饮食下排便次数小于3次/周或排便间隔时间大于3天，粪便干结，排出困难，或欲大便而艰涩不畅，甚至导致腹胀、腹痛，多伴有口臭、纳差，神疲乏力、头晕目眩、心悸等症。
（二）评估方法
具体评估包括病史、体格检查、实验室检查、影像学检查和特殊检查方法。
1.病史
详细了解病史，主要注意以下内容：
（1）有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等）。
（2）便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状）。
（3）伴随的胃肠道症状，如口苦、腹胀、恶心、呕吐等。
（4）和病因有关的病史，如肠道解剖结构异常或系统疾病及药物因素引起的便秘。
（5）精神及心理状态，以及社会因素。
2.一般检查方法
（1）肛门直肠指检有助于了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块及外来压迫，肛门括约肌痉挛等。
（2）血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结、直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的常规检查方法。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。
（3）腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。此外，可根据临床估计器质性病变部位的高低，选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。
（三）便秘的严重程度
可将便秘分为轻、中、重3度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。
（四）便秘的类型
1.慢传输型便秘
（1）常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。
（2）肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。
（3）全胃肠或结肠通过时间延长。
（4）缺乏出口梗阻型便秘的证据。
2.出口梗阻型便秘
（1）排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。
（2）肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。
（3）全胃肠或结肠通过时间显示正常。
（4）肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等，或直肠壁的感觉阈值异常。
3.混合型便秘
具备以上慢传输型和出口梗阻型的特点。
四、辨证分型
1.肠胃积热
大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。
2.气机郁滞
大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
3.阴寒积滞
大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔水滑，脉沉弦。
4.脾肺气虚
排便费解，但便不干硬，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
5.血液亏虚
大便干结，如羊屎状，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
6.阴津不足
大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
五、西医治疗
（一）治疗原则
1.调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立的正确的排便习惯。
2.对有明确病因的治疗原发病。
3.需要长期应用通便药物的应合理使用泻剂。
4.外科手术应严格掌握适应证，并对手术的疗效作出客观预测。
（二）治疗
1.一般处理 帮助患者充分正确认识导致便秘的因素，消除精神紧张情绪，建议增加饮水量和体力活动量，指导患者养成良好的排便习惯。
2.调整膳食结构 摄入一定量的纤维素及粗纤维食物或流质，减少高脂肪、高蛋白食物。可加快肠道传输，使排便次数增加，必要时可补充膳食纤维制剂，应注意大剂量的膳食纤维制剂可导致腹胀，可疑肠梗阻者应禁用。
3.治疗原发病，必要时停用导致便秘的药物。
4.合理应用药物治疗
（1）微生态制剂：调节肠道菌群，同时可产生有机酸促进肠蠕动，抑制腐败菌生长，防治肠麻痹。常用药物有双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌（培菲康）、地衣芽孢杆菌活菌（整肠生）等。
（2）促胃肠动力药：包括甲氧氯普安（胃复安）、多潘立酮（吗丁林）、西沙必利、莫沙必利。其中西沙必利为非选择性5-HT 4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT 4受体，促进Ach的释放，发挥促胃肠动力作用。目前最新的胃肠动力药为替加色罗和伊托必利，分别为5-HT 4受体部分激动剂和多巴胺受体阻滞剂。
（3）泻药的应用
润肠性泻药：包括蜂蜜、食用油及多库酯类药物，以及液状石蜡、开塞露、甘油灌肠剂等外用肛门栓剂。这类泻药能润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出。液状石蜡，常用量为10～20ml，宜睡前服用，但长期服用可干扰维生素A、维生素D、维生素K以及钙、磷的吸收。
容积性泻剂：通过吸水后增加大便容积及肠内渗透压，增强导泻的效果。如欧车前、硫酸镁、硫酸钠（芒硝）、甲基纤维素和麦麸等。
刺激性泻药：直接刺激肠壁，使肠蠕动加强，从而促进粪便排出。蒽醌类包括大黄、番泻叶、芦荟等；双苯甲烷类如酚酞、果导、蓖麻油。长期应用此类泻药可引起水样腹泻、腹痛、水电解质紊乱、变态反应和肝毒性反应、结肠黑变病，临床上大多限用或禁用。
渗透性泻剂：通过大分子物质，在肠道内形成高渗环境，吸收大量水分使肠中容积增加，促进排便。如聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、甘露醇等。
（4）灌肠：可用温肥皂水灌肠，促进粪便的排出。
5.手术治疗 针对器质性病变以及功能性出口处梗阻性疾病选择相应术式进行手术治疗，消除产生便秘的原因，从根本上治疗便秘。
六、中医治疗
（一）治疗原则
便秘由多种原因引起，应根据不同的病因病机与临床症状辨证论治。首先应分清虚实，进而采用不同的治疗方法。实证有热结、气滞，虚证有气虚、血虚、阳虚等。实证当以泻为主，虚证当以温养为主，同时配合行气之品，避免单纯运用通下之法。
（二）辨证用药
1.肠胃积热
临床表现：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。
治法：清热润肠。
方剂：麻子仁丸（《伤寒论》）。
药物组成：麻仁、酒军、枳实、厚朴、杏仁、白芍、甘草。
辨证加减：若津液已伤，虚实夹杂，可加增液汤养阴生津，或以新加黄龙汤加减泄热通便，滋阴益气；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若饮食积滞，湿热内生，可用枳实导滞丸和木香槟榔丸消滞利湿，泄热通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆以清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
2.气机郁滞
临床表现：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
方剂：六磨饮子（《世医得效方》）。
药物组成：木香、乌药、酒军、枳实、沉香、槟榔、柴胡、白芍。
辨证加减：若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等活血化瘀。
3.阴寒积滞
临床表现：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
治法：温里散寒，通便止痛。
方剂：大黄附子汤（《金匮要略》）。
药物组成：附子、大黄、细辛。
辨证加减：若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增散寒之功。
4.脾肺气虚
临床表现：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：益气润肠。
方剂：补中益气汤（《脾胃论》）。
药物组成：炙黄芪、麻仁、陈皮、党参、白术、甘草、茯苓、当归、枳实。
辨证加减：此证也可以黄芪汤加减，由黄芪、麻仁、白蜜、陈皮组成。若气息低微、懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满、舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。
5.血液亏虚
临床表现：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
治法：养血润燥。
方剂：益血润肠丸（《证治准绳》）。
药物组成：熟地、当归、麻仁、桃仁、党参、白芍、炙甘草、炙黄芪。
辨证加减：若面白、眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若手足心热、午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。
6.阴津不足
临床表现：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴通便。
方剂：增液承气汤（《温病条辨》）。
药物组成：生地、石斛、玄参、当归、杏仁、生地、麦冬、麻仁、生甘草。
辨证加减：若口干面红、心烦盗汗，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软，可用六味地黄丸。
（三）常用中成药
1.胃肠积热
①麻仁润肠丸，每次6g，每日2次，口服；②麻仁丸，每次6g，每日2次，口服；③通便灵胶囊，每次4～6粒，每日1次，口服；④新清宁片，每次3～5片，每日3次，口服；⑤复方芦荟胶囊，每次1～2粒，每日1～2次，口服；⑥六味安消胶囊，每次3～6粒，每日2～3次，口服。
2.气机郁滞
四磨汤，每次10～30ml，每日2～3次，口服。
3.脾肺气虚
补中益气丸，每次6g，每日2～3次，口服。
（四）外治法
（1）针刺
1）取穴：
大肠俞 天枢 支沟 上巨虚
配穴：热结，取合谷、曲池；气滞，取中脘、行间；气血虚弱，取脾俞、胃俞、下脘、关元、气海等；寒秘，则灸足三里、神阙、气海。
方法：针刺，留针10～20分钟，每日1次。
2）取穴：
天枢 足三里 照海 内关
方法：平补平泻1～2分钟，留针30分钟，每隔10分钟行针1次，每日1次。
3）取穴：
天枢 支沟 上巨虚 足三里 三阴交 气海
方法：天枢采用舒张进针法，其余穴位采用指切进针法，足三里、三阴交、气海行捻转补法，天枢、支沟、上巨虚行捻转泻法。留针30分钟，每10分钟行针1次，每天1次，疗程为7天。
（2）耳针
取穴：
直肠 大肠 腹 神门
配穴：
交感 胃三穴 皮质下等
（3）推拿：
横擦八髎、胸上部以透热为度，同时按揉足三里、支沟、大肠俞各5分钟，以酸胀为度，连续7天为1个疗程。
（4）中药保留灌肠
1）处方：
大承气汤，腹痛加乌药，腹胀加莱菔子，呕吐加芦根。方法：加水煎至150ml，温度40～50℃，保留灌肠30分钟，肛管插入深度10cm以上，每日1次。7日1个疗程。
2）处方：
芒硝 生大黄（后下） 枳实 厚朴 蒲公英 赤芍 甘草
方法：上方水煎去渣取液200ml，温度为39～41℃，保留灌肠30～60分钟。每日1次，持续7天。
（5）敷贴法：
生大黄粉，厚朴粉，冰片适量，用温水调成糊状，贴敷于神阙穴，局部固定，12～24小时更换1次，连敷7次为1个疗程。
（五）验方
（1）胃肠积热
1）麻仁、杏仁、瓜蒌各等分，白蜜适量。三味共为细末，白蜜炼为丸如枣大，日服2～3丸，温开水送下。
2）生大黄4g，白糖适量。沸水冲泡，代茶频饮。
3）鲜空心菜200～250g，马蹄10个（去皮）。将鲜空心菜、马蹄煮汤，每日分2～3次服食。
4）番泻叶3～9g开水泡服，代茶随意饮用。
（2）脾肺气虚：
锁阳、桑椹各15g，蜂蜜30g。将锁阳切片与桑椹水煎取汁，入蜂蜜搅匀，分2次服。
（3）血液亏虚
1）菠菜200g，粳米30g。先煮粳米粥，将熟，入菠菜，凡沸即熟，随意食之。
2）松仁15g，粳米30g。先煮粥，后将松仁和水作糊状，入粥内，待2～3沸，空腹服用。
3）制首乌30～60g，先煎取浓汁，去药渣，再用首乌汁同大米50g、红枣5枚入砂锅加水熬粥，食用时加少许冰糖调味。此方能补肝肾、益气血、润肠通便。适用于老年人血虚肠燥之习惯性便秘。
4）黑芝麻30g，桃仁（去皮）15g，枳实3g，水煎服，日1剂。
（4）阴津不足
1）香蕉1～2个，冰糖适量。将香蕉去皮，加冰糖适量，隔水炖服，日1～2次，连服数日。
2）沙参、玉竹各50g，老雄鸭1只，调料适量。将鸭去毛及内脏，洗净，与沙参、玉竹同入砂锅内，加葱、姜、水、烧沸，文火焖煮1小时，至鸭肉烂熟，加盐、味精随意食。
3）郁李仁15g，白米50g。将郁李仁捣烂，置水中搅匀，滤去渣取其汁，亦可将郁李仁加500ml水煎煮取汁，以药汁同淘洗净的白米煮粥，每日早晚温热服食。
4）芋头250g，大米50g，盐适量。将芋头去皮切块与大米加水煮粥，用油、盐调味服食。
5）牛乳250ml，蜂蜜100ml，葱汁少许。每日早晨煮热吃。
（5）阳虚寒凝
1）附子6g，大黄9g，生姜3g，水煎服，日1剂。
2）牛奶250g，蜂蜜、葱白各100g。先将葱白洗净，捣烂取汁。牛奶与蜂蜜共煮，开锅下葱汁再煮即成。每早空腹服用。
七、护理
（一）基本原则
评估便秘发生的原因和诱因，观察便秘患者的排便状况、身体反应、心理反应，指导用药及饮食。
（二）护理方法
1.评估
（1）评估病人的排便形态，包括次数、颜色、量和性状。
（2）了解病人是否经常使用缓泻剂。
（3）评价灌肠对解除病人便秘的效果，有无依赖。
（4）了解病人的食物习惯，液体摄入量。
（5）评估活动量。
（6）评估肠鸣音及有无腹胀。
（7）评估近期使用的药物对排便有无影响。
（8）了解病人排便时是否伴有疼痛或不适。
（9）评估病人有无痔疮。
2.措施
（1）饮食疗法：与营养师协商增加病人食物中的纤维素含量。
（2）充足的液体入量：提供每日饮水量2000～3000ml。
（3）早餐前半小时喝一杯热水，可以刺激排便。
（4）每日顺肠蠕动方向按摩腹部次数，增加肠蠕动，促进排便。
（5）在病人病情允许的范围内适当增加活动量。
（6）遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。
（7）向病人及病人解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。
（8）记录大便的次数、颜色和性状。
（李元青）
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