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第四节 恶心呕吐
一、概述
恶心与呕吐是癌症患者经常出现的一组症状，常伴随其他症状群一起出现，在晚期癌症病人的发生率为60%左右。在胃癌、高钙血症和肠梗阻的患者中较为常见；同时也是恶性肿瘤化疗最常见的毒副反应之一，其发生率因化疗药物不同而有一定差异，有时可成为限制化疗药物使用和剂量增加的主要原因之一。严重的恶心、呕吐可致脱水、电解质紊乱、体重下降，以致严重影响患者的生活质量。
二、病因病机
（一）西医
与恶性肿瘤相关的多种原因均可导致恶心、呕吐，归结起来有以下几个方面：
1.由癌症本身引起
如胃癌、胆道梗阻，胰腺疾病，肠梗阻（腹膜扩散性癌、结肠癌等），肝转移，伴有颅内高压的脑转移，大量腹水。
2.晚期肿瘤的并发症
如功能性消化不良，代谢异常（肾衰竭、酮症酸中毒、高钙血症、肾上腺衰竭、低钠血症），便秘，感染，咳嗽等。
3.治疗因素
抗肿瘤的化学治疗、放射治疗及镇痛药物治疗（如阿片类）都可引起这类症状。尤其化学治疗是恶性肿瘤所致恶心、呕吐的最常见原因之一。
（1）全身照射（total-body irradiation，TBI）和上腹部或全腹部放疗具有高致吐性，≥85%的患者在治疗10～15分钟后出现呕吐。
（2）不同化疗药物的致吐程度不同，美国临床肿瘤协会和国际癌症护理协会将常用的化疗药物按致吐程度进行了归类（表1），临床治疗时可参考药物致吐性来指导治疗。一般来讲，高致吐性药物引起的呕吐最剧烈。但在不同患者之间，甚至同一患者不同的化疗疗程中，会出现不同的反应。药物剂量和用药途径对恶心、呕吐的发生也有影响。
表1 单一化疗药物的催吐程度
续表
（二）中医
中医认为呕吐的原因如下：
1.素体中焦阳虚不足，或因过食寒凉而戕伤胃气。
2.素嗜膏粱厚味，里热内盛，或感冒暑热，外邪入里，以致胃热气逆。
3.热病后期，或大手术后，胃阴严重不足。
4.肝气郁滞，横逆犯胃。
5.化疗药物攻伐太过，损伤脾胃。
呕吐的主要机理为胃失和降，胃气上逆。胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，其气以下降为顺，与脾相辅相成，一升一降，一湿一燥，升降调和，则清者升，浊者降；升降失调，则清气不升，精微不布，浊气不降，腐气上逆。无论何因，只要胃气失于和降而上逆，皆可发生呕吐。
具体分为虚实两类：实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。
三、诊断评估
恶心主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走神经兴奋症状。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，经食管反流出口腔的一种复杂的反射动作。一日数次不等，或者持续反复发作，同时伴有纳食减少，脘腹痞胀，或胁肋疼痛便秘、腹泻等症。恶心、呕吐分级标准参照1990年欧洲临床肿瘤学术会议推荐的分度标准。
恶心分度：
0：无恶心。
Ⅰ：有恶心，不影响进食及日常生活。
Ⅱ：有恶心，影响进食及日常生活。
Ⅲ：因恶心而卧床。
呕吐分度：
0：无呕吐。
Ⅰ：呕吐1～2次/天。
Ⅱ：呕吐3～5次/天。
Ⅲ：呕吐> 5次/天。
四、辨证分型
1.胃气不降
胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白，脉沉细。
2.脾胃不和
食欲不振，胃腹胀闷不舒，口淡无味，恶心纳呆，呕吐时作，倦怠乏力，舌质淡。
3.中焦虚寒
恶心呕吐，时吐清水、涎沫，常有胃痛，诸症遇寒加重，得温则缓解，伴有进食少，大便稀溏，乏力，困倦，舌淡苔白，脉弱等症状。
4.肝气郁滞
恶心呕吐，伴有胸闷不舒，两胁胀痛，时有呃逆，口苦、咽干等，每因情绪变化而症状加重，舌黯苔白，脉弦。
5.湿热内蕴
恶心呕吐，伴有口臭，反酸，小便黄，大便干，舌苔黄，脉滑。
五、西医治疗
对恶心、呕吐的治疗，除了要了解各种影响因素外，对止吐药物的选择是一个十分重要的部分。由于每一类止吐药只能阻断其中的某一环节，因此提倡联合用药。目前常用的止吐药有：①5-HT 3受体拮抗剂，如昂丹司琼；②多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺、氟哌啶醇、氯丙嗪；③抗焦虑药，如地西泮、劳拉西泮；④糖皮质激素，如四氢大麻酚；⑤抗组胺药，如苯海拉明。此外，甲羟孕酮对预防化疗引起的恶心和食欲不振也有较好的疗效。
1.昂丹司琼
是目前认为较为有效的止吐药物。可同时作用于中枢及外周的5-HT 3受体，作用较甲氧氯普胺强，且无后者所致的锥体外系症状。对儿童及青年尤其显得安全。对急性呕吐十分有效，对延迟性呕吐的疗效有待进一步证实。对DDP类及非DDP类均有意义。主要不良作用是便秘和头痛，不足是价格较贵。目前无最适剂量可推荐，应根据具体情况而定。
2.甲氧氯普胺
对通过D 2受体致吐的化疗药物有效，对延迟性呕吐也有较好的效果。对DDP类的止吐效果明确，如与激素及地西泮合用，效果更佳。主要不良作用是易产生锥体外系症状。在常规化疗时，推荐剂量为30～50mg/d。
3.地塞米松
止吐效果肯定，但作用机制不明。因其本身具有抗肿瘤效果，常与其他止吐药联合应用。推荐剂量为10～20mg/d。
4.地西泮
利用其镇静、抗焦虑作用，对先期呕吐效果较好。推荐剂量为5～10mg/d。
其他止吐药物因其止吐效果较差而不良作用相对较大，通常不作为常规用药，只有在某些特殊情况下酌情使用。
对放疗所致的呕吐，甲氧氯普胺的效果约为50%，昂丹司琼为90%～100%。
六、中医治疗
（一）治疗原则
和胃降逆止呕。
（二）辨证用药
1.胃气不降
临床表现：胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。
治法：降逆化痰，益气和胃。
方剂：旋覆代赭汤（《伤寒论》）。
药物组成：旋覆花、代赭石（先煎）、生姜、姜半夏、党参、炙甘草、大枣、麦芽。
2.脾胃不和
临床表现：饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，食欲不振，胃腹胀闷不舒，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡。
治法：益气健脾，和胃降逆。
方剂：香砂六君子汤（《古今名医方论》）
药物组成：党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、竹茹、丁香、砂仁（后下）、生谷芽、生姜、炙甘草。
3.中焦虚寒
临床表现：恶心呕吐，时吐清水、涎沫，常有胃痛，诸症遇寒加重，得温则缓解，伴有进食少，大便稀溏，乏力，困倦，舌淡苔白，脉弱等症状。
治法：温胃散寒降逆。
方剂：理中丸（《伤寒论》）。
药物组成：党参、白术、干姜、炙甘草、茯苓、吴萸、木香、砂仁、法半夏、陈皮。
4.肝气郁滞
临床表现：恶心呕吐，伴有胸闷不舒，两胁胀痛，时有呃逆，口苦、咽干等证，每因情绪变化则而症状加重，舌暗舌黯苔白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止呕。
方剂：柴平汤（《景岳全书》）。
药物组成：柴胡、枳壳、白芍、清半夏、竹茹、薄荷、茯苓、厚朴、生姜、佛手、甘草。
5.湿热内蕴
临床表现：恶心呕吐，伴有口臭，反酸，小便黄，大便干，舌苔黄，脉滑。
治法：轻下热结。
方剂：小承气汤（《伤寒论》）。
药物组成：大黄、枳实、厚朴、甘草、茯苓、陈皮、竹茹。
（三）针灸治疗
主要是在经络学说的指导下，通过中药或针灸对穴位进行刺激，不断作用于全身，疏通经络，调和气血，扶正祛邪，平衡阴阳，从而达到止吐的目的。针刺足三里能减轻上腹胀满、恶心、纳差、餐后不适等胃动力障碍症状，内关能和胃降逆、健运脾胃，足三里、内关联用对胃肠道疾病有较好疗效。研究提示，针刺双足三里、内关辅助化疗，可减轻化疗所致胃肠道反应，提高患者生活质量，对肿瘤化疗病人有重要意义。
1.针刺
（1）取穴：
内关、足三里——B类推荐
（2）方法：
化疗前30分钟进行，留针20分钟，每日2次，至化疗结束后3天。
2.穴位注射
（1）取穴：
内关、足三里——C类推荐
（2）药物：
甲氧氯普安、地塞米松、维生素B 1、维生素B 6。
（3）方法：
每穴2ml，每日1次，至化疗结束后3天。
3.耳针——C类推荐
（1）取穴：
胃、肝、下脚端、贲门、神门、交感、食管。
（2）方法：
每次取2～3穴，捻转强刺激，每日3～4次。
4.灸法——C类推荐
（1）取穴：
中脘、内关、神阙、足三里。
（2）方法：
艾炷灸三七壮。
（四）穴位贴敷—C类推荐
1.取穴
神阙。
2.药物
半夏、生姜。
3.方法
将药物研成粉末，用醋调成膏敷于脐部，外用消毒纱布覆盖，再用胶布固定，每日换药1次，连用3～7天。
七、护理
（一）评估
1.询问呕吐发生的时间、缓急、持续时间，呕吐次数，呕吐量、颜色、气味及混合物（如胆汁、血液、粪便等），呕吐方式，呕吐前是否伴有恶心，呕吐与饮食的关系。
2.呕吐的伴随症状，如有无头痛、神志障碍、眩晕、胸痛、腹痛等。
3.询问食欲及体重变化情况，以评估患者有无营养障碍。
4.问有无精神因素，并注意询问月经史及应用药物史。
5.恶心、呕吐引起的情绪反应及表现。
6.呕吐发生后所采取的应对措施及效果。
7.既往病史，有无高血压、脑外伤、溃疡病、肝胆系统疾病、肾脏疾病、糖尿病病史。
8.评估生命体征，尤其呼吸是否深大、次数，呼出气体的气味，精神及神志状态，有无脱水征、黄疸，腹部评估，脑膜刺激征，体重变化。
（二）措施
1.护理人员应对病人同情安慰，提供热情的帮助，给予心理护理。向病人解释，恶心、呕吐是化疗药常见的副作用，并说明停用化疗药后症状会逐渐好转，以增强病人治疗的决心和信心。
2.体位及防止窒息的措施 应采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，并用容器接取呕吐物，尽量避免引起呕吐的姿势。
3.指导病人进行缓慢的深呼吸，可有效减轻或控制呕吐。
4.呕吐的护理 呕吐后应将口腔、鼻腔内的呕吐物清理干净，协助病人用温开水或生理盐水漱口，做好口腔护理。及时更换脏污的衣服、被褥，倒掉呕吐物等，开窗通风。
5.药物治疗的护理 根据病情及医嘱可给予适量的解痉剂，如阿托品；镇静剂，如地西泮；止吐剂，如甲氧氯普胺。
6.饮食护理 病人应进食少量清淡易消化的食物，并注意色香味的搭配，刺激病人食欲，鼓励病人少量多餐、细嚼慢咽，逐渐增加食量。严重呕吐不能进食者，应给予静脉输液。
7.选择合适的化疗时间 如傍晚、饭后。
8.病情观察 密切观察病人的呕吐时间、次数，呕吐物的量及性状，记录每日出入量，观察有无脱水及电解质紊乱的表现，定期测量体重，了解饮食情况及化验指标的变化。
9.病人教育
（1）说明化疗的必要性及恶心呕吐是化疗的反应，并说明精神因素与发生恶心呕吐的关系，教育病人在化疗期间应保持乐观情绪及良好的心态，消除心理障碍，加强自我控制能力，克服化疗反应带来的痛苦。
（2）告诉病人呕吐可能带来的不良后果，如可发生脱水、电解质紊乱及营养障碍、体重下降，护理人员应给病人以饮食指导。如适当补充水分、进食易消化食物，鼓励病人少量多餐；并可让家属带一些病人喜欢的食物，注意色、香、味的调配，以增加食欲，避免饮食不当对机体产生的不利影响。
（孙红）
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