第三节 急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。

一、病因

急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，其发病多与以下因素有关。

（1）过劳：过重的体力劳动，尤其是负重登楼、过度体育活动或连续紧张劳累等。

（2）情绪激动。

（3）暴饮暴食。

（4）寒冷刺激。

（5）便秘。

（6）吸烟、大量饮酒。

二、临床表现

约半数以上的患者在起病前1～2d或1～2周有前驱症状。最常见的前驱症状是原有的心绞痛加重，发作时间延长或对硝酸甘油反应变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。

典型的心肌梗死症状包括：

（1）突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

（2）少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

（3）部分患者疼痛位于上腹部，少数患者表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛。

（4）神志障碍，可见于高龄患者。

（5）全身症状表现为难以形容的不适或发热。

（6）胃肠道症状表现为恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。

（7）心律失常见于75%～95%的患者，发生在起病的1～2周内，以24h内多见。前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。

（8）心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

（9）低血压、休克。急性心肌梗死时，由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压。大面积心肌梗死（梗死面积＞40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80mmHg，患者面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（＜20ml/h）。

三、健康教育

1．活动指导

（1）建议出院后进行康复训练。

（2）坚持长期的低强度锻炼，运动时的心率可为最快心率的60%～65%。

（3）运动方式包括步行、慢跑、打太极拳、骑自行车、游泳、做健美操等。每周运动3～4d。开始时每次运动10～15min，之后逐步延长到30min以上。避免剧烈运动、竞技运动或运动时间过长。在进行有氧运动前、后，应分别进行5～10min的热身运动和整理运动。

（4）经过2～4个月的体力活动和锻炼后，患者可酌情恢复部分工作或较轻的工作，之后逐步恢复全天工作。

2．饮食指导

（1）发病初期，饮食上应限制热量的摄入，少食多餐，从流质过渡到半流质、软食。

（2）均衡饮食，进食低脂肪、低胆固醇、富含钾和粗纤维的饮食，避免过热或过冷的饮食。

3．药物指导

（1）遵医嘱服用抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、他汀类调脂药及血管紧张素转换酶抑制剂。

（2）随身携带硝酸甘油片、保心丸等药物。

（3）注意有无药物不良反应，如出血、血压过低、心率减慢等。

4．生活指导

（1）避免过度劳累。

（2）精神放松，情绪稳定。

（3）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长。

（4）遇气候恶劣时注意保暖或采取适当防护。

（5）避免暴饮暴食，保持大便通畅。

（6）戒烟，避免大量饮酒。

（7）学会识别心肌梗死的先兆症状及处理措施：①既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛的患者发作时症状突然明显加重，或在无诱因的情况下自发发作。②心绞痛性质较以往发生改变或时间延长，使用硝酸甘油不易缓解。③疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速。④心绞痛发作时伴气短、呼吸困难。⑤冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能。

一旦发生上述症状，患者应：①立即平卧，保持安静，避免精神过度紧张。②舌下含服硝酸甘油，或喷雾吸入硝酸甘油。若症状未缓解，5min后可再含服一片硝酸甘油。心绞痛缓解后，患者应尽早去医院就诊；若胸痛在20min内仍未缓解，或胸痛严重，并伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应立即呼叫救护车，前往医院就诊。