第五节 呼吸衰竭

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致患者不能进行有效气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。

一、病因

1．呼吸道病变

支气管炎症、支气管痉挛、异物阻塞气道等引起肺通气不足，气体分布不匀，导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。

2．肺组织病变

肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征等，可引起肺容量、通气量、气体有效弥散面积减少，通气/血流比例失调，导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。

3．肺血管疾病

肺血管栓塞、肺梗死等使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。

4．胸廓病变

胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等可影响胸廓活动和肺扩张，导致通气减少，吸入气体不匀，影响换气功能。

5．神经中枢及其传导系统疾患

脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等可直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的神经-肌肉接头阻滞影响传导功能；重症肌无力等疾病损害呼吸动力，引起通气不足。

二、临床表现

1．分类

（1）按动脉血气分析分类：①Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧，无二氧化碳潴留，见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭：系肺泡通气不足所致的缺氧和二氧化碳潴留。单纯通气不足，缺氧与二氧化碳的潴留程度是平行的；若伴换气功能损害，则缺氧更为严重，需通过增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。

（2）按病程分类：①急性呼衰：是指突发原因（如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗死、急性呼吸窘迫综合征等）引起通气或换气功能严重损害而突然发生的呼吸衰竭，如不及时抢救，会危及患者生命。②慢性呼衰：多见于慢性呼吸系统疾病，如COPD、重度肺结核等，患者呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺氧（或伴二氧化碳潴留），但通过机体代偿适应，仍能从事日常活动。

2．症状

除原发病症状外，患者主要有缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、呼吸急促、精神或神经症状等；并发肺性脑病时，还可有消化道出血。

3．体征

可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经盘水肿（视物模糊）等。

三、健康教育

1．合理氧疗的重要性

氧疗能提高肺泡内氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体的耐受力；减少呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，呼衰患者应按医嘱合理进行氧疗。氧疗中应保持输送氧气的导管、面罩、气管导管等妥善固定，保持其清洁与通畅，并定时更换，防止感染。患者不要擅自停止吸氧或变动氧流量。在用氧过程中，若患者呼吸困难症状缓解，发绀减轻，心率减慢，说明氧疗有效。

2．指导患者进行呼吸功能锻炼

坚持呼吸功能锻炼可稳定患者病情，改善患者肺功能，对老年患者效果尤其明显。指导患者做腹式呼吸和缩唇呼吸。腹式呼吸，即放松肩膀和颈部，一手置于胸前，另一手置于腹部肚脐处，吸气时胸部不动，腹部鼓起；呼气时，经口缩唇呼气，腹部内陷。缩唇呼吸，即闭嘴，平静用鼻吸气，然后将嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气，默数1、2、3、4，吸呼比为1∶2。以上两种呼吸训练在患者平静、轻松的状态下进行，2次/d, 10～20min/次。练习过程中切忌过分使劲或勉强控制呼吸节律，以免引起胸闷、头晕等症状。通过腹肌的运动和缩唇呼吸，可促使肺内气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。

3．有效咳嗽、咳痰的意义与方法

（1）有效咳嗽、咳痰的意义：有效咳嗽、咳痰可以促进排痰，改善肺通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。呼衰患者呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，痰液黏稠，可导致肺泡通气不足。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使患者呼吸道保持通畅。

（2）有效咳嗽、咳痰的方法：患者取坐位、半坐位或直立位，上身尽量坐直，屏住呼吸3～5s，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。在呼气时，肋骨下缘会降低，同时腹部会下陷。做第2次深呼吸，屏住气，然后患者发出“啊、哈”的声音，用力将肺部深处的痰咳出来。

4．翻身、叩背的意义与方法

定时帮患者翻身，可以改善患者肺部血液循环，促进支气管引流通畅。以适当力量沿着患者支气管引流的方向为其叩背，使黏附于气道壁的分泌物易于排出。叩背者指关节屈曲，手呈覆碗状（见图1-5-1），从患者肺底由下向上，由外向内叩拍（见图1-5-2）。

每次患者咳嗽前，先给其喂少量温水，再拍背，这样反复叩拍，更利于痰液的排出。

5．对痰液的观察与记录

患者及其家属应注意观察患者咳出痰的色、质、量、味，痰色白、量少或较稀，说明病情有所好转。痰色黄、量多且黏稠，说明感染严重。如患者突然出现大汗淋漓、心率加快、血压升高，说明痰液阻塞气道，需立即清除痰液，以防窒息。如痰液出现特殊气味，或痰液量、色、黏稠度等发生变化，应及时与医护人员联系。

6．饮食指导

呼吸衰竭患者营养不良发生率高，营养不良可降低患者肺通气功能和机体免疫功能，使患者易发生二重感染和全身衰竭。有学者根据呼吸衰竭患者病情的轻重及其对饮食护理需求的不同，将患者病情分为重症期、好转期和康复期三个阶段，并制定了各阶段饮食护理的标准。

（1）重症期：重症患者由于病情所致，往往食欲减退，出现恶心、呕吐、腹胀、烦躁不安、兴奋或失眠，加上部分患者因疾病产生悲观情绪而不思饮食或拒绝进食，导致热量摄入不足，所以重症期患者应以进食高热量、清淡易消化的流质或半流质饮食为原则。在患者心功能允许的情况下，鼓励患者多饮水，补充足够的水分，既可以使痰液易于咳出，又可以减少并发症的发生。

（2）好转期：此期患者胃肠功能逐步恢复，需要逐步增加食物中蛋白质和纤维素的含量，食物以软而易消化的半流质为主，可进食稀肉粥、馒头、面包、软饭、肉丸、鲜鱼、新鲜蔬菜及水果等，每天5～6餐。对于使用利尿剂的患者，指导其进食橘子、番茄、香菇等含钾多的食物。

（3）康复期：此期患者胃肠功能基本恢复，指导患者进食普食，选择鸡、鱼、瘦肉、蛋等优质蛋白质和富含纤维素的青菜、水果，食物宜软、烂、清淡可口，不宜过咸或油腻。

7．保持口腔清洁

由于缺氧，患者常张口呼吸，口腔干燥明显，加之抗生素的大量使用，易使患者发生口腔感染。因此，患者应注意口腔卫生，咳痰后要漱口。

8．心理指导

慢性呼吸衰竭患者因病程长、病情反复发作，呼吸功能严重受损，生活质量逐渐下降，社会交往明显减少，因而易产生抑郁、焦虑、急躁的心理及行为障碍，若缺乏亲人的关怀和照顾，患者有时甚至会产生厌世的情绪。因此，护理人员及家属要关怀、体贴患者，做好患者的心理疏导，多问候、多安慰、多陪伴患者。耐心向患者解释其病情，调动其情绪，解除其心理负担，使患者积极配合治疗。

9．用药指导

患者及其家属应知晓患者常用药物的作用、副作用及用药时的注意事项，以帮助患者坚持长期、按医嘱规范服药。

10．生活指导

鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，如用冷水洗脸，以提高呼吸道抗感染能力；避免吸入刺激性气体，劝告吸烟的患者戒烟；患者还应避免劳累、情绪激动等不良因素的刺激；患者应少去人多拥挤的地方，避免与有呼吸道感染的人接触，以降低被感染的概率。