第四节 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，患者气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

一、病因

COPD的确切病因目前尚不清楚。一般认为，与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与了COPD的发病。目前已经发现的COPD危险因素大致可以分为外因（即环境因素）和内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、吸入粉尘和化学物质、空气污染、呼吸道感染及较低的社会经济地位（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差等因素有关）。内因包括遗传因素、气道反应性增高，以及在胎儿期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良。

二、临床表现

1．症状

（1）慢性咳嗽：常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈。患者常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞时，通常仅有呼吸困难，而不出现咳嗽。

（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难：COPD的主要症状，早期在劳动时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异，部分患者常可耐受。

（4）喘息和胸闷：重度COPD患者或病情急性加重时出现。

（5）其他：疲乏、消瘦、焦虑等，常在COPD病情严重时出现，但并非COPD的典型表现。

2．体征

（1）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

（2）触诊：双侧语颤减弱。

（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

三、健康教育

1．戒烟

吸烟是COPD的主要危险因素，不祛除病因，单凭药物治疗COPD难以取得良好的疗效，因此阻止COPD发生和发展的关键措施是戒烟。还应减少职业性粉尘和化学物质的吸入，对于接触职业粉尘的人群，如从事煤矿、金属矿、棉纺业、化工行业及某些机械加工等工作的人员应做好劳动保护。

2．减少室内空气污染

避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等。

3．防治呼吸道感染

积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群密集的场合；保持居室空气新鲜；发生上呼吸道感染应积极治疗。

4．长期、规律用药

药物治疗用于预防COPD的发作和控制症状，降低COPD急性加重的频率和严重程度，提高患者的运动耐力和生活质量。根据病情的严重程度，逐步增强治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据医嘱正确使用吸入剂。针对本病特点，在急性期和慢性迁延期，以控制感染、祛痰、镇咳为主，伴发喘息时加以解痉平喘的治疗。使用抗菌药物是治疗细菌感染急性加重的重要措施，但对稳定期患者无须应用抗菌药物。为避免患者盲目使用抗菌药物，应指导其学会识别COPD的急性期和稳定期，以确保患者一旦出现症状能及时发现并就医。

5．加强锻炼

患者应根据自身情况选择合适的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞，或双手举几斤重的物品，在上举时呼气等。

6．呼吸功能锻炼

COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能，患者才能有较好的活动能力和生活质量，因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜伽、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。

7．耐寒能力锻炼

耐寒能力的降低可导致COPD患者出现反复上呼吸道感染，因此耐寒能力对于COPD患者也很重要。患者可采取从夏天开始一直坚持到冬天用冷水洗脸的方法，或每天进行户外活动等方式锻炼耐寒能力。

8．营养支持

患者应达到理想的体重，同时避免过高碳水化合物饮食和过高热量的摄入，以免产生过多二氧化碳。

9．氧疗

COPD稳定期进行长期家庭氧疗（long-term oxgen treatment, LTOT）可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率，并对患者血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态都产生有益的影响。

氧疗的具体指征如下：①动脉血氧分压＜55mmHg（1mmHg=0.133kPa）或动脉血氧饱和度≤88%，有或没有高碳酸血症。②动脉血氧分压在55～70mmHg，或动脉血氧饱和度＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞55%）。

氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量在1.0～2.0L/min，吸氧持续时间＞15h/d。氧疗时应注意严禁烟火，吸氧装置要离明火2m以上。让家属督促患者坚持每天定时氧疗。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平、静息状态下，达到动脉血氧分压≥60mmHg和（或）动脉血氧饱和度≥90%，这样才能维持患者重要器官的功能，保证组织的氧供。