06 脑动脉瘤破裂出血情景案例考核

病历资料

患者：男性，51岁，因“前交通动脉瘤”于2017年12月6日16:30急诊入院。既往有高血压病史，入院后行头颅CT血管造影（CT angiography, CTA）等各项检查。血压、生命体征及各项指数基本平稳。

临床情景

12月7日7:31，患者自诉头颈部持续钝痛，数字分级评分法（numerical rating scale, NRS）评分5分，伴头晕、恶心，呕吐数次，每次为胃内容物。患者神志清醒，GCS评分15分。睁眼反射：自动睁眼（4分）。语言反应：回答正确（5分）。运动反应：按吩咐动作（6分）。脉搏80次/min，呼吸17次/min，血压155/92mmHg，体温37.7℃。双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。双眼无青紫肿胀，无耳鼻流血，四肢肌力Ⅴ级，腱反射正常，双侧病理征阴性。

考核重点

1．脑动脉瘤破裂出血急救流程（附件A6-1）。

2．如何正确控制脑动脉瘤患者的血压。

考核内容

考核点1 病情观察及判断。

该患者有脑动脉瘤病史，突发头颈部持续钝痛，NRS评分5分，伴头晕、恶心，呕吐数次，每次为胃内容物。头颅CTA显示：左侧大脑前动脉及大脑前交通动脉交叉处动脉瘤；蛛网膜下腔出血。判断为脑动脉瘤破裂出血。

考核点2 紧急处理。

呼叫医生救援，按脑动脉瘤破裂出血急救流程抢救。

考核点3 脑动脉瘤破裂出血观察要点。

（1）患者头痛：骤发劈裂般剧痛，可向颈、肩、腰背和下肢延伸。

（2）患者恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗。

（3）患者意识障碍：动脉瘤破裂引起颅内压骤然升高，导致脑灌注压急剧下降。患者因缺血而出现晕厥、神志不清或轻度醒觉障碍等。若病情进行性加重进而造成脑水肿，则意识障碍呈不可逆。少数患者无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和震动等症状。

（4）20%的患者可有癫痫发作。

出现以上情况应密切观察患者瞳孔，及时发现瞳孔散大等早期脑疝征象，以尽快采取紧急处理。

考核点4 脑动脉瘤患者血压控制要点。

控制性降低血压是预防和减少脑动脉瘤再次出血的重要措施之一。动脉瘤破裂出血后颅内压增高，若再伴有动脉痉挛，脑供血会相应减少。如血压降低过多，就会造成患者脑灌注不足而引起脑损害。因此为患者降血压时，不宜让血压降低过多，且需在持续监测血压的情况下进行，通常血压降低10%～20%即可。对于高血压患者，可降低原有收缩压水平的30%～50%。在降压的同时，需注意观察患者病情的变化，如有头晕、意识恶化等缺血症状，应予适当回升。通过微泵输注，对降压药物的注射速率进行合理控制。剧烈的头痛可导致血压升高，增加再出血的可能。患者出现的焦虑症状，亦可诱发血压波动。必要时给予患者镇静药物治疗，以达到缓解头痛、稳定血压的目的。

附件

附件A6-1：脑动脉瘤破裂出血急救流程（图A6-1）

附件A6-2：脑动脉瘤破裂出血急救考核表（表A6-1）

附件A6-3:GCS评分

GCS评分包括睁眼反应（E）、语言反应（V）和运动反应（M）三个方面（表A6-2），三个方面的分数加总即为昏迷指数。最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。评分时选患者的最好反应计分。注意运动反应评分时，患者左右两侧反应可能不同，应用较高的分数进行统计。