05 脑疝情景案例考核

病历资料

患者：女，49岁。因“头晕伴左侧肢体乏力62h”于2017年10月20日入院。既往有高血压、高脂血症、脑梗死等病史。入院情况：嗜睡，精神软；需平车助行；对答切题，但口齿含糊；双侧瞳孔直径2.5mm，等大等圆，对光反射灵敏；右眼向右侧注视困难；口角向右侧偏斜；左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级；生命体征平稳。

临床情景

入院后的第5天患者诉头痛，呕吐3次，血压188/90mmHg。按医嘱给予托烷司琼注射液止吐，注射用艾司奥美拉唑钠护胃，硝普钠降压治疗。2h后患者突发神志不清，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。按医嘱给予甘露醇以降颅内压。急诊CT提示：梗死后出血。急诊在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转至ICU继续治疗。患者深昏迷，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma scale, GCS）评分3分，气管插管，机械通气，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。留置脑室引流管一根。

考核重点

1．脑疝急救流程（附件A5-1）。

2．瞳孔观察要点。

考核内容

考核点1 病情观察及判断。

该患者发生了脑疝。

考核点2 紧急处理。

呼叫医生救援，按脑疝急救流程进行急救。

考核点3 瞳孔观察要点。

小脑幕切迹疝患者两侧瞳孔不等大，起初病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉。瞳孔观察方法见图5-1、图5-2。

考核点4 根据患者病情进行GCS评分。

Glasgow昏迷量表从睁眼、语言、运动三个方面对患者病情进行评分，三者得分相加表示意识障碍程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。通常GCS在8分以上的患者恢复的机会大，7分以下预后较差，3～5分存在潜在死亡的危险。

附件

附件A5-1：脑疝急救流程（图A5-1）

附件A5-2：脑疝急救流程考核表（表A5-1）