20.小青龙汤

【组成】麻黄去节　芍药　细辛　干姜　甘草炙　桂枝各三两，去皮　五味子半升　半夏半升，洗

【方歌】小青龙汤用麻黄，桂芍辛味与干姜，半夏炙草同剂量，表寒里饮病为殃。

【功用】解表散寒，温肺化饮。

【主治】太阳伤寒，兼水饮内停证。

【方解】方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，白芍和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

【方证要点】

1.外寒内饮证：以咳喘，呕哕，气上冲，挛急，痰多稀白为辨证要点。主要症状为恶寒，发热，无汗，头项痛，身痛，干呕，咳喘，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，舌苔水滑，脉弦。

2.常用于闭经、霍乱呕吐、遗尿、心肌劳损、湿性肋膜炎、流感、浮肿、急性肾炎、关节炎、结膜炎、吐唾不止、水肿、浮肿、抽搐、羊痫风、胬肉攀睛、百日咳、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺心病、眼科疾病、过敏性鼻炎、中耳炎等属于表有寒邪，里有水饮者。

3.小青龙汤证的方证特点

(1)患者面部有水色、水斑、水气、水苔出现。水色：面部青色或黧黑，或下眼睑处青暗；水斑：患者面部出现对称性的色素沉着；水气：面部虚浮，眼睑微肿；水苔：舌苔水滑。

(2)咳嗽，喘息，痰多呈白色泡沫样(落地成水)，或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，且连续不断。

(3)冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解。

(4)其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出；更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。

(5)脉弦，舌苔水滑。

4.小青龙汤证有五个或然见证，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘，相对应的小青龙汤有五个加减化裁方法。这里值得提出的是其中有四个加减法皆去麻黄，这是为什么呢？一般来说，麻黄本身主治咳喘，应是方中主药，岂可去而不用？其原因有二：小青龙汤证之喘的病因病机是外有表寒，内有里饮，水寒射肺而致咳喘。咳喘之证，皆因肺气不利所致。肺之气机主宣发与肃降，其中或宣发不利，或肃降不行，或宣发与肃降同时失职，皆可导致肺气不利而发咳喘。再观小青龙汤之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(心下有水气)其水寒之邪，循经向上，逆阻于肺而致。治疗此种咳喘，当避免应用辛散向上、宣发之品，故去麻黄以避其宣散，加杏仁以利肺气肃降，止咳平喘，此乃原因之一。再者，寒饮内停之人，阳气多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，此为原因之二。

5.注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意温散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。邹润安说：仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不致因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。

6.方中麻黄配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黄易杏仁，谨防与细辛协合而辛散太过，且加杏仁降逆气而平喘，故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。

7.小青龙汤不可长期连用。久服伤阴动阳则生他变，故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，苓桂之剂善其后(如酌选苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤等)。小青龙汤有发越下焦阳气，拔肾气之虑，凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘，皆不宜服。发越阳气的具体征象：面色如有热状，心慌心跳，喘促憋气，有时动血而鼻衄，甚者虚脱。老弱及婴幼之体，尤其是患有心肾疾病者，也应慎用本方，以防伤阴动阳之弊。

【类似方证鉴别】

1.小青龙汤与小青龙加石膏汤：小青龙汤证是外寒内饮证，而小青龙加石膏汤证是外寒内饮化热证，故而是在小青龙汤证的基础上伴有心烦、口渴等热证。

2.小青龙汤与大青龙汤：都可以治疗恶寒发热、身疼痛。小青龙汤证是外寒内饮证，而大青龙汤证是外寒内热证，故而大青龙汤证可见烦躁，所以它们是表药同而里药异。

【原文】

1.伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)

2.伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)

3.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(《金匮要略》第十二篇)

4.咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。(《金匮要略》第十二篇)

5.妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。(《金匮要略》第二十二篇)

【医案举例】

1.腰痛案(李阳波医案)

曾记余姐患腰痛多年，已经多方治疗不效，先师李阳波诊脉后，云为太阳标本同病，处小青龙汤加熟地、肉苁蓉、淫羊藿，开药6剂，并嘱云：头5剂水煎服，末一剂酒浸，待服完水煎之5剂后，即服药酒，6剂必愈。结果真如其言，多年腰痛从此而瘥。

2.肺胀案(熊曼琪医案)

张某，女，26岁，1986年9月22日初诊。患者8天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38.5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规：白细胞12，600/mm3，中性82%，淋巴16%；胸透现右下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周未效。来诊时发热38.8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促，胸部憋闷、胀痛，痰多质稀，舌淡、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：

炙麻黄、甘草、干姜、桂枝各6g，细辛5g，石膏(打碎先煎半小时)45g，五味子10g，法半夏、杏仁、芍药各12g，苡仁15g。

服1剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷痛，连服3剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰。前方去石膏，续进3剂，诸症若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，右下肺炎病灶影完全消散；白细胞6800/mm3，中性68%，淋巴26%。予陈夏六君丸调理善后，恙去人安。