前言

要学好《伤寒杂病论》的六经辨证之法，用好经方，必须在熟读经典的基础上辨方证、抓主证、活用经方、方证对应。经方大师胡希恕说：“方证是辨证的尖端。”南京中医药大学黄煌教授说：“对经方派中医来说，‘方证相应’永远是临证始终追求的最高境界。”经方家刘渡舟教授指出：“凡是一门科学，都具有一堵墙，必须设法找到门径，才能登堂入室，目睹科学的奥秘。《伤寒杂病论》这堵墙是比较厚的，怎样才能穿入呢？必须从方证大门而入。”所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃经方医学的核心。临床上若能正确地实现方证对应，疗效自然非同凡响。

笔者认为，临床上要能准确掌握经方的方证要点，至少应从以下四方面入手：

一曰“知常”。在《伤寒杂病论》中，每个方必有最基本的核心方证。如通过第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”；第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”；第53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”……我们可以归纳桂枝汤最基本的核心方证乃“风寒表虚证”，以发热、头痛、自汗、恶风为辨证要点。同样，通过第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”；第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”……我们可以归纳麻黄汤最基本的核心方证乃“风寒表实证”，以发热无汗、头痛恶寒、身痛而喘为辨证要点。小柴胡汤证，是以口苦、喜呕、胸胁苦满为辨证要点；白虎汤证，是以烦渴欲饮、身热汗出、脉洪大为辨证要点；大承气汤证，是以不大便、腹满疼痛、潮热谵语为辨证要点；理中汤证，是以吐利、腹满、饮食不振为辨证要点；四逆汤证，是以四肢厥冷、下利清谷为辨证要点；乌梅丸证，则是以消渴、气上撞心、心中疼热、呕吐、下利为辨证要点……只有掌握了这些核心方证，才有了临证中“方证对应”的基础，这是用好经方的先决条件和必要条件。

二曰“达变”。每一个经方都有固定的方证，但方外有方，法外有法，如果墨守成规，则经方的临床应用就会受到极大的局限，所以才有了“伤寒方只为外感病而设，不能治内伤杂病”“古方不能治今病”之叹。古人云“医者意也”，要求我们习用经方，必须跳出固有的基本方证，运用经典理论、四诊合参、脏腑辨证、个人经验及现代医学知识，建立自己的“辨证观”，用自己的才智进行辨证论治，由“知常”而“达变”，这是把传统经方应用于内伤杂病、现代疾病的重要阶梯。

记得某研究者对刘渡舟教授伤寒医案的方证对应曾有这样一段精彩的解读：对于《伤寒论》的临床应用，如果只满足于“按图索骥，照猫画虎”，则会大大缩小《伤寒论》的应用范围，极大妨害经方的灵活运用。而应该进入“辨证知机”的高层次，这样才能达到“融会贯通，会之一意”。比如，对于《伤寒论》第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”刘教授从中辨证知机，认为这里“酒客”的病机不是喝酒嗜好，而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客患有太阳中风证，却没有湿热表现，那么，没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”，完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之，如果患者不是酒客，但这个人湿热素盛，那么当他有太阳中风证时，就不能用桂枝汤。

黄煌教授对于经方方证之“变”的认识深刻，并积累了十分丰富的经验。如五苓散证以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征。黄教授认为，我们不能把五苓散的应用局限于上述几个症状表现。实际上，五苓散是一首调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则汗出；蓄于肠则下利；蓄于肌肤则水肿。至于西医学青光眼的眼压增高，美尼尔综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大、边见齿痕者，都可以考虑使用本方。这实在是一个非常智慧的境界。

三曰辨体质。方证的识别简单吗？说简单也简单，方证大多有客观指征，掌握这些指征，又能做到知常达变，应该“思过半矣”。但说不简单，确实又非常复杂。同一疾病，在不同的人身上表现不一；同一方法，用在不同病人身上疗效悬殊。临床上要准确掌握方证，大多需要在具体的病人身上才能确定。熟悉和掌握经方体质、体质状态及其临证运用，可以使方证识别变得简单起来。

重视经方体质，本是仲景的基本思想，在《伤寒论》《金匮要略》中，有许多有关患者的体态特征及疾病易趋性的记载。如尊荣人、失精家、亡血家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征，为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。

黄煌教授根据仲景的基本思想，结合日本经方家的经验和他本人的经验，形成了比较成熟的学术经验，非常值得我们重视。如“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏抵抗力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而腹直肌拘急。以上多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝汤及其类方的一种体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷，乳房胀痛、结块等。柴胡体质是适合长期服用柴胡汤及其类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。

此外还有麻黄体质、大黄体质、黄芪体质、半夏体质、人参体质、当归体质、芍药体质等。掌握这些体质特征，对于快速、准确识别方证，具有特殊的价值。

四曰别类方。经方用药精简，往往某个药量或者是某味药物的调整，功效主治便大不相同。要精确识别经方方证，还需要掌握好类方的鉴别。如：①半夏泻心汤与桂枝人参汤：都可以治疗下利、心下痞。半夏泻心汤证为中虚而寒热相杂，有口苦、苔黄等内热之症状；而桂枝人参汤证系脾胃虚寒，或兼表寒，绝无口苦、苔黄等上热证象。②半夏泻心汤与小陷胸汤：都可以治疗心下痞满。半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂，临床以心下痞、吐、利为主要症状；而小陷胸汤证是痰热互结心下，临床以胸膈满闷、心烦、按之心下痛为主要症状。③半夏泻心汤与旋覆代赭汤：都可以治疗心下痞硬。半夏泻心汤证是寒热错杂，其痞硬可因噫气而减；而旋覆代赭汤证是脾虚肝旺，寒饮上逆，其痞硬并不因噫气而减。

又如《伤寒杂病论》中治寒热错杂之证者有数方，但方证各有不同：乌梅丸证病机为胃热肠寒，以得食而烦、腹痛时作、久利为方证要点；麻黄升麻汤证病机为肺热脾寒，以咽痛、咳吐、下利为方证要点；干姜黄芩黄连人参汤证病机为胃热脾寒，以胸烦悸、吐下为方证要点；柴胡桂枝干姜汤证病机为胆热脾寒，以口苦、便溏、肝气不舒(肝区不适、胁痛、情绪不佳)为方证要点；黄连汤证病机为上焦热中焦寒，以干呕、心下痞满、肠鸣下利、腹痛上冲心为方证要点；小柴胡汤证病机为肝胆寒热错杂，以寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕为方证要点；半夏泻心汤证病机为脾胃寒热夹杂，以干呕、心下痞满、肠鸣下利(上呕、中痞、下利)为方证要点。只有抓住了方与方之间的这些细微差别，才能在面对复杂的临床问题时，准确地辨证论治。

鉴于此，我们精选《伤寒论》中的100首经方，查阅大量资料，结合自己在习用经方过程中的心得体会，尽量从以上四个方面剖析和阐释每一首经方的方证要点，希望能使读者在一定程度上对100首经方的方证有比较准确的理解和把握，达到学好经方、敢用经方、会用经方、方证对应、效如桴鼓的目的。

编者

2014年5月1日