咳嗽、肺痈案（支气管扩张）
戴某 女 66岁 初诊日期：2005年5月12日
初诊（2005-05-12）：患支气管扩张20年，近查支气管镜得以证实。常易感染，每逢上感、劳累则易咯血，咳嗽不重，痰多，咯痰色白质黏或黄，今年反复发作3次，用大量抗生素效果不显。口干苦，寐差，苔薄黄腻质暗红，脉小滑。证属肺虚络损，痰瘀阻肺，气阴两伤。治宜润肺固络，清化痰热，益气养阴，凉血止血。
南沙参12g 北沙参12g 大麦冬10g 太子参12g 生黄芪15g
炒子芩10g 羊 乳15g 川百合12g 鱼腥草20g 桔 梗5g
炒苏子10g 降 香3g 茜根炭10g 血余炭10g 法半夏10g
炙桑皮12g 黛蛤散（包）15g 金荞麦根20g
14剂
二诊（2005-05-26）：上药初服尚效，但不稳定，咯痰黄脓有血色，咯吐以午后为著；胸闷减轻，气短，口干苦，胃嘈隐痛，苔黄腻根部剥脱质暗紫，脉小滑兼数。
上方加陈皮6g，竹茹6g，冬瓜子12g，旱莲草12g。21剂。
三诊（2005-06-16）：咯痰较少，色黄，偶有夹血；不喘，口干，苔薄黄腻质暗，脉小弦滑。辨证为肺虚络损，痰瘀阻肺，气阴两伤。
南沙参12g 北沙参12g 大麦冬10g 太子参10g 知 母10g
大黄炭5g 鱼腥草20g 桔 梗5g 生甘草3g 法半夏10g
炒子芩10g 炙桑皮15g 黛蛤散（包煎）15g 生黄芪15g
地骨皮10g 合欢皮15g 金荞麦根20g 茜根炭10g
旱莲草15g
74剂
另三七粉60g，吞服，每次2g，每日2次。
四诊（2005-08-29）：最近咳嗽稍平，咯血时发，血量不多，痰中夹有粉红色，脓痰减少，白痰不多；胸闷不痛，口干，苔薄黄质暗，脉小滑。
上方加丹皮6g，地锦草15g，羊乳15g。56剂。
五诊（2005-10-24）：咯血最近好转，但不能绝对稳定，胸闷气短，口干，苔黄薄腻，质暗红，脉小弦。
三诊方改生黄芪20g，加地锦草15g，丹皮9g，羊乳15g，炒玉竹10g。
·点拨 本病属于中医学之“咳嗽”“肺痈”“血证”范畴，多由感受风热之邪，蕴遏肺络，加之体质偏虚，痰热浊瘀互结，上壅于肺，缠绵不止，久则耗伤肺之气阴，损伤肺络，则咳痰频作，时时咳血矣。此病反复发作，时轻时重，一般疗法不易奏效，必须全面考虑，标本兼顾。本患者支扩20年，每逢上感、劳累则易发作，辨证为肺虚络损，痰瘀阻肺，气阴两伤。治以润肺固络，清化痰热，益气养阴，凉血止血。选用南北沙参、大麦冬、太子参、羊乳、川百合以滋耗损之肺阴；黄芪补益肺气；鱼腥草、金荞麦根、桔梗、炒苏子、法半夏、炙桑皮、炒芩以清肺热、肃肺气、定咳逆；降香、茜根炭、血余炭化血中之瘀，通络中之滞，凉血化瘀止血，做到止血而不留瘀；并用黛蛤散清肝化痰。二诊症状已减轻，此后守原法治疗，未再见明显发作。
·问难 先生，为何在初诊时既用南北沙参、太子参、黄芪等益气养阴药物，同时又用苏子、降香的降气药物？
·解惑 《景岳全书·血证》认为：“凡治血证，须治其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”故对于血证治疗可归为：治火、治气、治血三个原则。其中治气，主要是因气为血之帅，气能摄血，血与气休戚相关，正如《医贯·血证论》所说：“血随乎气，治血必先理气。”但治气需辨清虚实，虚则补气益气，实则清气降气。从该患者病程较长，且易感染，每逢上感、劳累则易咯血等表现来看，证属肺虚络损，气阴两伤，故治以益气养阴，补益肺气。但是患者病情反复发作，有虚实夹杂之征，见咯血、咯痰色白质黏或黄、口干苦、胸闷、寐差、苔薄黄腻质暗红、脉小滑等痰瘀阻肺，郁积化热，络伤肺脉，失于清肃之实证，故用苏子、降香以降气化痰，理气止血。可见病久反复发作的患者，多属虚实夹杂为患，需仔细辨别，不可偏废一方。
·问难 先生， 患者在就诊过程中，无肝经症状，且辨证亦未涉及肝脏，处方为何予黛蛤散清肝化痰？
·解惑 《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”是指他脏导致肺脏气机不利，肃令不行，引起咳嗽。那么推而广之，可以认为，肺脏病变，与他脏具有相关性，咳血也是如此。五脏之中，肺金肝木，相互影响，极易生变，《内经》早有“肝咳”之名。肝脏喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，稍有忤逆，则上犯于肺，引起咳喘发作，病势急迫，可损伤脉络，导致咳血咯血。不论在发作期或缓解期，通过清肝泄火，可以达到理肺的效应，且青黛尚能止血。在这里，调肝起到既病防变，未病先防之目的。
·体悟 本例支扩患者，表现咳嗽、吐黄痰、咯血，痰、热、瘀是其病理关键。痰瘀阻肺，郁而化热，损伤肺络，浊气上逆，血随气上，而见咳血之症。治疗的重点，应在于清热泻火，化痰祛瘀，凉血止血。瘀热的病理因素不除，与痰浊胶结为患，阻塞脉道，血溢脉外，则咳血、咯痰难平。故而重用清利凉瘀之品，结合清肺化痰，即使在止血时，亦做到止血而不留瘀。血为人身之津液，失血可致血虚，血虚则气的生化不足，而气又为肺之所主，肺之功能全赖气之运行，故用黄芪补益肺气，后加量至20g，寓补气以生血之意，且能托毒生肌，促进支扩局部病灶的愈合；佐以补肺阴之品，滋肺之耗损。全方做到了止血不留邪，祛邪不伤正，补虚不滋腻，此后未见明显发作。