心悸案2（频发房性早搏）

鲍某　男　50岁　初诊日期：1992年4月29日

初诊（1992-04-29）：患者近3月来心中惊惕阵作，曾在某医院住院治疗近2月，多项检查提示为频发房性早搏，房室逸搏，部分导联ST-T波改变。经服心可舒，静脉滴注生脉注射液等，病情一度好转而出院，但早搏仍常发作。诊见：时觉心慌，夜寐不酣，多梦早醒，动则易汗，心烦，口干，饮水较多，面色油光多脂，舌质黯红，苔薄腻有黏沫，脉结而涩。辨证为心经郁热，痰瘀内阻，心神被扰。治拟清心安神，痰瘀同治，标本兼顾。

川黄连4g　法半夏10g　川　芎10g　功劳叶10g　娑罗子10g

石菖蒲12g　赤　芍12g　苦　参12g　紫丹参15g　熟枣仁15g

煅龙骨（先煎）25g　煅牡蛎（先煎）25g

7剂

二诊（1992-05-08）：症状稍减，仍自觉心跳快，心烦，寐差早醒，舌脉同前。

上方加入陈皮6g，炒竹茹6g。7剂。

三诊（1992-05-15）：病情显著好转，虽然心慌有时发作，但程度较前大为减轻，心中仍时有下沉感，夜寐改善，动则易汗，口干，饮水较多，食纳知味，舌质暗红，苔黄薄腻，脉细涩而数。此乃气阴两虚，痰热内扰，心营不畅。

太子参15g　熟枣仁15g　炙远志4g　炙甘草5g　川雅连5g

苦　参10g　法半夏10g　五味子4g　莲子芯3g　紫丹参12g

功劳叶10g　大麦冬10g　炒玉竹10g　煅龙骨（先煎）25g

煅牡蛎（先煎）25g

7剂

四诊（1992-05-23）：诸症俱平。此后多次复查心动图，未见心律失常。

·点拨　心律失常（心悸）之病机有虚实之分，常为虚实夹杂，本虚标实。本案初诊时病机重点在心经郁热、心神被扰。但热可灼津炼液成痰，痰阻脉道滞血成瘀。诊察患者面色油光多脂及苔脉异常，可见痰瘀交结、心脉阻滞之病机存在。故治疗以黄连、功劳叶、苦参等清泄心经郁热为主，参入痰瘀同治之法；以陈皮、半夏、竹茹、远志、石菖蒲等化痰药，与丹参、川芎、赤芍等活血药为伍，痰化则气机调畅，瘀去则脉道通畅。

·问难　先生，患者在三诊时症状显减，根据“效不更方”，应该守方，为何更弦易张，转从补益气阴法治疗？

·解惑　本案患者其实在初诊时就存在气阴两虚的病机，症见动则易汗，口干欲饮，但初诊是以心经郁热之标实为主，气阴两虚之本虚为次，故先清泄心经郁热，然后转用太子参、五味子、麦冬、玉竹等益气养阴治其本。

·体悟　本案心悸，辨证属本虚标实证而以标实为主，初诊症见心慌动悸，多梦早醒，心烦，口干，是为心经郁热，热扰心神，故治疗以清心安神为主，药用功劳叶、苦参、川黄连以清心火，宁心神。考虑患者面色油光多脂，舌质暗红，苔薄腻有黏沫，是为痰瘀互结之证，故治以化痰行瘀，加入陈皮、竹茹以清热化痰，丹参、赤芍、川芎以活血行瘀。经治热邪渐去，而以本虚为主，气阴两虚为其主要病机，故加入麦冬、玉竹、五味子、太子参以益气养阴，安神定悸。此案病机复杂，然先生能抓住病机关键，逐层剖析，分而治之。初始以标实为主，则先治其标；本虚为辅则后补其本，尽管病机复杂，仍能取得较好的疗效，值得吾辈学习。