心悸案3（扩张性心肌病）

武某　女　60岁　农民　初诊日期：1998年9月9日

初诊（1998-09-09）：心慌、气短2年，最近查为扩张性心肌病、心功能不全。长期用地高辛、速尿、消心痛等药治疗，仍难以维持，病情反复发作。症见心慌，气喘，胸闷，小便量少，汗多，恶心呕吐，不欲饮食，大便少行，口干，脉细数，苔薄黄，中部光，质淡紫。1998年7月2日南京鼓楼医院心电图示“左室扩大，三尖瓣低流量并开口，左室功能正常范围，二尖瓣关闭不全”。证属气阴两虚，宗气不足，心脉瘀阻。

制附片4g　潞党参15g　太子参15g　生黄芪12g　炒玉竹10g

大麦冬10g　苏　木10g　葶苈子12g　石菖蒲9g　炙甘草3g

丹　参15g　泽　兰15g　泽　泻15g　全瓜蒌12g　白檀香3g

砂仁（后下）3g

14剂

二诊（1998-09-28）：药后心慌、胸闷、气喘基本平稳，精神明显改善，呕恶未作，纳可，尿量正常，舌光减轻，苔少，质暗紫，脉细数。治守原意。

上方加煅龙牡（先煎）各20g，去瓜蒌。14剂。

三诊（1998-10-14）：近来精神继续改善，食纳转佳，有时胸闷，动则气喘，口干减轻，但仍汗多，二便正常，舌苔薄，质暗红，脉细略数。仍当益阴助阳，养心通脉，降气化痰。

初诊方改制附片为10g，葶苈子15g，黄芪25g；加茯苓12g。

因患者身处外地，无法常来就诊，在当地按本方取药，继续巩固。据其亲属转诉，目前症情平稳，胸闷、气喘、呕恶等症均未再发，精神良好，食纳正常。

·点拨　本病应属中医之心悸、喘证范畴，患者以心慌、气喘、胸闷为主症，病理性质属本虚标实，而以本虚为主。本虚在于心肺气阴不足，心气虚则心慌动悸；汗为心液，心虚则心液外泄而汗多；肺气虚则喘促不宁；心肺阴虚则口干，苔少而光薄；因气虚推动血脉无力，则血行不畅，瘀阻心脉，而见舌淡紫。故治拟益气养阴，活血通脉，选方人参养荣汤合丹参饮加减。

·问难　先生，本案辨证为气阴两虚，心脉瘀阻，为何要用葶苈子、泽泻、茯苓等利尿药及温阳的制附片？

·解惑　古人云“血不行则为水”，本案病理因素虽以瘀阻心脉为主，但从小便量少、恶心呕吐、不欲饮食等症分析，已存在瘀阻水停的病理改变。水蓄膀胱，气化不利，则尿少；水饮停于胃肠则不欲饮食、恶心呕吐，故加用葶苈子、泽泻、茯苓等利尿药。本案虽以气阴两虚为主，但已有气虚及阳、阳气亏虚的征象，如阳虚水泛之尿少、呕恶、动则气喘、舌淡等，故加用制附片，既能温补阳气，又能温化蒸腾水气。

·问难　先生，本案始终采用丹参饮，该方活血化瘀、行气止痛，用于血瘀气滞的心胃诸痛，本案并无心胃疼痛，用之何意？还有苏木有何作用？

·解惑　丹参饮由丹参、檀香、砂仁三药组成，是化瘀行气止痛的良方。本案虽非心胃诸痛，但属典型的心胃同病，由于心脉瘀滞而致气机不畅，胃气郁滞上逆而见纳少呕恶，故其病机符合心胃血瘀气滞，即可用之。苏木功擅行血祛瘀，入心经，现代药理发现其有强心作用。

·体悟　本案原发病为扩张性心肌病，演变为心功能不全，病理改变既有心肌收缩力下降，泵血能力不足（心慌）；又有全心功能不全，肺循环、体循环充血（胸闷、气喘、纳差、呕恶、小便量少）。其病理根本在于气（阳）阴亏虚，病变脏腑重点在心、肺，由于气（阳）阴不足，血脉鼓动无力，而致瘀阻心脉，血结水停。治疗重在益气温阳，养阴宁心，重用生黄芪、党参、太子参以甘温益气，玉竹、麦冬养阴，制附片温阳化气利水，以苏木、丹参、泽兰活血化瘀通脉，砂仁、檀香行气和中，以葶苈子泻肺降气利尿，泽泻、茯苓渗淡利水，石菖蒲化痰安神宁心，全瓜蒌宽胸散结，煅龙牡固涩敛汗，以防由喘致脱。全方标本兼顾，而以治本为主。