白虎加桂枝汤

温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤方：

石膏125克，知母90克，炙甘草10克，粳米30克，桂枝45克。

上锉，每用6～9克，水盏半煎八分，去渣，温服，汗出愈。

白虎加桂枝汤证之病理，概而言之，为内则胃肠热盛，外则表受寒而郁也。

若服桂枝汤不如法或过服，或其人胃肠素热，其过剧者，当转为明显之白虎汤证；其轻者，但胃肠热化而已，此时轻用白虎汤或用其他清剂亦可愈之。若病家不知养护，或胃肠本为热盛，此时外受风寒所袭，则可见内有白虎汤证，外为表虚有汗之太阳桂枝汤证，即为白虎加桂枝汤证；同理，若内为胃肠热盛之白虎汤证，外受寒甚而为表实无汗之麻黄汤证，则当合白虎汤、麻黄汤为用，是为大青龙汤也。

言其温疟者，以其午后申酉之时（即下午3～5时）即可见潮热。因其无寒或极轻微恶寒，而热象明显，故曰温；因其潮热，故曰如疟状，合则为温疟也。其所以潮热者，盖胃肠热化。其剧者，胃肠功能过亢则全天可见高热之象（申酉之时，热当更高，然因其已见高热之象，人多不察之，且因其不明显，故多不言也），如白虎汤证；其不剧者，因胃肠功能旺于申酉之时，此时胃肠奋起救济，欲解表寒，故见发热，且至夜热势不减，其余时间则其热不显，如白虎桂枝汤证。又如承气汤类证亦可见潮热，其理亦同，皆为胃肠热也。

胃热则胃收缩加剧，故可见时呕也；热盛津伤，肌肉与神经不得津养，故可见骨节疼烦；因本证为胃有热而肠无积滞，故大便正常；热盛津伤，则可见小便微黄，鼻流浊涕；热逼津越，故可见汗出；又胃肠既热，外证之恶寒则不甚明显，然表寒未解，则恶风、头痛之症仍或可见之。陈慎吾先生云：本节为热性疟病，兼骨节疼烦者，犹应注意时呕一症。古人常以本方治热疟之呕者，宜先以冷水试之，喜冷则可以白虎，若得冷，呕吐稍止，即与本方之时呕相合，则治无不验也。温疟本无寒，服汤后多先寒后发热，汗出而解。服药先微寒为中病，此不可不知也。

白虎加桂枝汤之药理如下。

因内热重而表寒轻，故重用白虎汤以清里，轻用桂枝促血运趋表，以解表之血运不畅也。

因其本属阳明热证，故表解之后，病转入里。其人或可见腹及少腹胀痛，或腹痛下利，或腹不痛而大便不行等阳明实证。此时可用承气汤类，下之即愈。

运用白虎桂枝汤时，若虑桂枝辛温助热，可遵张锡纯先生之经验，更桂枝为其他辛凉解表之药，如连翘、薄荷、蝉蜕之属，以此数药亦能达表，助表之血运，而无助热之弊也。

白虎桂枝汤为里热兼见表证之治，若里热兼见湿者，则又当用白虎加苍术汤也。

又本方之中，桂枝与石膏寒热并用而不悖。关于药之寒热并用，祝味菊先生于《伤寒质难》中云：“医之用药，或用以消除证候，或用以扶掖体力。证候有余而体力不足者，应用消除证候之专药，更当兼用驾驭元气之药，以之为君，此标本兼顾之道也。譬如肺炎，高热多汗，咳呛气粗，胁痛顿闷，形瘁舌白，而脉细数，此证候有余而体力不足也。法用麻黄开达肺气，协助其自疗之机转；石膏抑制分泌，消除病灶之炎肿；佐以薤白、瓜蒌、芥子、杏仁、紫菀、郁金之属，各以其所长，消减并发之证候。凡此者，所以治病也。附子扶阳，枣仁强心，半夏温胃，牡蛎行水，鼓舞细胞，协力歼敌，所以疗人也。温凉寒热并用而不悖，其趣异也。”又云：“医之用药，如持权衡，气味性质，皆须推寻。附子、石膏同用，一以扶阳，一以制炎。附子之温，固可减低石膏之凉，然不能消除其制止分泌之功。体虚而炎热过盛，重附而轻膏，仍是温壮之剂。阳明伤寒，全身抵抗太过，而心力不振。《千金》越婢汤，石膏与附子同用，一以制亢，一以强心，石膏之寒，已足抵消附子之温，然附子虽失其热，而不减其强心之用。气盛而心盛者，用寒多于用热，亦不失为清凉之方。大凡药性寒热，可因朋侪之同化而变易其个性，然药味之本质仍能各个发挥其特效，此复方之妙也。”

明乎药物寒热并用之理，则本方药理可明。后文诸多寒热并用之方，其理亦自可明也。

因白虎桂枝汤证如疟状，故用时宜与柴胡剂与麻桂合剂细加区别。

白虎桂枝汤证者，其脉如平常之人，即文中“温疟者，其脉如平”，其人多先热后寒，且一日仅一次，盖其气血之旺衰有定时也；柴胡剂之疟证，以其病在三焦津伤，故其脉当弦，其人多先寒后热，且一日仅见一次或数日仅见一次；麻桂合剂之如疟状，其病在血运，其人多先热后寒，且一日可见数次也。故汤药不可误投，病为白虎加桂枝汤证，若误投柴胡剂，则病但不愈而已；若误投麻桂合剂，则表解而里更热也。

附：名医医案选录

一、陈右，发热，微恶寒，口燥渴，脉弦滑，牙龈肿痛。病名瘟证，证属阳明，宜桂枝白虎汤。川桂枝三钱，地骨皮三钱，生甘草三钱，知母三钱，生石膏六钱，芦根一两，米一撮。二诊：昨进桂枝白虎汤，略有微汗，热邪应汗而解，脉左三部已和，右脉尚弦，仍从原法加减。川桂枝三钱，知母钱半，白薇三钱，生石膏三钱，青蒿三钱，生甘草一钱，米一撮。（《经方实验录》）

二、沈右，妊娠，温疟日作，脉不弦，肢节及腰酸，燥渴，宜桂枝白虎汤。川桂枝三钱，知母四钱，石膏六钱，生草二钱，米一撮。二诊：温疟止，壮热，多汗，脉大而实，宜调胃承气汤。大生川军三钱，枳实四钱，生草一钱，芒硝四钱。曹颖甫曰：同一桂枝白虎汤证，一则仍用前法而愈，一则改用调胃承气汤而愈，一为胃热而无宿食者，一为胃热而兼有宿食者，其病气殊也，故用药宜随证变化，而不当执一法守成方则殆矣。（《经方实验录》）

【按】 以上两案，现今刊行的《经方实验录》一书中并未收录，是从新中国成立前出版的中医杂志《医界春秋》中找到并摘录出来的。这几期杂志是我通过一个朋友从当地一老中医后人手中得到的。

三、1974年，刘永昌，男，4岁。发热20余天，午后较热，热高时两颧微赤，饮食、大小便正常。诊断为瘅疟，邪在皮肤分肉之间。处方：生石膏17克，知母6克，甘草3克，桂枝3克，粳米9克。服2剂，热稍退，面仍赤，眼有些红筋，原方减粳米，去桂枝，加葛根9克，服三剂。热退大半，面赤红筋退，再将前方生石膏减为9克，葛根6克，加花旗参6克，服2剂热全退。（卢宗强《广东中医》）

四、张某，男，20岁。患者膝关节疼痛三天，伴有全身发热，尤以膝关节为甚，疼痛难忍，自汗出，脉平。辨证为风热为患。方用：知母18克，生石膏48克，甘草（炙）6克，粳米18克，桂枝9克。水煎，分二次服，一剂。二诊：患者服上药一剂后，疼痛即止，再未发作。（《古方新用》）

【按】 本证为热痹，临床每加夏枯草以清散郁结之火，达到行经络、消结核之功。

五、一农民，长夏患两足痿软，不随人用。每天下午高烧，大渴引饮，大汗淋漓，脉洪而数。病由冬不藏精，至春感温，至夏感热，伏火内发上并于阳明。纯热不寒者为瘅疟，宜先治其疟，后治其痿。治疟以白虎加桂枝汤。生石膏15克，知母4克，甘草3克，桂枝6克，粳米一把为引。服后大汗，高烧稍止，而痿依然。又予白虎合二妙生脉散，一副愈。党参、麦冬各9克，生石膏15克，甘草3克，知母4克，苍术、黄柏各6克，粳米21克，水煎服。（《王修善临证笔记》）

六、韦某，男，40岁，1978年7月15日初诊。盛夏难耐暑热，露宿受寒以致头痛咳嗽，微恶寒，壮热汗出，渴欲饮冷，纳呆便少，舌红苔黄干，脉洪数。此乃阳热素盛之体，复为风寒外客，法当泻火生津，辅以温开太阳。生石膏45克，知母15克，甘草9克，桂枝3克，白芍10克，粳米10克。三剂诸症霍然。按：合病乃起病即现两经或三经症状，在某些急性传染病或非传染性急性热病初期可以出现。此案系热多寒少的太阳阳明合病，故应重用白虎汤，以甘寒相合，直清阳明经热，辅以小剂桂枝汤辛解外寒而效。此证无汗者，去白芍；表重里轻者，加生姜，酌减石膏；渴饮不止者，加葛根、芦根、蒌根。（《闻过喜医辑》）

【按】 上案及其按语能使人更加清晰地理解白虎桂枝汤的原理及运用之法，故录之。