十六、便秘

1.心肾阴亏，血虚肠燥证

樊某，男，63岁。1963年6月20日初诊。曾患痔瘘，手术后大便困难。近年来登三层楼即觉气喘，血压偏低，平时心悸。经医院检查，有心脏疾病。两膝关节酸痛。此心肾阴亏，血虚肠燥之象。治宜养心培肾，滋血润肠。

柏子仁24g　生地黄30g　枣仁30g　丹参30g　茯神30g　天冬30g　麦冬30g　菟丝子30g　牛膝21g　肉苁蓉21g　何首乌30g　枸杞子18g　知母18g　郁李仁18g　当归30g　火麻仁30g　苏子15g　黑芝麻21g　山药30g　甘草9g

上药为丸。每服9g，一日3次。

10月二诊：服上方后，上楼已不气喘，心慌、心跳缓解，惟大便尚不通畅。再本前法。

柏子仁24g　丹参30g　生地黄30g　麦冬30g　白芍30g　枣皮24g　肉苁蓉21g　菟丝子30g　枸杞子18g　女贞子30g　郁李仁18g　火麻仁30g　桃仁15g　苏子15g　当归30g　黑芝麻21g　党参30g　甘草9g

上药为丸。每服9g，一日3次。

1964年6月18日来信说：“服前方后，上楼不但不气喘，而且可以跑上去，大便已接近正常，经检查心脏未见异常，只主动脉弯曲，肛门不狭窄。”要求再拟丸方以巩固之。

柏子仁24g　丹参30g　生地黄30g　枣仁24g　麦冬30g　天冬21g　肉苁蓉21g　女贞子30g　枸杞子21g　菟丝子30g　何首乌30g　郁李仁21g　火麻仁24g　杏仁12g　苏子12g　莱菔子30g　党参30g　山药30g　甘草9g

按：本例老年肾水不足，故两膝关节酸痛；肾病传心，即出现心悸、稍事劳动即觉气喘等心阴不足、心阳偏亢情况。肾司二便，阴液不足，大肠已嫌干涩，复加痔瘘术后失血，血亏则肠内更燥，发为便秘。故用枣仁、茯神、天冬、麦冬、菟丝子，肉苁蓉、构杞子、知母、山药等大队滋养药以培心肾之阴，用当归、生地黄、何首乌、白芍、枣皮、女贞子、丹参以生血，用党参、茯神、甘草以助气，用柏子仁、郁李仁、火麻仁、黑芝麻、桃仁、杏仁以润肠，用牛膝、苏子、莱菔子以速其下行之势。

2.湿热内蕴证（急性肝炎）

陈某，女，16岁。1970年3月2日。主诉大便秘结，小便黄少，巩膜发黄，不思饮食。经西医检查，诊断为急性肝炎。诊得脉象数急，舌苔黄腻。此为湿热内蕴之证，治当清热除湿，佐以敛肝健胃之品。

茵陈12g　酒炒大黄6g　枯黄芩9g　白术9g　茯苓9g　猪苓9g　泽泻9g　白芍9g　谷芽9g　焦山楂9g　甘草3g

服上方2剂后，大小便即得通利，诸症亦痊愈。

按：本例巩膜发黄，脉象数急，舌苔黄腻，不思饮食，是湿热内蕴之明征；湿热内阻，腑气不通，故大便秘结，小便黄少。故用茵陈、酒炒大黄、枯黄芩、白术、茯苓、猪苓、泽泻以清热除湿；用白芍以敛肝，用谷芽、焦山楂以健胃。使湿热清利，肝胃调和，诸症即痊愈。

3.肝郁化火，兼夹血瘀证

杨某，女，成年。1970年6月12日。主诉由于忧气使右胁肋疼痛，晚上疼痛更剧，大便秘结，小便黄色，左侧头痛，眼睛发胀，月经提前、血色紫黑成块，饮食甚少，舌质红赤，脉象细弦。此为肝郁化火，兼夹血瘀之象。治宜疏肝、清肝、平肝，兼以逐瘀之法。

柴胡6g　枳壳9g　刺蒺藜12g　香附9g　白芍9g　丹皮9g　山栀仁9g　钩藤12g　丹参9g　桃仁6g　甘草3g

服上方4剂后，大便通畅，余症亦趋好转。

按：本例因忧气使肝郁不疏，因肝经布胁肋，连目系，故发为胁肋疼痛，眼睛发胀；肝胆相连，胆经循头之两侧，故发为偏头痛；肝郁克脾，则饮食甚少；脉象细弦，亦为肝郁之象；肝郁最易化火，故出现舌质红赤、大便秘结、小便黄色、月经提前等火热现象；气郁不舒，则血亦瘀滞，因此出现月经血色紫黑成块、夜间胁肋疼痛加剧等瘀血象征。综合以上症状分析，故断为肝郁化火兼夹血瘀。肝郁则应疏肝，故用柴胡、枳壳、刺蒺藜、香附；因防肝气横逆侮脾，故用白芍以敛之；肝热则应清肝、平肝，故用丹皮、山栀仁、钩藤，并用丹参、桃仁以活血去瘀。药证相应，则收效较快。

4.肝阴素亏，肝阳上亢，气郁化火，夹痰阻窍证

徐某，女，成年。1970年12月16日初诊。其家人代诉，平时睡眠不好，情志易激动。近因怒打小孩，引起神志失常，口中喃喃自语，每欲跳楼自杀，已数日不进饮食，大便亦数日不解，口中干燥，生眼屎，脉浮，舌上有黄滑苔。此为素禀阴亏，怒引肝火上冲，夹痰阻窍之候。治宜疏肝清肝，育阴潜阳，驱痰下气，用温胆汤加减。

法半夏9g　茯苓9g　竹茹9g　枳实9g　刺蒺藜12g　黄芩9g　钩藤12g　牡蛎（先煎）12g　龙骨（先煎）12g　代赭石（先煎）9g　甘草3g

12月18日二诊：服上方2剂后，有时神志正常，能自述头痛甚剧，口渴欲饮，能稍进饮食，脉浮象稍减；但有时仍然昏乱胡语，大便仍然未解。仍本前方立意，加入育阴开窍药。

白芍12g　生地黄9g　石决明（先煎）9g　钩藤（后下）12g　牡蛎（先煎）12g　刺蒺藜12g　竹茹9g　枯黄芩9g　龙胆草9g　石菖蒲6g　远志6g　琥珀4.5g（冲）　枳实9g　磁石（先煎）9g　朱砂1g（冲）神曲9g　2剂

12月20日三诊：神志全部清醒，脉已不浮、只细涩而弱，自觉胸中窒闷，似有物压迫的感觉，头昏失眠，口干，便秘，不思饮食。再用疏肝扶脾，驱痰行气，开上泄下之法。

刺蒺藜12g　青皮9g　山药12g　泡参9g　茯苓9g　法半夏9g　枳实9g　厚朴9g　石菖蒲6g　莲米12g　薤白6g　石斛9g　钩藤12g　甘草3g

服上方4剂后，大便已通，饮食能进，睡眠转佳，胸中开豁，诸症即痊愈。经随访，数月未见复发。

按：本例患者平时睡眠不好，头部昏痛，情志易激动等，是素禀肝阴亏损之象；怒则气上，肝火上冲，故头痛失眠加重；脉浮，舌黄，口干，生眼眵，均系肝火之象；气不下降，故大便秘结；肝气郁滞，则胸中窒闷；肝郁克脾，则不思饮食；脉滑，胸中有压迫感，为痰饮内聚之象；肝火夹痰，阻塞心窍，则神志失常。故治当疏肝清肝，育阴潜阳，豁痰开窍，扶脾降气。用刺蒺藜、青皮以疏肝，用黄芩、龙胆草以清肝，用牡蛎、白芍、生地黄、石斛以育阴。用钩藤、龙骨、代赭石、石决明、琥珀、磁石、朱砂以潜阳，用法夏、茯苓、竹茹以驱痰，用石菖蒲、远志、薤白以开窍，用泡参、莲米、山药、神曲、甘草以扶脾，用枳实、厚朴以降气。使肝脾调和，阴生阳潜，上开下泄，诸症即痊愈。

5.肝郁络阻，郁热上冲证

黄某，女，50岁。1971年5月3日。主诉大便秘结，头昏头胀，乳头发痛，皮肤发痒，脉象浮弦，舌上黄黑苔。此为肝郁络阻，郁热上冲之候。治宜疏肝通络，清热降逆。

刺蒺藜12g　丹皮9g　柴胡6g　郁金9g　瓜蒌21g　丝瓜络12g　酒炒大黄6g　枯黄芩9g　钩藤12g　代赭石（先煎）9g　旋覆花（包煎）9g　甘草3g

服上方3剂后，大便即通畅，余症亦消除。

按：本例脉象浮弦为肝郁之象；足厥阴肝经上膈，布胁肋，乳头发痛，系肝气郁热所致；郁热阻络，则周身发痒；郁热上冲发为头昏头胀；大便秘结，舌上黄黑苔，亦系火热之象。故用刺蒺藜、丹皮、柴胡、郁金以疏肝，用瓜萎、丝瓜络、旋覆花以通络，用酒炒大黄、枯黄芩以清热，用钩藤、代赭石以降逆。使肝气条达，脉络通畅，热清气降，诸症即得缓解。

6.下焦实热证

陈某，男，成年。1971年11月4日。主诉大便秘结，已五日不解；尿频量少，尿后疼痛；恶心腹胀，口中干燥。经西医检查，诊断为输尿管结石。诊得脉象沉实，舌上干红无苔。此为下焦湿热伤及阴分。治当通利二便，兼顾阴液。

大黄（后下）9g　枳实9g　厚朴9g　泽泻9g　茯苓9g　猪苓9g　瞿麦9g　金钱草30g　海金沙（包煎）24g　知母9g　生地黄12g　甘草3g

服上方2剂后，大便即通利，余症亦告缓解。

按：本例脉象沉实，大便秘结，小便短涩疼痛，为下焦实热现症；大便不通，肠胃之气不行，故发为恶心，腹胀；热甚伤津，故口中干燥，舌干红无苔。治当以通利二便为主。故用大黄、枳实、厚朴使热从大便出，用泽泻、茯苓、猪苓、瞿麦引热从小便出。因有结石，故加金钱草、海金沙以化之，并用知母、生地黄以清热养阴。使前窍开，后窍泄，热去津存，病即痊愈。

7.肝肾阴亏证

王某，男，成年。1970年12月4日初诊。主诉大便秘结，咳嗽，痰黏稠成块，睡眠不好，遗精，盗汗。脉象浮大，舌干红无苔。宜养肺肾阴分，麦味地黄丸加减。

熟地黄9g　丹皮9g　菟丝子12g　山药12g　茯苓9g　麦冬9g　五味子6g　竹茹9g　白芍12g　牡蛎（先煎）12g　肉苁蓉9g　柏子仁9g　法半夏9g

12月25日二诊：服上方10余剂，诸症已缓解，大便不干燥，痰亦转清稀、咳出较易，睡眠、饮食、精神均大有好转，微觉怕冷，舌质赤，脉浮数。仍本前方增损。

五味子6g　朱麦冬9g　生地黄9g　丹皮9g　山药12g　枸杞子9g　泽泻9g　茯苓9g　菟丝子12g　牡蛎（先煎）12g　肉桂3g　竹茹9g　白芍9g

服上方4剂后，即基本恢复健康。

按：本例脉象浮大，舌干红无苔，睡眠不好，为阴亏症状。肾阴亏损，则遗精盗汗；肺阴亏损，则咳嗽痰稠；肺合大肠，肾司二便，肺肾阴亏，则发为便秘。故用麦味地黄丸以养肺肾阴分。加白芍、肉苁蓉、构杞子以养阴润肠，用牡蛎、柏子仁以潜阳安神，用法半夏、竹茹以止咳驱痰。二诊时，用少量肉桂以引火归原。