十七、水肿
1.脾肾阳虚证
刘某，男，45岁。1965年4月17日。面目浮肿，时肿时消，已有七八年历史。睡眠不好，饮食不多，大便或闭或泻，精神欠佳，有时腰部作痛，面色晦暗，口舌干燥，脉象缓弱无力。病由脾肾阳虚，不能制水，水气上泛，故面目浮肿。宜补脾运脾，温中强肾。
白术12g 茯苓15g 山药15g 法半夏9g 厚朴9g 陈皮9g 生姜皮9g 陈艾炭6g 红糖30g 菟丝子6g 淫羊藿9g
服上方15剂后，面目浮肿俱消，精神好转，腰痛亦减轻。
按：患者饮食不多，大便或闭或泻，精神欠佳，面色晦暗，为脾阳不振所致；脾胃不和，则睡眠不好；腰为肾之府，肾阳不足发为腰痛；阳虚不能化水生津，故口舌反觉干燥；脉象缓弱无力，亦符合脾肾阳虚现症。《内经》说：“诸湿肿满皆属于脾。”“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”故本例断为脾肾阳虚不能制水，水气上泛发为面目浮肿。治法以白术、茯苓、山药、法半夏、厚朴、陈皮等补脾运脾，以生姜皮、陈艾炭、红糖、菟丝子、淫羊藿等温中强肾。使阳行水化，则浮肿自消矣。
2.阴阳并虚，肝郁湿热证
苏某，男，成年。1965年1月14日初诊。面目及左下肢浮肿，左侧躯体感觉退减，活动欠佳，已有10余年历史。经西医检查，诊断为左侧躯体功能紊乱。近来大便稀黄，食欲亢进，脉来盛去急、弦滑较甚，舌上白苔。此虽久病正气不足，但近来肝郁脾滞，湿热之邪内蕴中焦，客热犯胃，消谷善饥，宜先从标治，用疏肝运脾，清热利水法。
丹皮6g 白芍15g 青皮9g 雅黄连6g 枯黄芩9g 茯苓皮18g 泽泻12g 防己9g 大腹皮9g 甘草3g 3剂
1月25日二诊：客邪已解，虚象毕露，脉象转为虚滑无力，舌苔淡白，食少、便溏、疲乏。此脾肾阳虚之候。用补脾扶肾，温中行气法。
土炒党参9g 茯苓12g 炒白术9g 菟丝子15g 益智仁9g 炮姜6g 法半夏9g 厚朴9g 广陈皮9g 木香4.5g
4月22日三诊：服上方70余剂，小便增多，水肿大减，饮食渐趋正常，但大便有时结燥，脉来细数、根气有余。此因连服温药，肾阳虽复而肾阴反亏，再从培养肾阴考虑。
熟地黄12g 枣皮9g 山药15g 丹皮6g 茯苓9g 泽泻9g 知母9g 炒黄柏6g 菟丝子9g 枸杞子9g
5月19日四诊：服上方18剂后，面目和左下肢已无浮肿征象，饮食和大小便均正常，但特别畏冷，动辄多汗，脉象虚数，舌苔尚属匀净。再从温养加补阴药以善其后。
制附片（先煎）18g 熟地黄12g 桂枝9g 茯苓12g 枣皮9g 山药15g 菟丝子9g 枸杞子12g 炮姜6g 广陈皮4.5g 白芍12g 厚朴9g
按：本例阴阳并虚是其本，肝郁湿热是其标。故初诊时，先本急则治其标的原则，解决肝郁湿热问题。邪去正衰，二诊时又出现脾肾阳虚之候，补阳则碍阴。三诊时，肾阴亏损情况又显得突出，补阴则碍阳。四诊时，又出现阳虚症状，最后在补阳药中加入养阴之品，以善其后。这说明对较复杂的病证，当分别先后缓急，根据所出现的病状，进行灵活的辨证论治，方能取得良好的效果。
3.气血不足，脾肾阳虚夹湿证
王某，女，成年。1960年12月29日初诊。患水肿病已九个月，初发即肿，时愈时发，腹部饱胀，夜间小便次数较多。脉象细弱，舌苔白滑。此脾肾阳虚，湿聚中焦。先予通阳化气，运脾燥湿。
薤白9g 法半夏9g 桂木4.5g 茯苓9g 广陈皮6g 苍术9g 炮姜6g 吴茱萸4.5g 厚朴花6g 生姜皮6g 甘草3g 4剂
1月10日二诊：服上方后，饱胀与水肿俱减，但四肢无力，倦怠思睡，且有黄带。仍从前方立意，加入培养气血强肾之品。
土炒党参9g 炒杜仲9g 吴茱萸4.5g 桂木4.5g 苍术9g 炮姜4.5g 砂仁（后下）4.5g 炒白芍9g 当归9g 黄芪9g 炙甘草4.5g
1月18日三诊：服上方4剂后，情况良好。但因停药，又有微肿，小便减少，大便失禁。此肾气不固，用四神丸加减。
益智仁6g 五味子3g 补骨脂9g 吴茱萸3g 茯苓9g 炒白芍9g 炙甘草4.5g 4剂
1月28日四诊：大小便恢复正常，午后尚有轻微水肿，黄带仍未全尽，脉来尚缓，舌苔白滑。再用温脾除湿法。
党参9g 藿香6g 薤白9g 桂木3g 白术9g 莲米9g 山药9g 海螵蛸9g 当归9g 广陈皮3g 吴茱萸3g 炙甘草3g 4剂
2月6日五诊：症状基本消失，睡眠欠佳，带下未尽，脉象软涩，舌苔淡白。正气尚嫌不足，用归脾汤加味以收全功。
党参9g 当归9g 黄芪9g 白术9g 枣仁6g 远志3g 莲米9g 山药9g 薏苡仁9g 海螵蛸6g 杜仲9g 炙甘草3g 4剂
按：本例腹部饱胀，四肢无力，倦怠思睡，脉象细弱，舌苔淡白等，为气血不足，脾阳不振之象；脾阳不振，则水湿不得运化，故出现带下、脉缓、苔滑等脾湿现象；肾司二便，肾阳不足，或为阳不化水，夜多小便，或为下焦不约，大便失禁。故本例水肿断为气血不足，脾肾阳虚兼夹湿气。由于病机复杂，治法当分先后。诸方中用党参、茯苓、黄芪、白术、莲米、山药、炙甘草等以补气扶脾，用当归、白芍以养血和营，用薤白、桂木、法半夏、吴茱萸、炮姜、生姜皮等以温阳行水，用苍术、薏苡仁、厚朴花、广陈皮、砂仁、藿香等以除湿运脾，用杜仲、益智仁、五味子、补骨脂等以强肾阳。加远志、枣仁以安神，加海螵蛸以止带。随其现症而辨证施治，有的放矢，则箭不虚发矣！
4.肾阳不足，兼夹湿热证（慢性肾炎）
薛某，男，13岁。1971年8月3日初诊。7岁时即患肾炎，经常头部及下肢水肿，腰疼头昏。最近小便次数增多，尿色仍黄，胃纳不佳，脉象细数、两尺脉尤弱，舌质淡红。此系先天不足，加之久病正气亏损，肾阳不足兼夹湿热之候。用济生肾气丸加减。
生地黄9g 丹皮9g 牛膝9g 车前仁9g 菟丝子12g 茯苓9g 桑寄生15g 巴戟天9g 山药12g 石韦9g 茵陈12g 甘草3g
8月15日二诊：服上方7剂，浮肿消退，腰不疼，头不昏，胃纳转佳，小便次数减少，色仍黄。经西医检查，尿中尚有微量蛋白。脉弱，舌淡。再本前方加重强肾药，以巩固之。
生地黄9g 丹皮9g 牛膝9g 车前仁9g 菟丝子12g 茯苓9g 补骨脂9g 巴戟天9g 山药12g 泽泻9g 革薢9g 茵陈12g
按：本例先天不足，肾气素亏，故出现腰疼头昏、尺脉弱等肾阳不足现症；阳不化水即出现水肿，小便次数增多；尿色黄、胃纳不佳等，为湿热内聚之象；脉细数亦为虚热在里。故断为肾阳不足兼夹湿热。用济生肾气丸，一方面强肾利水，一方面清热利湿。不用桂附，而用巴戟天、补骨脂者，因其年龄太小，不堪刚燥，防其助热之弊。加草薢、茵陈、石韦是增强清利湿热之功。
5.内有水气，表虚风袭证
郭某，男，成年。1971年2月3日初诊。脸肿恶风，咳嗽，身痛，左肋痛，脉浮微数，舌上有黑苔。此内有水气，表虚为风所乘。宜从风水论治，用越婢汤加减。
麻黄6g 黄芪12g 防己9g 杏仁9g 生姜2片 大枣3枚 甘草3g
2月13日二诊：服上方3剂后，诸症缓解。后因又伤风邪，恶风、咳嗽之症又发，且兼全身浮肿，手指关节亦微肿胀，咳嗽时牵引左肋作痛，牙痛，食少，腹胀，脉浮，舌上苔黄。此风邪乘肺，水湿化热之证。用越婢合黄芪防己汤加减。
麻黄6g 石膏15g 白术9g 黄芪12g 防己9g 厚朴9g 杏仁9g 生姜2片 大枣3枚 甘草3g 4剂
2月19日三诊：身肿已消，畏风、咳嗽、肋痛、牙痛亦解，饮食增进。目前尚余咽痛，脸微肿，腹胀，指关节痛。脉已不浮，舌上有黄腻苔。是湿热未尽之象。用开泄兼清利法以善其后。
银花9g 连翘9g 板蓝根9g 豆卷9g 桔梗6g 杏仁9g 厚朴9g 刺蒺藜12g 木通6g 桑枝30g 金铃炭12g 甘草3g 4剂
按：《金匮》说：“风水其脉自浮，外症骨节疼痛，恶风。”“风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。”“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”本例恶风、脸肿、肋痛、身痛、手指关节疼痛肿胀、脉浮等，显系风水见症。此症由于外受风寒，内有水气所致。故用越婢合防己黄芪汤而奏效。咳嗽者，外受风寒也；舌上黑苔者，水气也。故初诊以麻黄、杏仁发散风寒兼以止咳，用防已以渗水气，用黄芪以固表虚，姜、枣、甘草和中补脾，故诸症因之缓解。由于邪尚未尽，复受风邪，风为阳邪，使水湿蕴热，不但原症复发，且出现牙痛、食少腹胀、苔黄等湿热之症。故二诊时，在原方基础上，加石膏以清热、白术以燥湿、厚朴行脾以消腹胀，使诸症又得好转。三诊时，从现症咽痛、脸微肿、腹胀、指关节痛、脉不浮、舌苔黄腻等观察，是风水之邪已不甚重，而内蕴湿热之邪尚不了了。故用银花、桔梗以开之，用刺蒺藜、金铃炭以疏之，用杏仁、厚朴以降之，用连翘、板蓝根以清热，用豆卷、木通、桑枝以利湿。由是而湿热之邪得解，风邪亦得宁息。