五、“久痛入络”论
清代医家叶天士对于痛证的病机，提出了“久痛入络”理论，此论既是对临床经验的总结，同时说明病入络脉乃血瘀致痛，奠定了痛证的病机基础。
何谓络？生理之络与“久痛入络”之“络”有着不同的内涵，必须追其源溯其流，才有助于对“久痛入络”病机的认识。生理之络是指广义的络脉，如《灵枢·脉度》篇曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”这是将脉按大小、深浅的差异分别称为“经脉”“络脉”和“孙脉”。《难经·二十三难》认为：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也。……别络十五，皆因其原，如环无端，转相灌溉，朝于寸口、人迎，以处百病，而决死生也。”说明络脉分布以经脉为主干，支横别出，呈网状联络全身，包括经脉的别络、络脉、孙络等，即是广义的络脉。喻嘉言在《医门法律·卷一·明络脉之法》将络脉描述为一个大的网络系统：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生者，愈多则愈小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主，外廓由是出诸皮毛，方为小络，方为卫气所主。”说明络脉遍布全身，通彻各处，内外表里无所不至。此外，在《灵枢·百病始生》篇尚有“阳络”“阴络”之说，即“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。表明在里在脏者谓之阴络，在表在腑者谓之阳络。《血证论》则以内外分阴络、阳络，即“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络”“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉”。正是由于络脉网络的沟通作用，才实现了络脉贯通营卫，环流经气，渗灌气血以“内灌脏腑，外濡腠理”的功能。如果久病，必然会导致络脉的生理功能失常，而成为外邪入侵的通路和传变途径。
“久痛入络”理论，散见于《临证指南医案》之医案中，意在昭示其病程较长，病位较深，病情较重，证候以痛为主。“久痛入络”的关键，首先与络的生理特点密切相关，由于络脉广泛分布于全身内外表里，是联系沟通表里内外，运行气血津液的通道，所以当感受外邪时，极易成为外邪留而不去之所。即《灵枢·百病始生》篇所云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃成，留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉。”同时，由于络脉细小狭窄，气血津液在其中运行缓慢，致使感受外邪后，易致邪留于络而成络病。
其次与致病因素相关，《素问·刺法论》篇认为“正气存内，邪不可干”。《医学真传》进一步指出：“脏气不足，病在脏；腑气不足，病在腑；经脉不足，病在经脉……正气内虚，而淫邪猖獗，是病皆从内生，岂由外至？”另一方面，“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），感受外邪，则必然耗伤正气，而正气虚衰，则不足以抗邪外出，病邪“留而不去”以致深入络脉。其病机以络脉瘀阻与络脉绌急为特点，以致“不通则痛”。“久痛入络”有一个由气及血的发展过程，疾病初起，一般以卫分、气分为主，久病则多入血分，伤及络脉。气为血之帅，气行则血行，气虚或气滞则血失其帅而瘀滞。所以《灵枢·终始》篇提出了久病治血络主张，如谓“久病者……去其血脉”，《灵枢·寿夭刚柔》篇亦说“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”，这些理论可视为“久痛入络”理论的滥觞。叶天士《临证指南医案》所说的“痛为脉络中气血不和，医当分经别络”“初病在经，久痛入络，经主气，络主血……气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”等相关论述，概源于此。至于劳伤跌挫，损伤络脉更是络脉损伤的重要因素。即《素问·缪刺论》所说：“人有所堕坠，恶血留内……此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”
综上所述，“久痛入络”之“络”当为脏腑深部的络脉，是普通“药所不及”之处。叶天士认为，久痛入络是“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；补正驱邪，正邪并树无益”“邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪”。此说进一步表明，久痛入络的络是机体深部隐伏之所，系一般药物难以达之处。由于络脉与所联络的脏腑密不可分，故络病就会表现为所络属脏腑的病变。再者，“久痛入络”证与通常的瘀血证不能等同，瘀血证为有形实邪为患，故以实证为主。而“久痛入络”证为疼痛迁延不愈，正气已虚，血络损伤所致，为本虚标实之证，多顽固难愈。基于上述病机与临床特点，所以叶天士《临证指南医案》对“久痛入络”的治疗，提出“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也，久病当以缓攻，不致重损”“通补最宜”“柔温辛补”“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，并且强调“络于辛为泄”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”“勿投燥热劫液”。其中缓攻、通补、络于辛为泄的治疗原则，与络病的病机特点最为契合，也集中体现了叶天士“久痛入络”的治疗学思想。概而言之，其对“久痛入络”的治疗始终贯穿一个“通”字，用药宜辛散流通，忌呆滞，同时不忘扶正。络痹深重者，多选用虫类通络药，“取虫蚁迅速飞走诸灵”来“松透病根”。同时也提示，临床应当重视疼痛的早期预防、早期诊断、早期治疗，以期阻断或延缓疾病向“入络”发展。