温暑治案三则

舌红而光，若不干渴，亦不可尽作胃阴不足。虽有苔垢而干枯者，浊邪既结，津液又伤，必须兼养胃阴也。

余在粤时，有萧山何先生，夏月不爽，自谓受暑。食西瓜一大枚，又服凉药数帖，后无所苦，惟胃不开，每日强饮薄粥一二盅，甚无味。尚行动自如，小便淡黄，大便干，多日不解。胸腹无胀闷，面色如常，舌红而光，无苔，酷似胃阴不足，但不喜汤饮。脉则浮中皆无，按之至骨，萦萦如蛛丝而已。医者犹言有火而进凉药。余曰：此证固非火邪。舌虽光，不欲汤饮，亦非胃阴不足。脉微如是，元阳大亏。幸而小便淡黄，大便坚固，肾气略为有根，若再服凉药必死。遂用附子理中汤，去术，加当归、桂枝以养荣。数剂后毫无效验。又去桂枝，加肉桂、吴茱、黄芪等。连服十余剂，依然如故。惟脉似成条，沉细如发，出大便些须，仍干。又进前药十余剂，共服大热药已三十余剂，仍复如此。余细思其小便通，大便干，则肾元未绝，何以胃总不开？令停药四五日以观之，亦只如是。百味烹调皆不喜，粥亦勉强而饮，行动如常。余乃屏去热药，重用鹿角胶，佐枸杞、当归、参、芪、苁蓉、广皮等，温润养阳。连服十剂，始觉脉形稍粗，饮食略加。又服十剂，其胃始开，脉亦渐充，其间二十余日，不出大便，胃开后，大便一二日即解。其人反软弱卧床，不能起坐。又养半月，始得下床。（胃不纳食，脉如蛛丝，其人尚能行走。胃开，脉粗，反软弱不能起坐，何也？中有至理，不可不知。盖元气禀于命蒂，脉者，根本也。肢体，枝叶也。故云：脉病人不病者死。以其外强中干，虚气鼓外，不能久也。人病脉不病者生，其胃开食进，元气渐渐归根，外鼓之气反少，肢体乏力而脉形充矣，久而气血行于肢体，方能复旧也。）呜呼！此真奇病也。

谷按： 仲景曰：脉萦萦如蛛丝者，阳气衰也。何公本面白气虚之人，年逾五旬而见此脉，阳衰已极，然服助阳大热药三十余帖，全然不觉，胃竟不开，其生气几竭矣。鹿角不需一月，即长至数尺，其得生阳之气为最，故其功胜于桂、附。是桂、附之热，可以胜寒，而草木无情，不及血肉有情，能助生气也。

又如温暑之邪，必用凉解。若其人体盛色白，或不白而肌松者，本质阳虚，凡感热邪，往往凉药不效。以其阳虚，凉药入口，中气先馁，不能运药驱邪故也。此须辨舌，舌虽边黄，中必白滑，乃热邪外受，中却虚寒。须先用辛温通阳，使中阳振，舌心亦黄，再用凉药即解。如兼厚腻舌苔者，此热伏湿中，尤当先用辛温开湿。倘见其热甚，骤用大凉，遏其湿而火反伏，必淹缠难愈。或作洞泻，则湿去一半，火邪内陷，变证百出，不可不知。

余在粤时，有一体盛肌松之人，春令患风温，身热头痛，咳嗽喉疼，屡用辛凉疏解，咳嗽、喉疼差愈，而身热不退，其邪反郁。肢体隐隐如疹状，烦扰不安，观舌边黄中白而皆滑，始悟其中寒外热，而有湿痰，故辛凉不能解热也。乃用二陈汤加附子一剂，其身大热，满舌皆黄，再用辛凉，加藿朴数剂随愈。

又有一面白体盛人，夏月患暑温，服凉解数帖而愈，以邪轻故也。旬日复感，自服苏合丸，覆被发汗，津液大泄，热邪内陷。又兼少年多欲，其脉空数无根，余告以难治。盖苏合丸中冰麝等，辛温走窜，治寒尚可，温暑大忌也。（以其走窜泄津液，辛温助热，邪使正伤，邪陷命必倾危。）勉进甘凉薄味之药，养阴和阳。四五日，脉象稍转，而尺部甚空。身热不退，夜则谵语，天明即清。舌有薄苔，边淡黄，中白滑。每日饮粥二三碗，如是十余日病不增减。药稍疏利，则委顿不堪；稍补助，则邪热愈炽。余不能治，病家笃信，不肯更医。一日因换床起动，即大汗口开，眼闭欲脱。余急视之，几如死状。细审脉象，虽虚数无神，尚不至于即脱。因思其二便尚通，能进粥食，胃气未绝，胸腹不胀，则腑气无碍。正气欲脱，不得不先扶本元。且因多欲肾亏，而粤东木火之地，肝风易炽，常多痉厥，故参不能用，恐助虚阳上越，则下元根脱。乃用熟地一两二钱，附子四钱，厚朴二钱，合二陈汤如数，煎一大碗。黄昏时服一半，即熟寐，二更醒后，又服一半，亦无所觉，子后仍谵语，天明则清。余视之，脉稍有神而加数，舌苔中心亦黄，胸腹仍宽，能进粥食。乃用白虎汤，加细生地等，连服数日，脉渐好，粥稍加。惟身热不退，夜仍谵语，左关脉独滞且沉。因思昼清夜昏，为热入血室。血室厥阴所主，故左关独滞。而仲圣有刺期门之法，是邪结血分也。余不知刺法，乃用归须、赤芍、新绛、青蒿、鳖甲、柴胡、黄芩、细生地之类五六服，全然不效，此时已一月有二日矣。因病家笃信不获辞，药总不效，彻夜思之，未得其理。倦极而寐，醒后忽记来复丹方中有灵脂，专入厥阴。暑湿浊邪，与伤寒不同，故前药不效。灵脂以浊攻浊，兼有硝磺，直达至阴，助本元以祛邪，必当奏功。遂于前方去柴胡，送来复丹一钱，果然神效。夜即安睡至晓，而无谵语。又连进三服，身热即退，忽解小便甚长，色深碧，稠如胶浆，病家惊疑询余。余曰，此病根除矣。因其少年多欲，湿热之邪，乘虚陷入肝肾，故与伤寒之热入血室，病同而邪不同。邪不同，故药力不能胜邪，则不效。此来复丹以浊攻浊，所以神效也。所谓有是病，必用是药，此见医理幽微，难测如是。即进补剂而愈。呜呼！此证若非病家笃信专任，余虽竭尽心思，无从着力。或多延数医，乱投杂试，则万无生理矣。仲圣治伤寒变热之邪内陷，用芩、连、大黄，水渍取汁以泄热，和入煎熟附子汁扶阳，其法妙矣。

谷按： 以上两证，一以外热中寒而夹痰，先治中寒，用二陈加附子；一兼肾元空虚，先救其本，故又重加熟地，虑其碍中，又加厚朴。皆师仲圣之意，而变化其法，因宜裁制也。设非熟地、附子先扶肾元，邪陷至阴之经，而正气将脱，又何能使邪外出乎？若肾元既空，腑气又窒者，熟地不能进，参又不可用，则为无法可施矣。管见是否，以俟高明教之，并为临证者鉴焉。