第四讲　中医诊断之病证症结合

林雪娟：中医诊断的第三个基本原则叫做“病证结合”，具体地说是病、证、症结合。“病”和“证”不同，它们从不同的角度去反映疾病的本质，两者有各自的意义。病是从“纵”的方面去反映疾病的本质，而证是从“横”的方面反映。因此病和证在诊断的过程中两者要互补。证是中医学特有的概念，反映疾病某一阶段的病位、病性和病势等本质；病反映的是疾病的全过程。对于病和证的辨识都是要通过对症的采集分析来实现的。病、证、症的概念很重要，如何使人们清楚地知道病、证、症之间的关系呢？

李灿东：要认识“病”“证”，我们就要先从“症状”的“症”开始。“症”其实就是一种表象，就是在疾病的过程中外在的表象。现代医学有两个词，一个是症状，一个是体征。以患者自我感觉为主的这些表象叫做症状，如头痛、肚子痛、口渴、眩晕等。还有一类的表征是医生在诊疗过程中采集到的，叫做体征，如血压高、发热等，这些不是患者告诉医生的，是医生用血压计、温度计采集到的；或者是患者体检时的压痛、反跳痛；或者是中医的舌象、脉象等。传统中医学是将症状和体征合在一起叫做“症”。所以在中医学中，“症”包括西医的症状和体征。当然，西医除了症状与体征之外，还有一个重要的环节，就是借助一些仪器设备采集理化指标，如血脂、血糖、影像、病理切片等，这些指标都是西医诊断时很重要的依据。中医除了症状、体征之外，没有办法过多地借助一些仪器设备，但是中医的整体观念，强调天人合一，所以在疾病采集的过程中还要注重考虑环境因素和社会因素，如地理、气候、季节等；另外饮食习惯、人际关系、精神因素等也可能会对健康状态构成影响，这些都是中医诊断疾病的依据。所以，严格来说，“症”包括三大块的内容，第一是症状，第二是通过望闻问切获取的体征，第三是人与自然环境、社会环境的关系。这是第一个字叫“症”。

第二说下“证”，证是中医学中特有的名词，是对特定阶段的病理概括和总结。可以说“证”就是病理，我们一般认为正常的是生理，不正常的是病理，是疾病发展变化过程的状态。西医的病理更多的指的是标本切片在显微镜下看到的状态。而我们现在讲的病理是指不正常的状态，证就是对这种不正常状态的概括。前面提到证是“特定阶段的病理状态”，也就是说“证”有非常明显的时间性。同一个患者，他今天是这种病理状态，过了几天后，这个病理状态可能就发生变化了，这个概念和西医是不太一样的，西医的病理基本上是稳定的。例如，西医病理诊断是鳞癌还是腺癌，基本不会变来变去，从开始到结束，基本上都是鳞癌或者是腺癌。然而中医的证是会变化的，如湿热证可能会变成脾虚证；或者感受了寒邪，开始表现出怕冷、喷嚏、头痛、身痛等，或表现出咳嗽、气喘等，这些都是寒邪的表现，即常说的“冷感”。但是经过几天如果没有治疗，可能会出现发热、咳嗽、咳痰色黄黏稠等，这些都是热的表现。刚开始感受寒邪，然后随着疾病的发展变化就变成了热，这个证就发生了变化，前面的叫做寒证，后面的叫做热证。所以，中医的证是指特定阶段的病理概括。

什么是“病”呢？简单来说，“病”是指疾病。现在我们所说的病通常是指病名，即疾病的名称，如西医所说的糖尿病、高血压都是病名，这些不完全是一个完整的病的定义，只是一个名称。中医也有病名，如感冒、中风。当然，中医学中有很多病名是用症状来作为名称的，如头痛、胃脘痛、咳嗽、喘证等。有些人可能觉得这样的叫法很粗糙，通过这样的病名不能很好地了解疾病的本质。例如，西医能很确定地说这个病是肺炎、肺结核或者肺癌，患者一听就明白，如果是肺炎通过输液、吃药，炎症就会消退，肺炎也就好了；如果是肺结核就需要到肺病医院或者传染病医院去做抗痨治疗；如果是肺癌，患者或家属都知道肺癌比较严重，预后不好，当然也有一部分人治疗后会好转，但是身体的总体走向会越来越差，也就是说从病名上就可以知道疾病的本质。我个人理解，中医用很多症状作为病名，虽然看起来好像很粗糙，其实有很多合理性，因为中医的这种命名方式把疾病看成是一个整体。例如，从患者角度出发，我今天咳嗽了，找医生看病，医生看完之后，开出处方，治疗以后咳嗽没了，我就觉得病好了，这是从最简单的角度去理解。但这里存在什么问题呢？咳嗽其实是一个很复杂的过程。中医有一句话说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”意思是说咳嗽不仅是肺的问题，咳嗽与五脏六腑都有关系。例如，有的人咳嗽，可能是一着急就呛咳，甚至咳血，这个实际上是肝火犯肺；有的咳嗽是慢性病拖了很久，一直痰很多，脾胃功能又不好，肚子胀，大便稀，这种就是脾的问题，多因脾虚生痰湿，痰湿蕴肺，这是脾和肺的关系遭到了破坏，所以要通过化湿健脾以理肺气，即用培土生金的方法来治疗。如果按现代的分类法来说，咳嗽是肺的问题，属于呼吸科，呼吸科的医生可能侧重认为这是肺的问题，主要治疗就集中在肺的上面，如肺部有感染就予以抗感染，这样做有西医的合理性，但是实际上它却有可能忽略了人是一个整体。现代医学也逐步往整体方面发展，如有一种病叫做“代谢综合征”，是指患者代谢紊乱，表现为肥胖、高血脂、高血压、高血糖、高血尿酸，甚至是冠心病等，这些疾病曾经在西医来说是一个个单独的疾病，但是现在发现这些病有很重要的内在联系，是什么呢？简单来说就是胰岛素抵抗，胰岛素不能发挥正常的作用，产生了一系列的问题，这些问题之间是相互关联的。一个问题解决了，相关的问题可能都解决了，所以这不是具体的某一个疾病，就叫做“代谢综合征”了。有些重大的疾病，我们可能会看到很多科室的主任来一起会诊，这就说明一种疾病往往不是某一个脏器单独的问题。再比如说，女性到一定年龄之后，容易出现一些神经、心理、免疫或者内分泌失调，常表现为容易着急、生气、阵发烘热、汗出等，那这些症状是什么呢？用一个病都很难概括，所以叫做更年期综合征（围绝经期综合征）。这也很浅显易懂，就是指伴随更年期的一些综合症状。所以这种症状命名方法不能简单地理解成“很落后、很粗糙，不能了解疾病的本质”。其实这种命名方式是基于人是一个有机整体，有它的合理性。中医学理论非常强调整体观念，整体观念不仅体现的是整体，也体现了“具体问题具体分析”，以及“因人因时因地制宜”。

朱龙：中医学中非常重要的特色之一就是辨证论治。即将望、闻、问、切四诊收集到的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判定为某种性质的“证”，以探求疾病的本质，从而得出结论，并在此基础上确定治疗原则与具体治法。辨证即是认证、识证的过程，论治又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。通过论治的效果可以检验辨证的正确与否。虽然很多人对这些术语耳熟能详，但生病了大多不知道怎么办，只能“头痛医头，脚痛医脚”，如何从日常生活中体现辨证论治呢？

李灿东：中医最有特色的就是辨证论治。如果我感冒了，然后我去买一盒感冒灵，这不是辨证论治。辨证论治怎么辨呢？中医认为感冒了可以是风热感冒，或者风寒感冒，这个风热是一个证，风寒也是一个证。那中医如何治疗感冒呢？中医针对风热，治疗原则就是疏风散热；针对风寒，就是疏风散寒，这是中医很重要的一个方法，叫做辨证论治。所以在日常生活中，我们买的一些中药，有泻火的、补气的、补肾的等等。泻火的针对的是机体的热证；补气的是针对气虚证；补肾的适合肾虚证。中医治病最主要的用药原则是什么呢？是“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”。也就是说，有寒证的话，用温热的药物去散寒，虚证就用补的方法，实证用泻的方法。如何用寒，用热，用补，用泻，就需要中医的辨证论治。

王淼：目前中医临床或教学存在一种现象，太过强调辨证论治，而忽略了辨病论治和对症治疗，甚至有些医生自命是“铁杆中医”，误认为辨病论治和对症治疗是西医的方法而不屑于此。然而，很多名医大家告诫后学：在掌握辨证论治的同时，我们也要辨病论治、对症治疗，老师能否谈谈您对这个问题的心得呢？

李灿东：确实中医学不仅重视辨证论治，也强调辨病论治和对症治疗。中医在治疗时也要考虑到患者是什么病，因为疾病的发生、发展是有特异性的。比如我们前面讲的咳嗽，如果是感冒引起的咳嗽，通常情况下这种咳嗽经过治疗就很容易好，哪怕是没有治疗，也有很多人可能没过几天自己慢慢就好了。如果是肺癌引起的咳嗽，可能现在看起来暂时不是很严重，症状不是很明显，咳嗽不是很厉害，但是随着时间的推移，病情会逐步加重。由此可见，同样是咳嗽，除了我们辨证论治之外，还要考虑到是什么病，如果是感冒病，问题就不大；如果是肺癌病，那我们就知道情况不太好。现在老百姓也知道，一听说是肺癌，即使咳嗽不是很厉害，也是很紧张，立刻去医院看病，道理也是一样的。除此之外，有时候我们还要对症处理，比如有的时候说“头痛医头，脚痛医脚”是不全面的，但这也是很重要的。中医有一句非常重要的话，叫做“急则治标，缓则治本”。急的时候不仅要治标，还要标本同治，比如大出血的患者，就先不管患者是什么问题，首先要做的是止血。否则，等你辨证辨清楚了，药煮好了，却已经来不及了，所以首先应该止血。如果遇到一个昏迷的患者，首先想到的是让患者苏醒过来。再比如说，如果一个人掉到水里，首先想到的是赶紧拉他上来，挪到安全的地方，再进行进一步的诊断治疗。治标治本，是辩证统一的，不能简单说中医只治本不治标，否则很多机会就没有了。另外，有的时候是不需要辨证的，就拿我来举例，有一次我发现自己的耳朵有问题，就是耳朵会响。如果我不详细地描述，就直接说耳朵会响，就是耳鸣，那看病的医生可能就先按耳鸣来辨证治疗。但是我这个耳朵响，有一个很奇怪的现象，就是这种响不是嗡嗡叫，而是“咕喽咕喽”的响声。我一说话，一吃饭，耳朵就会响，如果不动，就不响。我让别人看一下是什么东西在耳朵里面，后来发现有一根头发在里面，所以动一下，耳朵就会有那种响声了。用棉签把头发掏出来，耳朵就不响了。像这样的情况，完全采用对症处理就好了，也不需要辨病或辨证，所以中医的诊疗体系除了包括辨证论治之外，还有辨病治疗和对症处理。

王洋：大家明白“病”“症”“证”的关系之后，就知道辨病论治、辨证施治、对症治疗都很重要，三者肯定不是孤立的，应该怎么结合呢？

李灿东：不管是医生给老百姓看病，还是老百姓在日常生活中调理身体，都要注意病证结合。既要知道他的病，也要知道他的证。比如说，现在肿瘤患者很多，肿瘤发展有一个特定的过程，病情在逐步地加重。在治疗的整个过程中不能简单地用同一个方法治疗这个病。现代研究发现白花蛇舌草、半边莲、半枝莲能抗癌，然后就每天煮一大锅让患癌患者喝，认为这可以抗癌，但是很多人发现这样治疗，没有什么效果，反而有时病情变得更坏，因为药性太凉了，天天喝凉茶，胃都受不了，然后非但癌没有治好，胃也被治坏掉了，身体整个也垮掉了。那我们该怎么办？就要根据癌病的每个阶段所表现出的不同的“症”，通过症状分析，得出当前阶段的“证”，然后再去治疗。比如肺癌一开始的时候，表现出咳嗽痰多、胸闷，这时可能是痰湿阻肺，气机不畅，所以我们要化痰理气。到了后期，可能表现为身体很虚弱，喘的很厉害，或者手脚冷冰冰的，这多被认为是肾阳虚，肾不纳气，所以我们要温阳补肾。也有可能在某一时期，表现出痰很黏稠，面红，发热，这是热的表现，我们就需要用清热的药来治疗。不同的阶段证是不一样的，虽然都是肺癌，但是我们应该根据不同阶段证的不同，采取不同的方法来治疗。所以在治疗的过程中，既要知道它的病，又要知道它的证，通过对症的分析，把这病和证合起来研究就叫做病证结合，这在中医诊断学中非常重要。

如果换一个角度来说，所有的病发生发展的全过程都是纵向的，是有规律的。证是横向的，那病和证一个是纵向的，一个是横向的，这样相结合就可以达到一个很好的效果。病证结合是中医诊断学的非常重要的一个原则，讲到这个原则，要提醒大家，中医讲病，西医也讲病，中医讲的肺痨、中风、感冒都是病，西医更注重病，指的是肝炎、肺炎、肝癌、肺癌等诸如此类。但是中医的病和西医的病是有区别的，有一些东西哪怕有很多相似的地方，也不能简单地去套，例如“西医说这是什么病，中医讲这个对应中医的什么病”，这种说法是不对的。比如说，西医有个病叫做糖尿病，中医有个病叫做消渴，现在好多老人家以为消渴就是糖尿病。消渴确实跟糖尿病有一些相似，但不完全等同。那消渴是什么呢？消渴就是“三多一少”，患者表现出多饮、多食、多尿以及体重减轻。早期有可能以实证为主，后期可出现虚证。消渴有三消：上消是肺火，中消是胃火，下消是肾火。有些很典型的糖尿病也有这些症状，所以在这种意义上讲，这两者是一样的。但是现在很多糖尿病，多数是2型糖尿病，没有“三多一少”，还有可能很胖，没有消瘦，也没有多饮，多食和多尿，所以这时这两者就不一样了，不能简单地去对应，否则搞错了就会影响治疗。这是第一个问题，就是不要把中医的病和西医的病简单机械地对等起来。因为中医和西医的原理和方法不同，整个观念也不同，所以不能简单地等而同之。现在有很多人，西医给他做了诊断之后，他就按照西医的诊断去买中成药吃，有的时候是会出问题的。比如感冒，至少可以分成“冷感”“热感”，就是风寒感冒和风热感冒。而西医就认为感冒大多是由病毒引起的，然后就抗病毒，不管是什么感冒，都去买“板蓝根”“清开灵”或者“三九感冒灵”，这就可能出问题，因为这些药多是清热解毒的。如果像热毒所致的感冒，比如表现为喉咙肿痛这种就对证。但是如果是感受寒邪，表现为怕冷、全身酸痛等，这种情况吃清热药就不适合了，所以不能用西医的诊断来套中医的治疗。

第二个问题，虽然我们强调病证结合，但是证有阶段性、时间性，在整个疾病发生发展的不同阶段，证是不一样的，治疗是有区别的。所以不能像西医一样，一种药就一直用下去，如果从头到尾一直用同一方治疗，那是错误的。现在有一些中成药滥用的现象，比如说，有些患者用丹参片，从10年前开始吃，一直吃到现在，这期间他的病证可能已经发生变化了，所以不能一直用同一方法治疗。当然，反过来说，证完全一样，不去考虑病，也会出问题，所以最好的方法就是把两者有机地结合在一起。比如刚刚提到的，像白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、山慈菇都能清热解毒，研究发现都对癌症有效果。因此当碰到一些患者的癌症是由热毒引起的时候，我们就可以选择一些既清热解毒又可以治疗癌症的药，就可以把病和证这两者结合起来。讲这个问题还有一个非常重要的意义，就是我们在日常的养生过程中，要注意不要因为某一种病持续吃某一样东西。比如绿豆，吃绿豆好不好呢？其实绿豆对很多人来说是挺好的，没有什么不好。比如说，夏天口很渴，到家里喝一碗绿豆汤，这样没什么不好。但是如果连冬天也喝，天气很冷，回家喝一碗绿豆汤，胃就可能很难受。所以不要认为一种通用的方法或一张固定的处方能够治疗某种疾病，要根据不同的情况去调整。因为疾病都是在发展和变化当中的，我们都要顺应这个变化，来改变这个病理。何况中医整个诊断阶段还强调要因人、因时、因地制宜。不同的个体，不同的地理条件，不同的气候环境，不同的季节，这都是有区别的，这实际上就体现了中医的整体观念。整体观念所强调的不仅是一个整体，同时很重要的是体现在具体问题具体分析，或叫做“因人、因时、因地制宜”或“三因制宜”。