第三讲　中医诊断之整体审察

俞洁：目前中医科普逐渐深入民心，很多民众通过网络、书籍、报刊等媒介自学中医知识。但大多一知半解，所以临床时经常会遇到患者或其家属说：“看中医不是只要把脉就可以了，还要问吗？”或是询问“什么体质？气色怎样？什么脉？”大多不知道疾病的病情错综复杂，要在纷纭复杂、千变万化的状态表征中抓住疾病的本质，准确地把握病、证、体质等状态，除了要熟悉中医诊断的基本方法和基本原理外，还要遵循“整体审察”“诊法合参”“病证结合”“动静结合”等中医诊断的基本原则，老师，请您谈谈临床中如何体现这些原则呢？

李灿东：人既然是一个整体，我们也强调整体观念，所以我们在看病的过程中就要整体审察，这是对一个医生的基本要求。作为普通百姓，虽然没有从事中医或中医药相关工作，但在日常保健中要把握自己的健康状态，也需要整体审察。也就是说在了解自己的时候，既要注意局部的问题，也要注意全身的问题。有些是局部的问题，比如说我们前面谈到眼睛红了的例子，它是局部的问题，我们要从全身的状态去把握；有些是全身的问题，比如患者没力气，除了注意他全身没力气之外还得注意他局部有没有特殊的情况，例如有的人可能身上有一些紫斑，那这两者之间就可能存在联系。这就要求大家既要注意局部，也要注意整体，不能说强调整体就不考虑局部，那是不对的，也不符合中医的辩证法。第二个问题是既注重外在的表现，也要注重内在的一些变化。我举一个例子，我有一个患者，他主要是什么问题呢？第一是眼睛的问题，自称有飞蚊症，就是看东西时好像有个蚊子在眼前飞来飞去，西医诊断这是玻璃体浑浊；第二是感觉胃不好，经常胀，会打嗝；第三是西医讲的肝区这个地方不舒服。这三个问题中，特别是眼睛的问题和胃的问题，如果按现在的解剖、生理病理讲，它们之间没有太多的内在联系。眼科医生会认为飞蚊症是玻璃体浑浊，是眼睛的问题；内科医生会说胃胀是胃的问题，跟眼睛没关系，所以治疗必然是分开的。但是在中医看来，这些病症之间是有内在联系的。有什么联系？中医认为这些都是肝的问题，因为中医认为肝开窍于目，所以肝的问题就可能出现眼睛的变化；肝气不能疏泄时就会影响到胃，称为肝气犯胃，再加上胁下难受，这是肝气郁结的表现。像这个患者内在的变化是肝的问题，表现出来的表象是胃胀、眼花、右肋部不适。所以既要考虑内在的联系，也要考虑外在的表现，这样的诊断才够可靠。如果治眼睛的治眼睛，治胃的治胃，那两者之间就没有联系，就难以体现中医的特色就在这里。再者，我们讲整体还要考虑什么？还要考虑到人和自然的关系，举个例子，如同样是流感，在北京和在福州，流感可能是不一样的，因为北方比较冷、比较干燥，福州比较潮湿、比较热；同样是流感，冬季和夏季的流感也不一样。所以采集病史时要注意人和自然的关系，既要考虑到人是一个有机整体，同时还要考虑到人和自然的关系，这就是整体审察。这要求我们通过四诊进行病史采集时，不能只看到局部的病痛，必须从整体上多方面考虑，并要求我们对病情进行全面的分析，综合判断。

梁文娜：中医诊断的第二个基本原则叫做“诊法合参”，也就是“四诊合参”。但随着门诊量的增大，临床上医生往往只能在很短的时间诊治患者，因而很多时候没有做到四诊合参。古人称：“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”如扁鹊望蔡恒公，问虢国太子的情况，仲景望王仲宣就知道病情了，临床是否可以“但见一症便是，不必悉具”，仅凭一诊就可以呢？老师，您是怎样认识这个问题的呢？

李灿东：临床有些资料，医生如果没有询问患者，是无法知道的。比如我现在觉得有一点恶心，当然有些时候严重的恶心、呕吐是可以看得见、听得着的，但是一般的恶心，患者如果没说，我们肯定不知道。再比如，患者告诉你有一点口干，晚上失眠，这些自我感觉的症状，就只有通过问诊才能知道。有的同学说：“有些医生很厉害，看病都不用说话，他只要一摸脉就知道是什么病。”有没有这回事呢？有，确实有。不仅有，而且每位同学都必须要学会，这是基本功。但是，单凭脉诊不可能知道所有信息。我们强调全面采集信息，不能用脉诊去替代其他诊法。一个好的中医，必须要做到四诊合参，而不应该用其中的一诊去取代其他的三诊，这是不提倡的。没有望、闻、问，单靠摸脉想要摸出来全部的病证，即使医生水平很高，难度也非常大，误诊率也会很高的。在中医诊疗过程中，我们一定要坚持一个很重要的原则，就是在获取资料的过程中，要尽量做到全面、规范、准确。现在随着技术手段的不断提高，我们过去有很多看不见、摸不着的东西，现在已经逐步看得见、摸得着，我们应该把它们也作为我们诊断的依据之一。不管怎么说，临床资料获取得越全面，诊断就越准确、越可靠，这是一个永远不变的真理。望、闻、问、切4种诊断方法，是从不同角度检查病情和收集临床信息的，有其各自独特的方法和意义，它们各有侧重，不能相互取代。神、圣、工、巧都具备，诊断才能做到全面、规范、准确。当然，也要根据临床的实际情况，不可能每一位患者来看病，你就能把他所有的资料一次性采集完，这时候我们要抓住主要矛盾，根据疾病发生发展的规律做出主要判断。所以，有的医生看病的时候可能很简单地问几句话，就能够把握整个病情，那是需要通过长期训练形成的。我们到临床上见习，跟老师门诊，也是一样的道理。跟诊最主要的目的不是去抄老师开什么方，而是要去观察老师在获取信息、分析信息的时候，他的整个思维是怎样的？是全面采集所有资料，还是抓住主要矛盾采集资料，这样就能够有更好的效果。