第二讲　中医诊断的基本原理

闵莉：中医四诊很有用，为什么有用呢？因为有其内在的基本原理，概括起来有四点：司外揣内、见微知著、以常衡变和因发知受。《素问·阴阳应象大论》概括为“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”但大众对于这些基本原理的理解有难度，请问老师，如何用通俗的语言来描述以使大众明白呢？

李灿东：司外揣内的“司”是掌握的意思；“外”是指因疾病而表现出的症状、体征；“揣”是揣摩、估量的意思；“内”指脏腑等内在的病理本质。就是说通过对外在表现的判断可以测知其内在的变化，这被称作“有诸内者，必形诸外”。古汉语里面，“诸”就是“之于”的意思，在于里的病理变化，大多会通过外在的征象表现出来。中医学强调整体观念，在没有打开的情况下，怎么去判断内在的情况呢？它不可能像现代医学用X线或超声的方法，可以直接看到我们内在的一些病理变化，而是需要通过对外部征象的把握。比如说，我们听到鼓声，知道有人在打鼓，但是我们不一定知道是哪个人在打鼓；我们看一个人，看不见他脏腑的功能，但是他表现很疲劳、没有力气、不爱动、发困、疲倦等，那就知道他内在的脏腑功能不足了，所以会没有力气、没有精神；或者说这个患者肚子不舒服，通过询问，知道他胃胀难受，再通过他本人的描述，你可以判断出患者内在的胃肠功能可能有问题。这种方法使我们可以通过患者外在的表现来了解他内在的病理变化，这就是司外揣内的具体应用，因此《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》总结道：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”

陈淑娇：司外揣内说的是脏腑与体表是内外相应的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而了解疾病发生的部位、性质，认清内在的病理本质，便可解释显现于外的症候。但外在的表象会因为不同人，不同身体的状况，而有多种多样的表现，甚至可以说是无穷多的。比如一个人喜欢穿什么颜色的衣服，可能从普通意义上来说跟健康关系不大，查不出什么指标，但是个人对颜色的兴趣爱好，跟个人的心理是有关系的；有的人坐的时候喜欢靠着椅背，有的人喜欢趴着，这都是内在的一些变化对外在的影响。所以外在的表现其实是无穷多的，那么我们怎么去采集这些表现呢？

李灿东：中医就是用了4种主要的方法，叫做望、闻、问、切。我们反复提到这4个字，通过全面、规范、准确地望、听、嗅、摸脉、询问等手段去获取有关的健康状态表征信息，可以探知人体内在的变化，辨识出部位、性质和程度等状态的基本要素。

然而，不管是中医的诊断或治疗方法，都是要与时俱进的。随着我们的认识水平和科学技术的提高，很多我们曾经看不见的东西，今天借助一些仪器设备也能看见了。《史记·扁鹊仓公列传》记载：扁鹊年轻的时候，当过舍长，这“舍长”相当于现在旅馆的馆长。当时有个叫长桑君的客人进出旅馆暗中考察了扁鹊十来年后，决定把秘方传给他，于是，就给了他3包药，让他用无根水，就是还没落地的水煮药喝。喝完之后扁鹊就有了透视的特异功能，他能透过墙看到墙另一边的人，还能“尽见五脏之症结”。所以当时不管是司马迁也好，劳动人民也好，都很希望能直接用眼睛看到五脏六腑。当然我们也不排除扁鹊真有这种特异功能，但更有可能的是，通过这样一个故事，描述每个医生都有想通过眼睛洞见五脏六腑的愿望。有一些人通过修炼，经过学习，不断实践，通过观察外在的征象就相当于看见五脏六腑的真迹，达到“望而知之”。从另一个角度说，人们也希望借助某些方法来看见五脏六腑的情况，这表达了人类对技术手段的一种向往，或者说是一种想象。现在很简单，用X光机，用CT，就可以把我们眼睛看不到的五脏六腑的状态显现出来。但中医目前为止采集临床信息的手段还是望闻问切，当然，我们也希望中医在发展过程中能够不断吸取现代科学技术手段为我们的诊断服务，前提是它应该在中医理论指导下，而不应该完全立足于西医解剖，或者其他一些对于人体脏腑的物质的一种认识，而应该是从整体观出发，这是诊断的第一个原理，叫做司外揣内。

林雪娟：中医诊断的第二个原理叫做“见微知著”，源自《韩非子·说林上》：“圣人见微以知萌，见端以知末，故见象箸而怖，知天下不足也。”见是看见；微是微小，引申为隐约；知是知道；著是显著。意为见到事情的苗头，就能知道它的实质和发展趋势，比如“窥一斑而知全豹”，后来引用至解释中医诊断的原理，意指看到微小或局部的信息，就能知道整体的或可能会发生显著变化的情况，如何让初学者更好地知道其中的含义呢？

李灿东：其实见微知著在中医上应用很多，临床诊病过程中有时候就只是看到一些局部的东西，通过采集局部可以了解全身的情况。前面我曾经说过，中医讲究整体观念，局部和全身是统一的，所以局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化又可以反映于局部。从现代整体医学的角度来说，人的疾病都是全身功能失调在局部的反应，比如说肝癌，不只是肝脏的问题，而是全身功能失调在肝脏的反应。所以我们会发现，有的人得了肝癌，换了一个好的肝以后，过一段时间它又长出新的癌肿了。如曾经报道过有一位演员，换过两次肝，换完以后还是长出癌来，因为癌肿是整体功能的失调在局部的一个反应，不是单纯局部的问题。又如我们两个眼睛红了，它不只是眼睛的问题，如果只是眼睛的问题，那我们滴点眼药水或者涂眼药膏就可以解决了，但是眼睛红，很多时候是肝火太大或者是肝经风热引起的，这时候通过平息肝火或清泻肝火或疏散肝经风热的方法就可以治疗眼睛红。既然肝火或肝经风热会表现出眼睛红，那么我们在临床上如果看到患者眼睛红，就要想到他是不是肝火比较旺或肝经风热了。再如毒蛇咬伤，它咬到的是一个局部，可能是脚或手，毒蛇的毒会扩散到全身，所以最后会危及生命，因此它就不只是一个局部的问题，毒蛇咬伤不是给个膏药把伤口敷住就好。再比如说，中医有一种特殊的治疗方法，叫做耳穴疗法，用药籽贴到耳朵的穴位上，可以用于调理或治疗一些疾病。为什么呢？因为耳朵是人体的一个缩影，像一个人的缩小的倒影，耳朵上很多的点，分别反映的是不同的脏腑，所以不同脏腑的一些病变，通过贴这个耳朵就能达到治疗的目的，这就是今天的“生物全息法”。中医学还有很多这样的原理，比如说，中医把舌头分为几个不同的部位，每个部位与脏腑都是有联系的：舌尖和心肺有关系，舌两边和肝胆有关系，舌中间和脾胃有关系，舌根和肾有关系，这是一种局部跟整体的联系。再如摸脉，左右手都分为三部，叫做寸、关、尺，每部与脏腑也都是有联系的：如左手的寸部候心，左寸脉有问题反映的就是心的问题；左手的关部候肝，反映肝的问题，所以，应用这些方法见微就可以知著了。

梁文娜：中医诊断的第三个原理叫做“以常衡变”，也叫做“知常达变”。“常”指的是健康的、生理的状态；“变”指异常的、病理的状态。就是我们通过把握“正常”并将它作为标准或参照物，就可以判断出哪些是太过或不及等“不正常”的变化。老师能否举些实例能够让大家更好地理解呢？

李灿东：中医讲“胖人多痰，瘦人多火”，如何判断一个人是胖还是瘦？那就要找一个参照物，就是正常人，假设身高160cm的女同志正常都是45～55千克，如果她比这个多了可能就是胖，比这个少了可能就是瘦，这就是通过比较的方法来判断。又如脉搏，正常人是一息（一呼一吸）四至，也就是呼吸一个周期脉搏跳4次。那么超过4次就是快了，少于4次就是慢了，就是通过这样的比较来判断正常与否。平时说的面色白、面色红，怎么比较？也是和正常人比较，这种方法是非常实用的。我再举几个例子，比如说一个老人看到孩子可能发热了，他会用手去摸一下孩子的额头，然后再摸一下自己的额头，比较自己的温度和孩子的温度，有的时候更直接的方法就是用自己的额头去碰孩子的额头，就知道孩子到底有没有发热，这就是以常衡变。现在我们训练学生望诊的时候，我经常跟大家讲不需要做得非常复杂，很多东西可以在生活中训练。比如说10个人排成一排，可以比较出这10个人当中，哪个人最白，哪个人最黑，按顺序多排几次，这种面色的概念就建立起来了。以常衡变的原理被普遍应用在中医诊断方面，中医的望色、闻声、切脉等诊断方法均含有以常衡变的原理，这种原理主要是要求大家经常去观察、去体会，就容易有一种直观印象从“常”中去把握“变”。

王洋：中医诊断还有一个原理叫做“因发知受”，《伤寒溯源集》说：“受本难知，发则可辨，因发知受。”这里的“发”就是患者在疾病过程中的全身性反应。中医就是根据患者自身出现的不同的反应进行辨证论治的，所以中医临床是不能按照西医疾病进行分型辨治的，也不是西医诊断什么病就用什么中药治疗的，而是要辨证论治，因发知受也即是“审症求因”。因此中医的病因理论不同于西医的病原学，它们之间有什么区别呢？其原理是什么呢？

李灿东：“因发知受”，就是感受了邪气（或说被邪气所侵袭），那怎么知道是什么邪气呢？中医是通过患者表现出来的外在的征象来判断的。比如禽流感，是病毒感染引起的，大家都听过的H7N9就是一种病毒。那么西医怎么知道有病毒感染，或者是什么病毒感染的呢？西医必须要分离出病毒或找到病毒的证据，然后才能判断，只要找到某种病毒的证据就可以证明这是某病毒感染，如果没找到就不能说是这种病毒感染；肿瘤的诊断也是这样的，做病理检查，挖一块标本出来，做切片检查，如果看到的是某种肿瘤细胞，那就诊断为某肿瘤，如果没有找到肿瘤细胞，就不能下肿瘤病的结论。但是我们中医，老祖宗没有这些技术手段，那怎么知道他是不是感受了什么邪气呢？比如说是风邪、寒邪，还是暑邪？我们就只能通过它的表现来判断。所以说“受本难知，发则可辨”，受就是感受这个邪气，本来就不容易知道是什么性质的，发出来就可以辨别，这就是“因发”可以“知受”。为什么呢？因为中医认为，人会生病的决定因素是身体的正气。正气很重要，邪气侵犯人体的时候，会出现正邪的斗争，当正气赢了，就不会生病，这叫“正气存内，邪不可干”；当邪气赢了，正气不足，这时候就会发生疾病，这时候叫“邪之所凑，其气必虚”。就是说邪气之所以侵犯人体，是因为正气不足，所以，会不会生病取决于正气，不是取决于邪气。当然，正气跟邪气是相对的概念，正气不像轮胎打气，不是打得越多越饱就是正气越足，正气不能使劲补，补过头了就出问题了，中医叫做“气有余便是火”。那么有没有感受邪气？是感受什么样的邪气？要根据发出来的情况才知道。举两个例子来说，比如有3个同学一起出去被雨淋了，有一个人感冒了，两个人没感冒。他们都淋雨了，但是只有一个人感冒了，就是只有他感受了邪气，其他两个人没有感受邪气，所以说判断是否感受邪气，不是有没有淋雨，而是淋完雨，有没有发出来、表现出来，这是第一种情况。第二种情况就是，三人淋了雨，都感冒了，但三人的症状不一样：有的人表现的是头痛身痛、怕冷；有的人表现是喉咙痛、有汗、发热；有的人表现出整个人很沉、很重、不爱动。他们三人病症表现有异是因为感受的邪气不同：有的感受的是寒邪；有的可能寒邪已经化热，所以出现发热喉咙痛；有的可能感受寒湿之邪。同是淋了雨，但三人的表现不一样，由此可以判断出感受的邪气不一样，这就是因发知受。中医最大的特点就在这里，例如生病的时候喝板蓝根，是因为现在研究说板蓝根有抗病毒作用，但这不是中医，中医要因人因地因时制宜。所以既不能开同一个方给三人一起吃，也不能以西医认识的病因、病理和药理来开中药。这三人就是体质不同，整个人的状态不同，所以他们感受的邪气就会从其类而不一样。邪气侵犯人体以后，在身体发生的变化转归也不一样，所以就出现不一样的表现。

我上面讲的“司外揣内”“见微知著”“以常衡变”和“因发知受”，这四点就是中医诊断的基本原理，如果大家弄明白之后，就会对中医是怎么诊病的有一个初步的认识。

吴长汶：“司外揣内”“见微知著”“以常衡变”“因发知受”的理论基础是中医学理论体系的主要特点之一的“整体观念”，是整体观念从不同角度对中医诊断的原理的具体阐释。这个整体包括人体是一个有机的整体；人与自然的统一性；人与社会环境的统一性。它贯穿于中医关于人体生理、病理、诊治、养生等方方面面的整个思维过程，其“天人一体观”对我们顺应自然的养生保健有着原则性的指导作用。因此整体观念非常重要，在诊病过程中我们始终要贯彻整体观念，老师，请您谈谈我们该如何贯彻呢？

李灿东：我们人跟自然和谐相处的过程中，如果掌握一种自然规律或者适应了一个道，那就可以延年益寿或者说生命就可以达到两个甲子那么长寿。按照传统的说法，通常情况下，一个人的寿命大概是两个甲子，就是120岁左右。那么怎么才能活到120岁呢？就是要知其“道”者。懂得道的人，就能够活120岁。这个道在某种意义上我们可以理解为顺应自然的规律，所以《道德经》说“人法地，地法天，天法道，道法自然”，就是说人要顺应自然的规律。这个道在我们中医学中很重要，体现出来的就是“整体观念”。我们特别强调中医在诊病过程中，要自始至终贯彻整体观念这个中医的基本特征，或者说是中医的灵魂。在整体观念的指导下，才有中医诊断疾病的基本原理。我们经常说中医、西医、中西医结合，中医跟西医之间有什么区别呢？中医跟西医的区别不是治疗手段，也不是药物的形式，最重要的区别就在于“道”，在于思维的方法：怎么认识人的健康和疾病？怎么认识人和自然的关系？这就是中西医的区别。有人说西医就是挂瓶、打针或者吃药片，中医就是熬了一碗黑黑的汤药、针灸、刮痧、拔火罐。这只是治病手段的区别，更关键的是怎么去看待人类的健康与疾病，怎么看待人和自然的关系，说白了就是有没有应用及怎么应用好整体观念，这才是中西医真正的区别。