第十讲　五色诊之白色、黑色

俞洁：女生都喜欢白色，我们说一白遮百丑，那是一种健康的白，白里透红很美。但是疾病时候的白色是什么概念呢？是没有血色的白色吗？

李灿东：白色是指面色和唇色以及舌色等都偏淡白。前面讲到黄色，血少时出现的到底是黄色还是白色呢？这取决于个体的基本色。面色比较黄的人没血色，他的面色就是黄色；面色比较白的人没血色就是白色。什么原因可以导致血少了？无非就是两种情况：一种情况是全身的血都少了，另外一种是局部的血少了。有的人身上的血不少，但是没有供应到面部，所以面部血就少了。心脏血供应不到面部，就出现白色。所以白色从中医来说，一个是寒，一个是虚。寒是什么呢？就是冷，寒的时候血管会凝固收缩，叫做寒凝血脉，收缩以后，血供应到脸部就少了，因为脸部毕竟暴露在外，受到天气寒冷的刺激，血管收缩，血就少了。就像自来水，如果到了夏天用水多的时候，管太细，水压就小，怎么办呢？就要把水管给弄大一点，就会好一点。同样的道理，因为寒凝血脉，血脉收缩，血就变少了。第二种情况就是虚，什么叫虚呢？就是没有血或者血上不来，没有血就是血虚，那为什么上不来呢？因为气虚或者阳虚，血就上不来。我们再认真地分析一下，寒凝经常发生在天气冷的时候，或者这个患者有一些寒象，比如他比较怕冷，我们到冬天的时候脸上可能没什么血色，比较白，就是因为寒凝血脉。另外，寒不会口渴，因为热会损伤津液，水会烧干，所以寒就不会口渴，大便一般比较稀，脉比较慢，这是寒的一些表现。就像冬天的时候大河就结冰了，水流就没有那么急了，道理是一样的，所以这是寒的一些特点。其实这种情况，我们自己也会感觉得到，人在冷的时候一般脸色都没有那么红润，显得比较白，因此，在疾病状态下白色一般提醒我们是寒证。血虚的人除了面色白，眼睑、结膜也是白的，没什么血色。舌头是比较淡的，指甲都是淡淡的，这是血虚的表现。血虚就是血不够了。血虚和西医讲的贫血不太一样，西医讲的贫血有时候可能是血虚，有时候是气虚，或者是气血两虚，后面讲到血虚的时候再和大家交流。血虚是一个问题，第二个问题就是气虚。气虚导致气不够，血泵不上来。自来水二次供水是通过泵把水升高，泵坏了，气不够，这个时候面部的血就少了，阳虚也是一样的道理。那阴虚会不会呢？阴虚一般出现的是面红。我们前面讲过阴虚会生虚热，虚热的时候会出现面红。所以白色主虚证主要是气虚、血虚、阳虚。除了这些之外，还有两种情况：一种叫失血，一种叫夺气。什么叫失血呢？就是大出血，车祸以后，外伤引起的出血，一些妇科的疾病，比如说像宫外孕破裂以后大出血，也包括我们一些内脏的出血，像胃出血，过去农村放牛的时候小孩子被牛顶了，内脏破裂出血，这些原因引起的大出血，患者整张脸就煞白煞白的。我给大家举个例子，很多年前，我还是一名实习医师，在实习的时候有一个患者和另外一个人打架，打架的时候被刀刺中腹部，并且从另外一侧穿透出来。送到医院的时候，这个患者脸色正常，走路说话也很正常，伤口缝合之后他就要回家。值班医生不敢让他回家，因为刀穿透了他的身体，需要把他送到病房里观察。因为当时的监护设备没有现在这么先进，所以就要持续观察患者的情况。我们作为实习医师就不停地给这个患者量血压，一直没发现异常。但是患者有一个症状就是没小便，当时我们还不知道什么原因。到傍晚的时候，患者整个脸色突然就变了，一下子变得非常白。我们马上请外科会诊，剖腹探查后发现，刀从肾中穿过去，创口被血块堵住了，血流不出来，血块一拿掉鲜血就喷出来了，这就找到原因了。所以从面色可以判断一个人的出血量。有时候外伤以后，外面看似乎没有什么问题，但是有可能出现内出血，所以要注意观察，当面部颜色突然间发生变化就是提示可能是出血。还有一种情况叫做夺气，就是气突然间没了，我们有时候突然受惊吓，或者突然间受到什么刺激，脸色煞白，昏厥，这种情况就是夺气；或者是泻药吃得太多了，气随津脱。所以白色整体来看就是有虚证、寒证、失血、夺气这几种情况，大家要注意观察。

下面给大家谈一下黑色。这个黑当然不像黑人的脸那么黑，也不像我们的头发这种黑。那么我们讲的黑色像什么呢？给大家举个例子，像黑眼圈的这种黑就是我们讲的黑色。黑色从中医来说是属阴的，那是说明存在什么问题呢？我们经常见到的是肾虚、水饮、血瘀这三个问题。黑有时候可以理解为暗，打个比方，天黑了，天不是涂上黑色，而是没有光线造成的，所以暗和黑是联系在一起的。

什么情况下会出现这种情况呢？一个是太阳光少的时候，不管是冬天还是夜晚，阳少就会出现暗，太阳一出来就是亮的，就没那么黑了，所以黑色是阴邪比较盛。阴邪比较盛是什么呢？我们叫阴邪弥漫。肾在中医五行中是属水的，水是属阴的，是阴的一种象征。肾是主水的，如果肾不能主水，水就会停在身体里面，所以水饮和肾虚它们两个是经常联系在一起的。水饮和湿之间有很多相似之处，但水和湿还是有一点区别的。日常生活中，水是可以看得见的，是流动的；湿有时候看得见，有时候是看不到的。所以它们之间有区别，也有联系。有水才会湿，所以在中医学中水和湿经常是同一类的。肾虚水饮就会出现黑的一些特点，所以有一些水肿患者，特别是慢性肾炎、肾功能衰竭的人都可能出现面色比较黑、比较暗的特点。通常情况下人的面色比较黑，可能提示肾有问题。血瘀就是血液运行不通畅，身体某个部位碰伤了就会出现青一块紫一块的，过几天就变黑了，就是因为血瘀。所以除了青以外，血瘀也会出现黑色。在临床上，一些肾虚的人会出现黑眼圈，血瘀也会，比如一些女同志痛经血瘀会出现黑眼圈。还有一些睡眠不好的人也会出现黑眼圈，不一定都是肾虚、血瘀。所以黑色在中医来说主要是反映这三方面的问题。

一般来说，黑色除了我们讲的眼睛黑，还可以出现在口唇周围，有的在额头上黑，这些主病都是根据面部脏腑分布的不同来综合考虑的。比如这个患者有腰酸、面色黑、水肿，这一般是肾的问题；如果是痛经或其他一些疼痛，晚上痛的比较厉害，这可能是血瘀；如果是睡眠不好，老是恍惚，那可能是睡眠不好引起的，所以也是要综合分析的。

陈淑娇：这里讲的青、赤、黄、白、黑五色是指5种疾病情况下的病色，不是正常的颜色。这五大类实际上不是单一的颜色，而是几种不同的颜色夹杂在一起。比如一个人面部颜色可能比较青，但是眼眶周围比较黑，或者脸色比较黄，眉间、鼻柱或者口唇周围比较青。那在望色时需要注意哪些问题呢？

李灿东：第一点，在判断的时候，一要注意观察颜色的变化；二要把这些观察到的结果综合起来分析。举个例子，我们讲到黄色可能是脾虚，但是有些人面部黄色，鼻柱中间或眉毛中间或口周是青的，青是肝胆病，所以这个患者既有脾虚又有肝胆病，这在小孩子比较常见，它可能是肝胆的问题影响到脾，又或者是脾的问题影响到肝胆，因为中医讲脾和肝胆的关系是很密切的。五行中肝属木、脾属土，所以肝和脾的关系实际上是木和土的关系，那叫木克土。当这个关系被破坏以后可能出现木乘土，比如脾虚了以后就弱了，肝就相对太过，这就叫做木乘土，或者脾太过，影响到肝，叫做土侮木，侮就是侮辱的侮，反过来克，叫侮，比如有的小孩子脾胃功能不好，面黄肌瘦，消化不吸收，老是拉肚子，同时往往容易受惊，睡觉的时候会吓一跳，或者突然哭闹。所以在望色的过程中碰到类似的情况，不管是什么颜色都要综合分析，当然这个分析不是简单地猜测或简单地把两个相加，而是根据中医的理论来分析。我想大家经过逐步地学习以后，这些东西慢慢就能够迎刃而解。

第二点，我们讲望色要明白的道理是什么呢？望色主要是望面部的颜色，但是我们身上的一些部位的皮肤也可能会发生颜色的变化，比如说身体某些地方会出现局部红肿甚至会痛，为什么会红肿呢？可能有热，因为红色主热证；又如我们身上其他地方皮肤也会青紫，为什么会出现青紫呢？可能是瘀血，所以望色不一定单单指面部的颜色，身体其他部位的皮肤颜色变化也可以根据这个来判断。

第三点，我们要注意，望色是望自然状态下的色泽，所以要学会敏锐地观察，同时光线也是很重要的。如果患者不好意思脸红了，这是不自然的情况。所以我带学生的时候要提醒同学们看面色，经常问患者你是不是平常面色都这样？他说“是啊，我都这样”，这就很自然。如果我对同学们说“你们都看一下他的面色”，患者可能会一下子不好意思脸红起来，那就不是一种真实的颜色。当然在中医中，望色时我们还强调望泽，颜色和光泽两方面要结合起来，尤其是光泽更重要。

望色的内容我们就先讨论这些。