第十一讲　望形态之一

吴长汶：人的形体特征和几方面有关，从现代医学的角度来说，包括皮肤、毛发、肌肉、皮下脂肪等。我们中医认为形态和皮毛、肌肉、筋、骨、脉有关。筋包括解剖讲的肌腱、韧带；骨就是骨骼，当然也包括骨中间的骨髓；还有就是血脉。皮毛、肌肉、筋、骨、脉，合称“五体”。五体和五脏是对应的。具体来说就是肺主皮毛、肝主筋、肾主骨、脾主肌肉、心主血脉。所以人的形体的情况和五脏的功能是密切相关的。换句话说，就是五脏的功能状态可以通过形体表现出来。

李灿东：是的，望形体的目的和意义就是通过形体来判断五脏的功能和状态。我们可以根据人体的形体特征将人分成三大类：第一类是阴阳平和的人，就是正常人整体看上去比较健康、比较匀称，不胖、不瘦、不高、不矮，皮肤是有光泽的，弹性比较好，这样一种状态叫做阴阳平和。为什么出现这种状态呢？因为阴阳平和，能够维持比较好的脏腑气血功能，这是一种正常的状态。第二类人偏阴质，人比较矮、比较胖，头比较圆、比较大，脖子比较粗，身体比较肥胖，肚子比较大，矮胖型的，我们也称阴脏人。第三类人偏阳质，人比较瘦高，头比较尖，脖子比较细，身材比较修长，我们也称阳脏人。所以通过形体特征我们大致可以把体质分为这3种情况，就是阴阳平和之人、阳脏人和阴脏人。大家明白了以后，就可以对自己的体质形体进行一个初步的判断。当然还有人又瘦又矮，或又高又胖，所以这种分法只是一个大致的概念认识。

朱龙：有一种说法叫“肥人多痰，瘦人多火”，这里的肥瘦指的是两种不正常的状态，明显比正常人胖的叫做“肥胖”，明显比正常人瘦的叫做“消瘦”。但是，体重多少千克叫做胖？多少千克叫做瘦？有没有一个尺度、标准呢？

李灿东：现在有体重计，看病的时候可以先去称一下，但过去只能凭医生的观察。现在的研究就有几种参照的标准，超出正常人平均体重10%以上的，叫胖；低于正常人平均体重10%以上的，叫瘦。这是非常模糊的概念，因为体重只是一方面，还有身高等其他因素。所以，现在的医学通过计算体重指数、腰围，来判断他到底有没有超重，是不是肥胖。我们过去没有这些具体的数值，主要是从外观上来看。另外，我们讲这件事情的意义，不是要把它限定在一个很简单的、很精确的数值，我们对一个人外形的观察更注重总结这种形体特点反映的内在病理，古人在总结的过程中，发现胖的人一般来说痰湿比较重。

陈淑娇：痰形成的最主要的原因是脾运化功能不好，不能运化水液，水液停聚在身体里面，就会形成痰。中医有一句话，叫做“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。不过，痰可能停在不同的部位，不仅是停在肺，临床表现也比较复杂，老师，您能介绍一下痰的特征吗？

李灿东：肺为贮痰之器，这里的痰主要指的是有形之痰。还有一些无形之痰不一定是在肺的，可能会全身无处不到。无形之痰虽说是称为痰，但是并未见咳出痰来，而是表现出一些特征，可以有各种各样的表现形式。痰是病理产物，是一些没有被吸收利用的水液，或者说水液在运行过程中，堵在某个地方了，就形成了痰。比如说有的人表现的是高血压，有的人表现的是中风，有的人可能是冠心病，有的人可能是糖尿病，也有的人可能是肿瘤，很多情况都可能和痰有关系。堵在心脏，那就可能引起胸闷、心痛，如冠心病；堵在关节，像某些关节炎，或者痛风，关节肿大，里面有结晶；若痰影响内脏，可能出现一些包块、肿瘤。因此古人有一句话：百病皆因痰作祟，就是说各种各样的疾病，经常跟痰有关系。这样一类病症，用化痰的方法进行治疗，有很好的效果。

除了脾的运化功能不好之外，痰的形成还可能和平时的饮食有关系，比如说经常吃一些油腻的、脂肪多的食物，或者经常喝酒，就是肥、甘、厚、味，爱吃味重的，身体里就容易形成痰湿。这就是中医说的“高梁之变，足生大丁”。我经常说好料吃太多，就会产生痰湿。还有一个就是外来的湿气，比如说外来湿邪，下雨等。湿在身体里面，如果不能够及时去除，时间长了也可能产生痰湿。当然还有可能身体里面各种各样的因素导致气不会运行，然后水湿不能运行，不能代谢，也可能形成痰湿，这些都叫做痰。肥胖的人一般痰比较多，就是说，从他的临床表现来看，肥胖的形成和痰、湿有比较密切的关系。

陈淑娇：但是并不是所有的肥人都出现了病证，“肥人多痰”还有其他的意义吗？

李灿东：这对于疾病风险预警也很有意义，比如：肥人多痰，易患中风。中风，从现在的分类它可以分成出血性的中风或者是缺血性的中风。但是从中医来讲，它的含义不同，中医从很早就认识了中风。为什么叫中风？因为疾病发生的症状比如突然昏倒，不省人事，口眼斜，醒来说话不流利，还有半身不遂，瘫痪。这些症状都是一些动摇不定的表现，就像风一样，所以把它叫做中风，认为是被风邪侵犯以后引起的类似风的一种病症。这个风为什么跟胖和痰有关系呢？因为中医认为风和痰两个兼夹在一起，就可能导致中风。痰是引起中风的一个很重要的因素，所以我们认为胖的人容易中风。现代医学也有类似看法，比如说一个人的身体很肥胖，往往大家说这个人要特别小心，为什么呢？因为这类人可能容易得心血管病或者脑血管病等。

王淼：嗯，现代医学认为肥胖可以导致很多健康问题，比如脂肪肝、高脂血症、糖尿病等，控制体重对于维护健康确实太有意义了，中医对于减肥有什么特殊方法吗？

李灿东：对，因为我们现在人生活条件好了，饮食结构不合理，所以胖的人比较多。中国人在近30年来，普遍体重增加很多，过去男同志，大致上体重70千克就算很重了，一般人60千克、55千克左右。现在70千克的人可能算是非常标准的，而80千克、90千克左右的人很多，整体上来讲体重有很大的变化。胖的人怎么办？减肥的方法有很多，我们今天不详细谈。但是中医认为胖人多痰，化痰是减肥的一个很重要的原则。怎么治呢？就是健脾化痰。它的效果是逐渐表现出来的，比如给一位胖子健脾化痰，他不会突然间瘦下来，今天90千克，过两天就变成75千克，而是一个缓慢的过程。但是一旦你用健脾化痰的方法，他第一个感觉就是人很轻松，原来很困很沉，老是觉得很累，一吃完药他觉得轻松了，人变轻了。第二就是，他慢慢地会变实，原来胖的感觉很虚浮，现在变实了。然后时间长了，体重也就慢慢下来了，这是最好的一种状态。如果给他吃点泻药或者用点激素去干预，让体重突然降下来，这样虽然体重减下来，但身体并没有好起来，这也是没有价值的。因此我们中医讲究治病求本，在调理过程中也是要根据这个根本。大家如果将来觉得自己体重有什么不满意的地方，可以适当地采用一些健脾化痰的方法。

现在很多人有脂肪肝。脂肪肝严格意义上讲不是一种很特殊的疾病，其实就是脂肪在肝脏里面堆积。高血脂、高血压、糖尿病、高尿酸……这些疾病现在有一个综合的病名，叫做代谢综合征，就是代谢紊乱而产生的一些综合征。这类患者通常吃降血脂的药，或者是其他一些化学药品，但这类药品在降血脂的过程中副作用很大，比如说会造成肝功能的损坏。有的人说吃完药，血脂是降下来了，但是人觉得很累，检查血生化发现肝功能不好。所以我不提倡简单地把血脂高低作为一个指标。如果我们认识到胖人多痰的时候，就可以用健脾化痰的方法来治疗。这样不仅血脂、血糖，还有尿酸都能够控制在一个比较好的水平，同时整个人的状态也好了，这就是养生保健的目的。身体状态好才是最重要的。这一点可能对大家有一定的启发。

山楂是一味消食的中药，就是饮食不消化的时候所用的药。现在有人研究发现山楂它本身可以降血脂，但是山楂的降血脂跟我们刚才谈到的化痰健脾还不完全一样。健脾化痰的药，我们现在经常用到的，比如有一个方，叫做温胆汤。这个温胆汤最好在医生的指导下使用。有一些比较胖、虚、没有力气，加上消化功能不太好，大便比较稀，不成形的人可以吃一点点香砂六君子丸。还有一些日常食物，像怀山药、莲子这类食物。如果有一点热，还可以加一些薏苡仁。怀山药、莲子、薏苡仁可以一起用来做八宝粥，都有挺好的效果。

梁文娜：胖了不好，太瘦也不行，瘦人多火，就是说瘦的人火气比较大。人为什么瘦，整体来讲就是阴血不足。因为形态结构等物质的东西属阴，阴血不足，就表现出肌肉、皮毛、筋骨比较瘦小。阴少了，阳就相对多了，阳多了就有热，所以，阴虚就会生虚热。这就是瘦人多火的原因。

李灿东：瘦人多火，还有后半句，易患痨瘵，痨瘵是什么呢？痨瘵其实就是一种慢性虚损的疾病，因为肺痨引起的。肺痨就是因为慢性的虚损疾病，出现的一种痨虫袭肺，消瘦，或有咳嗽，痰中有血，或者血丝，或者出现五心烦热，潮热，盗汗，这叫做肺痨，和现在的肺结核是很相似的。有很多现代讲的结核病就是中医讲的痨瘵。比如小说中的林黛玉就是肺痨病患者。就是说瘦的人容易得这种病，你可以回想一下，像电影电视小说中，描述患肺痨病者一般都是瘦瘦的人，胖的人一般比较少见。因此虽然大家没见过林黛玉这个人，但可以想象她是很瘦的。

瘦的人阴血不足，火气比较大，容易被痨虫侵袭。过去我们的老祖宗很聪明，在罗伯特发现结核杆菌之前的几百年我们就已经认识到痨是会传染的。当时所说的痨虫，一个小小的虫子侵犯人体，这是一个传染源，现在我们知道是结核杆菌。所以我们祖先观察事物的方法是值得我们学习的。这个小虫子是怎么侵犯人体的呢？因为肺是五脏中唯一和外界相通的，肝、心、脾、肾都与外界没有相通，肺通过气道和鼻子与外界相通，所以小虫子第一个跑到肺里，产生肺的问题，比如咳嗽、咳血等。第二，小虫子侵犯人体还和人的身体素质有关，人的身体这个土壤不适合它生长，当然小虫子就进不了，或者进了也无法生长，而瘦人则容易得痨瘵。当然现在肺结核病和过去不一样，现在的医疗卫生水平改善了，有专门的传染病院来进行治疗。传播相对少了，而且现在肺结核病也不一定是瘦瘦的人。但是从某一点来说，我们要了解中医注重望形体，认为人的胖瘦和疾病易患性、易感性是有关系的，注意到人的体质是不一样的。否则，现在养生保健就没有目标。我们知道瘦人多火，因此对瘦的人我们就得注意不能用太多热的、燥的方法，因为他/她本来阴血就不足，很容易伤阴耗血，所以稍微用一些滋阴补血的东西，对他/她来讲就比较重要。瘦人的这个火是虚火，所以和喝凉茶泻火的火还不一样。如果是实火，比如高热、烦躁、发热，我们喝一点凉茶泻火是可以的。而这个瘦人多火是因为阴不够产生的，所以要加水让它阴阳平衡，而不是直接把火扑灭掉，治疗要以滋阴为主。滋阴的食物比如燕窝、木耳、甲鱼等。我们之前还说过，吃太多油腻的东西容易贮湿生痰，因此在吃之前还是要考虑胖、瘦、痰和热之间的问题。如果你发现这个人虽然比较瘦，但是舌苔比较厚，胃口不太好，大便比较稀，你得注意一下，他/她可能不能吃太多滋阴的东西，因此要具体问题具体分析。现在很多人，很喜欢吃滋阴补肾的东西，但是如果他舌苔比较厚，没有明显的阴虚的特点，就不要用太多滋阴的东西，要适可而止。我们还是强调要四诊合参，不是瘦的人就滋阴，胖的人就化痰，单纯分析很容易以偏概全。